Прогнозирование прорезывания нижних третьих моляров

Актуальность

Ретенция нижних третьих моляров по данным литературы достигает 73,5% случаев, что связано с анатомическими особенностями расположения зуба в ограниченном пространстве нижней челюсти [1–3]. При этом, их прорезывание зачастую провоцирует развитие ортодонтической патологии, особенно при наличии скученности зубов [4]. Средние сроки прорезывания третьих моляров определяется в пределах 18–23 лет, поэтому врачи-ортодонты предпочитают направлять таких пациентов на профилактическое удаление. Авторы приводят в качестве факторов риска, указывающими на необходимость профилактического удаления нижнего третьего моляра – аномалии положения зуба (горизонтальное положение, близость нижнечелюстного канала), развитие перикоронита, ортодонтические показания (стабильность результатов лечения, особенно при наличии скученности зубов и сужения зубных рядов) [4–6].

В доступных научных базах найден ряд публикаций, посвященных прогнозированию ретенции нижних третьих моляров для определения показаний к удалению. При этом прогноз строится на основе рентгенологических данных (ортопантомограммы). Для измерений отечественные и зарубежные авторы используют точечные, линейные и угловые ориентиры. Таким образом, изучаются особенности анатомии нижней челюсти, которые могут способствовать возникновению ретенции [7–11]. При этом, рекомендуется проводить серию рентгенологических исследований [12].

В своих клинических исследованиях мы использовали данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Она позволяет оценить анатомические параметры как нижней челюсти, а также положение и размер третьего моляра в трех плоскостях. Определили величину ретромолярного пространства, угол наклона нижних третьих моляров относительно вторых моляров, гониальный угол, топографию и размеры нижнего третьего моляра, толщину кости над коронкой нижнего третьего моляра.

Далее Представлено трехлетнее наблюдение пациента с оценкой прогноза

Рис. 1. Пациент К., 16 лет. Срез компьютерной томограммы. Определяется зачаток зуба 3.8.

прорезывания нижних третьих моляров на основании результатов КЛКТ-иссле-дований по вышеуказанным парамен-трам.

Пациент К., 16 лет обратился в Клинику ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. Направлен врачом-ортодонтом на консультацию по поводу положения зачатков нижних третьих моляров перед ортодонтическим лечением. При первичном осмотре пациент жалоб не предъявлял. При внутриротовом осмотре: видимой патологии не выявлено, третьи моляры нижней челюсти отсутствовали. Пациент направлен на КЛКТ челюстей

для диагностики положения зачатков нижних третьих моляров. Исследование проведено на аппарате «GALILEOS Com-pact» («Dentsply Sirona», США) с лучевой нагрузкой 18 мкЗв. На основании полученных данных пациенту было предложено динамическое наблюдение за положением зачатков третьих моляров нижней челюсти и отсрочка ортодонтического лечения. Пациент и его законные представители с планом лечения ознакомлены и согласны, получено информированное согласие.

Далее КЛКТ-исследования зубочелюстной системы пациента К. проводили в динамике: КТ-1 в возрасте 16 лет (Рис. 1), КТ-2 – в 18 лет (Рис. 2) и КТ-3 в возрасте 19 лет (Рис. 3) с интервалами 28 и 6 месяцев, соответственно. При сравнении значений КТ-1 и КТ-2 выявлена положительная динамика изменения положения зуба 3.8 (уменьшение угла между зубами 3.7 и 3.8), рост корней в длину. Динамика на КТ-2 и КТ-3 была незначительна, что дает основание считать интервал между КТ-исследованиями менее 6 месяцев малоинформативным. В итоге, по истечению 3 лет наблюдений имеем изменение положения зачатка зуба 3.8 и тенденцию к самостоятельному прорезыванию.

Обсуждение

Несмотря на достаточное количество публикаций, посвященных оценке прорезывания/ретенции нижних третьих моляров, нет единого мнения о необходимости удаления этих зубов с профилактической целью перед ортодонтическим лечением или после него для профилактики рецидива заболевания.

Ряд авторов используют панорамные снимки для оценки линейных и угловых параметров нижней челюсти. Авторы указывают, что с возрастом ребенка углы отклонения между непроре-завшимся моляром и соседними зубами с 49–59° в 7–8 лет до 36-39° в 18–20 лет [2; 9–11]. Фолликулы третьих моляров нижней челюсти с начальным углом наклона более 27,0° по отношению ко второму моляру имеют тенденцию к постепенному увеличению угла наклона в процессе дальнейшего развития. Была выявлена значимая корреляция между углом наклона моляров нижней челюсти и вероятностью их прорезывания [7].

Некоторые исследования показывают, что конфигурация ветви нижней челюсти во многих аспектах отличается у пациентов с прорезавшимися нижни-

Рис. 2. Пациент К., 18 лет. Срез компьютерной томограммы. Изменение положения зачатка зуба 3.8.

Рис. 3. Пациент К., 19 лет. Срез компьютерной томограммы. Зуб 3.8 на этапе прорезывания.

ми третьими молярами, в отличие от пациентов с ретенированными зубами, что может быть возможной причиной ретенции [2; 8].

Рубникович С.П. и соавт. (2023) указывают, что с возрастом (период 12–25 лет) формирование корней третьих моляров нижней челюсти увеличивается в 2,94 раза, а их угол наклона уменьшается в 2,15 раза. Это свидетельствует о том, что положение третьих моляров относительно биссектрисы гониального угла не меняется в течение этого возрастного периода [13].

Однако, использование КЛКТ для морфометрического анализа нижней челюсти и положения третьих моляров несет большую информативность, нежели ортопантомография. Barone S. и соавт. (2021) отмечают статистическую значимость между положением третьего моляра и значением гониального угла [14].

Таким образом, динамическое наблюдение за пациентом с применением

КЛКТ, ориентируясь на анатомические особенности (рост нижней челюсти и характеристики ретенции) и используя морфометрические параметры, позволяет спрогнозировать самостоятельное прорезывание третьих моляров или определить показания к профилактическому удалению и обеспечить стабильность результатов лечения в долгосрочной перспективе.

Заключение

При прогнозировании прорезывания нижних третьих моляров и определения показаний к удалению рекомендуется:

• 1)    пользоваться данными КЛКТ-иссле-дований зубочелюстной системы в динамике с интервалом между исследованиями минимум в 6 месяцев;

• 2)    анализируя КЛКТ-данные учитывать: а) ретромолярное расстояние, б) угол наклона нижних третьих моляров относительно вторых моляров, в) топографию и размеры нижнего третьего моляра, г) гониальный угол, д) толщину кости над коронкой нижнего третьего моляра.