Прогнозирование синдрома острой сердечно-сосудистой недостаточности после коррекции клапанных пороков сердца

Синдром сердечно-сосудистой недостаточности — частое осложнение раннего послеоперационного периода после кардиохирургических вмешательств. Зависимость пациента от вазопрессорных препаратов или механических методов поддержки гемодинамики продлевает срок пребывания в палате интенсивной терапии и длительность госпитализации. Из-за необходимости в быстрой оптимизации параметров гемодинамики во время отключения от аппарата искусственного кровообращения (ИК) это один из самых ответственных этапов кардиохирургического вмешательства. Трудности при отключении от ИК возникают у 10–45 % пациентов [1]. Подобные условия предполагают применение вазопрессорных и инотропных препаратов как в интраоперационном периоде, так и в послеоперационном при развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности. Высокие дозы вазоактивных препаратов ассоциированы с риском 30-дневной летальности и послеоперационными осложнениями, продлевающими срок пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и госпитализации в целом [2; 3]. C учетом разнообразия вазопрессорных и инотропных препаратов, а также вариабельности локальных протоколов ведения пациентов с синдромом сердечно-сосудистой недостаточности необходима стандартизация препаратов. Для этих целей все чаще используют вазопрессорно-инотропный индекс (ВИИ) [4; 5].

Шкалы, рутинно применяемые в кардиохирургии для стратификации периоперационного риска: ACEF (англ. Age, Creatinine, Ejection Fraction — возраст, креатинин, фракция выброса), Logistic EuroSCORE (англ. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation — Европейская система оценки риска кардиохирургических вмешательств) и другие, — учитывают только предоперационные факторы, но не характеристики интраоперационного периода [6]. Исследование вклада интраоперационных факторов поможет более точно прогнозировать риск развития острой сердечно-сосудистой недостаточности в 1-е сутки после оперативного вмешательства.

Цель исследования — разработка прогностической шкалы риска развития острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Методы

Проспективное наблюдательное когортное исследование одобрено независимым локальным эти- ческим комитетом СПбГУ (протокол № 3/2019 от 23.03.2019 г.), все пациенты подписали информированное согласие на участие. Набор больных производили с апреля 2019 г. по июль 2021 г. в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, планируемое кардиохирургическое вмешательство в объеме коррекции патологии клапанного аппарата в условиях ИК. Критерии исключения: экстренная операция, изолированное вмешательство на аортальном клапане (пластика/протезирование), повторная операция, беременность. Первичной конечной точкой являлась потребность в вазопрессорно-инотропной поддержке на 1-е сутки после операции в любой дозе. Вторичными конечными точками — длительность искусственной вентиляции легких, пребывания в ОРИТ и госпитализации.

Анестезия

Для индукции и поддержания анестезии аналогично для всех пациентов использовали севофлу-ран, фентанил, пропофол с учетом массы тела; для миорелаксации — рокурония бромид. С целью профилактики инфекционных осложнений применяли цефуроксим. Искусственную вентиляцию легких в интра- и послеоперационном периодах осуществляли с контролем по объему и установкой следующих параметров: FiO2 0,5, объем вдоха 6–8 мл/кг идеальной массы тела, частота дыхания 12–14 вдо-хов/мин, положительное давление в конце выдоха не менее 5 см H2O. Для инвазивного мониторинга давления производили катетеризацию лучевой артерии.

ИК проводили в непульсирующем режиме с расчетной скоростью 2,4–2,6 л/мин/м2. После обеспечения доступа через стандартную срединную стернотомию выполняли канюляцию восходящей аорты и либо правого предсердия, либо верхней и нижней полых вен. Предварительно вводили гепарин натрия (3 мг/кг) для достижения значений активированного времени свертывания более 480 с во время ИК. Раствор первичного заполнения аппарата ИК включал 1 000 мл кристаллоидного раствора (Рин-гер-лактат), 200 мл 15% маннита и 200 мл 5% бикарбоната натрия.

В процессе ИК среднее артериальное давление поддерживали в пределах 70–80 мм рт. ст., при необходимости применяли фенилэфрин. Всем пациентам в виде непрерывной инфузии вводили амино-капроновую кислоту в дозе 20 г. После ИК с целью нейтрализации гепарина использовали протамина сульфат в соотношении 0,7–1:1. Для кардиоплегической остановки сердца применяли Кустодиол.

Показанием для трансфузии эритроцитарной массы являлся уровень гемоглобина менее 70 г/л; для трансфузии свежезамороженной плазмы — кровотечение с темпом потерь не менее 100 мл/ч в течение 2 ч на фоне лабораторно подтвержденной гипокоагуляции. При расчете общего интраоперационного гидробаланса учитывали объем инфузионной терапии, баланса ИК, диуреза и кровопотери.

Использовать инотропные и вазопрессорные препараты (норэпинефрин, эпинефрин, допамин, добутамин) в интра- и раннем послеоперационном периодах начинали при развитии симптомов сердечно-сосудистой недостаточности в виде артериальной гипотензии (среднее артериальное давление менее 65 мм рт. ст.) в условиях нормоволемии. Учитывали и другие общеизвестные признаки синдрома низкого сердечного выброса: спутанность сознания, бледность и снижение температуры кожных покровов, олигурию, уровень лактата и параметры центральной гемодинамики.

Параметры гемодинамики и кислотно-основного состояния оценивали на различных этапах хирургического вмешательства: после индукции анестезии, на 30-й минуте ИК и после его окончания. В послеоперационном периоде также фиксировали данные о потребности в вазопрессорных и инотропных препаратах, гемодинамические параметры.

Из ОРИТ больных переводили по критериям: ясное сознание, уровень насыщения кислорода в артериальной крови > 90 % при физиологическом дыхании, темп дренажного отделяемого < 50 мл/ч, диурез > 0,5 мл/кг/ч, отсутствие вазопрессорноинотропной поддержки и признаков ишемии на электрокардиограмме.

Пациентов наблюдали до окончания госпитализации. Выписывали при стабильной гемодинамике, самостоятельном обслуживании, нормальной температуре тела и отсутствии инфекций, адекватных темпе диуреза и стуле, контроле боли с помощью пероральных препаратов, толерантности к физической нагрузке. Через 30 дней после выписки обзванивали для получения информации об отдаленном периоде.

Статистический анализ

Установили, что 60 событий (количество пациентов, нуждающихся в вазопрессорно-инотропной поддержке) будет достаточно для проверки 12 независимых предикторов в многофакторной модели логистической регрессии (по пять событий на один предиктор) [7]. При расчете объема выборки приняли ожидаемую частоту послеоперационной вазопрессорно-инотропной поддержки у данной категории больных 50 %. Объем выборки в 120 пациентов посчитали достаточным для проверки прогностической модели с мощностью 80 % и альфа-ошибкой 0,05.

Статистический анализ осуществляли параметрическими и непараметрическими методами. Для выражения количественных переменных с распределением, отличным от нормального, использовали медиану с межквартильным интервалом (25-й и 75-й процентили); показателей с нормальным распределением — среднее значение со стандартным отклонением. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для выявления различий между группами сравнения применяли критерий Манна – Уитни. Категориальные переменные описывали с указанием абсолютных значений и процентов, сравнивали точным тестом Фишера.

Для оценки влияния независимых переменных проводили одно- и многофакторный анализ логистической и линейной регрессии. Статистическую значимость устанавливали на уровне 0,05.

Исходную информацию накапливали и систематизировали в программе Microsoft Excel 2016. Статистический анализ осуществляли в пакете программ для статистической обработки данных MedCalc версии 20.015 (MedCalc Software Ltd, Остенде, Бельгия).

Результаты

Исходные клинические характеристики пациентов, включающие информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы, наличии сопутствующей патологии и предшествующей оперативному вмешательству лекарственной терапии, представлены в табл. 1. Практически у всех пациентов (96,7 %) отмечали артериальную гипертензию, у 78,5 % — аритмии различного генеза. Оценивали предоперационный риск по шкале Logistic EuroSCORE II, медиана составила 2,19 [1,405–3,327].

Всем пациентам оперативные вмешательства проводили с целью коррекции приобретенных пороков сердца. В большинстве случаев выполняли протезирование клапанов: митрального (50 случаев), аортального (58 случаев). Среди операций на трикуспидальном клапане (30 случаев) преобладали реконструктивные вмешательства (26 случаев). Аортокоронарное шунтирование с различным числом анастомозов проводили у 78 пациентов.

Табл. 1. Исходные характеристики пациентов и интраоперационные данные

Показатель	Значение
Возраст, лет	65 [59–69]
Женский пол, n (%)	47 (38,8)
Индекс массы тела	28,01 [24,56–31,21]
Фракция выброса левого желудочка, %	60 [51,75–67,25]
Logistic EuroSCORE II	2,19 [1,405–3,327]
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	30 (24,8)
Сахарный диабет, n (%)	21 (17,5)
Функциональный класс      I	2 (1,7)
сердечной недостаточности II	43 (35,5)
по классификации Нью-Йоркской ассоциации III	72 (59,5)
кардиологов, n (%)           IV	4 (3,3)
Артериальная гипертензия, n (%)	117 (96,7)
Аритмия, n (%)	95 (78,5)
Хроническая болезнь почек, n (%)	13 (10,7)
Стеноз сонных артерий, n (%)	24 (19,8)
Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, n (%)	6 (5,0)
Варикозная болезнь, n (%)	27 (22,3)
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	22 (18,2)
Курение, n (%)	24 (19,8)
Катетеризация сердца в последние 48 ч, n (%)	22 (18,2)
Амиодарон, n (%)	7 (5,8)
Антикоагулянты, n (%)	45 (37,2)
Ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, n (%)	69 (57)
B-блокаторы, n (%)	79 (65,3)
Блокаторы кальциевых каналов, n (%)	16 (13,2)
Дигоксин, n (%)	7 (5,8)
Диуретики, n (%)	66 (54,5)
Нитраты, n (%)	17 (14)