Прогнозирование массы новорожденного в зависимости от паритета и особенностей соматического статуса

Актуальность макросомии в последние годы объясняется не только увеличением ее частоты (с 8,2 до 16,5%), но и традиционно высоким уровнем различных осложнений беременности и родов [1, 2, 3, 8, 10]. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние 8 недель гестации за которые она удваивается. На этом основан один из подходов к изучению крупного плода – так называемая теория акселерации. К концу внутриутробного развития скорости роста и прибавок массы тела существенно снижаются в связи с феноменом «объемного торможения», то есть тормозящим влиянием ограниченного объема полости матки на развитие плода [1, 4, 7, 9]. Другой подход к проблеме крупного плода заключается в анализе факторов, оказывающих влияние на физическое развитие особи: социальных, наследственных, конституциональных, состояния здоровья матери, интенсивности маточно-плацентарного кровотока и морфо-функционального состояния плаценты, – которые приводят к макросомии [2 ,3, 5, 6, 8]. Все указанные факторы определяют физическое развитие плода со средней массой тела, но при макросомии имеют особое значение [1, 2, 4]. Вопросы прогнозирования остаются открытыми, так как большое количество предложенных методик само по себе свидетельствует о достаточно низкой достоверности каждой из них. Многие авторы указывают среднюю ошибку при определении массы плода, равную 100-140 г, однако при проверке средняя ошибка оказывалась значительно большей, особенно в случаях гипотрофии или макросомии плода [1, 2, 4, 7, 9].

Целью данного исследования является прогнозирование массы новорожденного в зависимости от паритета и наличия/отсутствия соматической патологии.

Материалы и методы. Нами проведен анализ архивного материала 508 обменных карт беременных, историй родов и историй новорожденных, родившихся в 2006-2007 г. Масса тела новорожденных варьировала от 2 800 до 5 700 г. Все пациентки по массе плода при рождении были распределены на 3 группы: 1-я группа 2 800-3 999 г (группа контроля), 2-я группа 4 000-4 499 г, 3-я группа 4 500 г и более. Статистическую обработку полученных данных про- водили на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6». Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента. Качественная оценка значимости факторов риска проводилась на основании анализа сопряжённости этих признаков (факторов риска). Для определения прогностической ценности выявленных параметров, а также для изучения влияния нескольких факторов риска на формирование крупного плода использован метод многофакторного дискриминантного анализа. Построение модели прогноза осуществлялось методом линейного множественного регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсужде ние . Изучив клиническую характеристику обследованных нами женщин с макросомией (n=457) и без нее (n=51), мы выявили ряд особенностей. Гинекологический анамнез был отмечен поздним менархе, наличием в анамнезе беременностей, осложненных абортов, достоверным уменьшением нормальной продолжительности беременности и тенденцией к перенашиванию. Антропометрические отличия заключались в меньшей частоте нормального ИМТ, ОЖ у женщин с макросомией превышала 100 см, а ВДМ была более 40 см. В структуре соматической патологии значимыми для круп-ноплодия были заболевания сердечнососудистой системы и ожирение.

Таблица 1

Значимые факторы макросомии по критерию Стьюдента

Факторы макросомии	Т 1-2	Т 1-3
ОЖ 100-120 см и более	5,4	8,5
ВДМ более 40 см	3,7	7,4
Исходный вес до 60 кг реже	2,1	3,1
Исходный вес более 80 кг	3,5	4,5
Частота ССС заболеваний выше	2.3	4,2
Вес к родам более 80 кг чаще	3.7	4,0
Уменьшение нормальной продолжительности беременности	2,3	4,9
Выше частота осложненных абортов		3.0
Частота ожирения выше	2,7	2.9
Частота позднего менархе	2.4	2.6
Прибавка веса более 20 кг		2,2
Нормальный ИМТ реже		2,1

Мерой зависимости между переменными, описывающими массу новорожденного, служит величина χ² с поправкой Пирсона. На основании значений переменных нами было выявлено, что масса плода у беременных зависит от значимости факторов, которые условно можно разделить на антропометрические, гинекологические и связанные с соматической патологией:

• 1)    высота стояния дна матки перед родами – χ²=80,13 (р<0,000);

• 2)    окружность живота перед родами – χ²=56,15 (р<0,000);

• 3)    вес женщины к родам – χ²=20,27 (р<0,000);

• 4)    количество родов в анамнезе – χ²=16,75 (р<0,01);

• 5)    осложнения настоящей беременности, преэклампсия – χ²=13,50 (р<0,01);

Несомненно, что ВДМ и ОЖ дают возможность определения массы плода, однако эти параметры не могут иметь беспредельные значения и, таким образом, отражать степень макро-сомии, косвенно они связаны и со следующим фактором риска, таким как вес женщины к ро- дам. В их патогенезе, возможно, лежит так называемый метаболический синдром, характеризующийся наличием ожирения (χ²=6,8 р<0,03) и сердечно-сосудистых заболеваний (χ²=8,0 р<0,01), который манифестирует в 1 триместре беременности в виде декомпенсации ЭГП (χ²=8,6 р<0,01).

Количество родов в анамнезе характеризует функцию матки как плодовместилища. Известны и возрастные изменения матки и, конечно, во время беременности и родов матка подвергается ряду морфофункциональных изменений. Достаточно отметить, что к концу беременности масса матки увеличивается более чем в 20 раз, а объем ее полости возрастает в 500 раз. Наличие КП в предшествующих родах также способствует формированию макросомии – χ²=5,96 (р<0,05).

Для определения ценности выявленных параметров, позволяющих прогнозировать макросо-мию у беременных женщин, а также для изучения влияния нескольких факторов риска на формирование крупного плода использован метод многофакторного дискриминантного анализа.

Наиболее значимые факторы, определяющие массу новорожденного

Таблица 2

Факторы	1 группа	2 группа	3 группа
ВДМ (см)	35,5	37,8	40
ОЖ (см)	98,3	104	107,7
ожирение	4%	32%	28%
ССС патология	14%	30%	47%
N абортов (код)	0,8	0,78	1,34
Осложнения абортов (код)	Менее 1,05	1,26	1,05
N родов (код)	0,52	0,81	0,78

При достоверных значениях исследуемых показателей (ВДМ, ожирение, осложнения абортов) было получено решающее математическое правило, которое с точностью до 92,5% отражает отнесение беременной к группе с нормальной массой плода, или к группе с массой плода 4 0004 499 г. При достоверных значениях исследуемых показателей (ВДМ, ожирение, осложнения абортов, сердечно-сосудистые заболевания) было получено решающее математическое правило, которое с точностью до 82,2% отражает отнесение беременной к группе с нормальной массой плода или к группе с массой плода 4 500 и более грамм. При достоверных значениях исследуемых показателей (ВДМ, рост, менархе, количество абортов и их осложнения, количество родов, сердечно-сосудистые заболевания) получено решающее математическое правило, которое с точностью до 88,4% отражает отнесение бере- менной к группе с массой плода 4 000-4 499 или к группе с массой плода 4 500 и более грамм.

Несомненно, что масса новорожденного определяется антропометрическими данными, но не может быть единой «универсальной» формулой для всех детей. Свой вклад в формирование крупного плода вносят паритет, особенности гинекологического анамнеза и течения беременности, а также экстрагенитальная патология. Наличие родов в анамнезе послужило первым ключевым моментом для прогнозирования массы плода, так как и анализ сопряженности факторов риска (χ²=16,75 (р<0,01)) и дискриминантный анализ показали значимость количества родов в анамнезе. Используя традиционные параметры (рост, вес, ОЖ, ВДМ) и многофакторный линейный пошаговый регрессивный анализ, мы получили уравнения линейной регрессии для опре- деления массы тела плода в зависимости от паритета.

Уравнение линейной регрессии для первородящих:

R=0,517         R²=0,267         F=6,748

m=314,61     р<0,000

ПМП=2 500,286 – 164,957 * ВДМк + 90,051*ОЖк + 24,710 * П + 12,388 * ОЖ – 26,751*Вр+19,752* Ви+94,549 * Врк – 101,715 * ИМТик + 121,343 * ИМТрк, где 2 500,286 – свободный член.

Уравнение линейной регрессии для повторнородящих:

R =0,519        R²=0,269        F=9,519

m=297,78     р<0,000

ПМП=1 835,242 – 182,176 * ВДМк + 10,739 * ОЖ + 104,441 * ОЖк + 15,210 * ВДМ +

141,249 * ИМТрк – 18,548 * ИМТи + 82.194 * Врк – 5,495 * П, где 1835,242 – свободный член.

Несмотря на высокий уровень достоверности, допустимая ошибка составила около 300 г. Это послужило поводом для тщательного изучения клинической характеристики выделенных групп. Результаты наших исследований показали достоверное увеличение частоты сердечнососудистых заболеваний и ожирения у женщин с макросомией, поэтому на следующем этапе были рассчитаны формулы с учетом патологии и паритета.

Как в группе первородящих, так и повторнородящих женщин были рассмотрены следующие возможные варианты: без ожирения и без ССС заболеваний, с ожирением и с ССС заболеваниями, без ожирения с ССС заболеваниями, с ожирением без ССС заболеваний. Например:

Уравнение линейной регрессии для первородящих женщин без ожирения и без ССС заболеваний с ПМП 4000-4499 грамм:

R =0,437        R²=0,191        F=2,677

m=116,79     р<0,021

ПМП=4420,485 – 46,569 * ВДМк – 8,292 * ВДМ + 128,816 * Пк – 10,989 * П -63,677 * ИМТрк + 25,388 * Рк, где 4420,485 – свободный член.

Уравнение линейной регрессии для первородящих женщин с ожирением и с ССС заболеваниями с ПМП 4000-4499 грамм:

R=0,872         R²=0,760         F=5,304

m=74,063     р<0,010

ПМП=3 566,373 + 79,156 * ОЖк + 39,950 * Рк + 72,524 * ИМТрк-343,074 * Врк + 19,911 * П + 10,267 * Ви, где 35 66,373 – свободный член.

Далее мы планировали подобным образом рассчитать ПМП для более крупных новорожденных, однако число исследуемых женщин оказалось недостаточным при выборе заданных условий. Поэтому для новорожденных с массой 4 500-4 999 г мы рассчитывали уравнения без учета особенностей соматического статуса, а для новорожденных с массой 5 000 г и более без учета паритета (всего 9 случаев).

Заявленные формулы позволяют прогнозировать массу плода по минимальному числу наиболее информативных показателей: они просты, не требуют дополнительных измерений по сравнению с ультразвуковыми и доступны для использования в условиях женской консультации, родильного дома, перинатального центра. Точность прогноза составила 82-92,5% (р<0,000). При использовании данных формул мы получили стабильную величину средней ошибки, равную 70-125 г. В итоге это позволяет выбрать оптимальную тактику родоразрешения и снизить риск перинатальной патологии у матери и новорожденного.