Прогнозирование течения синдрома диабетической стопы

Актуальность. В последнее время в литературе появились работы, где приводятся результаты анализов основных причин низкой эффективности оказания помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета (1,2,6). Основными лечебно-диагностическими ошибками считаются отсутствие дифференцированного подхода по клиническим формам и неправильная оценка степени тяжести синдрома диабетической стопы без учета физикальных, лабораторных и инструментальных данных (3,4,5,7).

Цель исследования: изучить и провести прогнозирование течения гнойнонекротических процессов в нижних конечностях на фоне сахарного диабета с учетом клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Материал и методы исследования. Обследованы 352 больных с гнойнонекротическими осложнениями в нижних конечностях на фоне сахарного диабета.

Проводили клинические (подиатрический осмотр стопы, сбор клинических признаков и анамнеза), лабораторные (биохимические, микробиологические, иммунологические и морфологические) и инструментальные (ультразвуковая эхоостеометрия, химическое исследование состава костей, ультразвуковая допплерометрия, рентгенография) исследования.

Течение гнойно-некротических осложнений нижних конечностей на фоне сахарного диабета характеризовали по стадиям и клиническим формам синдрома диабетической стопы.

Рис. 1. Вид стопы больного при 0-стадии по Wagner.

Рис. 2. Вид стопы больного при I-II стадии по Wagner.

Имеется инфицированная трофическая язва на подошвенной поверхности стопы.

Рис. 3. Вид стопы при III стадии по Wagner. Флегмона тыльной поверхности стопы.

Рис 4. Вид стопы при IV стадии по Wagner. Гангрена I пальца правой стопы

Рис. 5. Вид стопы при V стадии по Wagner. Прогрессирующая гангрена стопы.

Обязательным условием выбора лечебной тактики мы считаем установление клинических форм синдрома диабетической стопы (нейропатия, ишемия и остеоартропатия) и глубины и распространения гнойно-некротического процесса с интерпретацией результатов лабораторно-инструментальных исследований. Это обстановка служила предпосылкой создания рабочей шкалы для объективной оценки степени тяжести состояния больных с гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей при сахарном диабете. При этом мы учитывали 8 параметров, наиболее сильно влияющих на течение и исход лечения СДС. При создании этой шкалы мы основывались на полученные результаты проведенных собственных исследований, выявленные особенности течения синдрома диабетической стопы. На основании проведенных исследований и анамнестических данных выделены 3 градации, которые оценены соответствующими баллами (I - 1, II - 2 и III - 4 балла) (табл. 1).

Таблица 1.

Шкала оценки степени тяжести синдрома диабетической стопы

№	Показатели	Шкала баллов
		I	II	III
1	Выраженность клинических форм	Нейропатия, нет ишемии и остеоартропатияи	Некритическая ишемия, недеструктивная остеоартропатия	Критическая ишемия, деструктивная остеоартропатия
2	Состояние гнойнонекротического процесса по Вагнеру	I-II          стадии (поверхностная  и глубокая трофическая язва)	III стадия (флегмона и остеомиелит стопы)	IV-V стадии (прогрессируюўая гангрена пальцев и стопы)
3	Степень компенсации сахарного диабета	Компенсация (до 7 ммоль/л)	Субкомпенсация (7,1-7,5 ммоль/л)	Декомпенсация (более 7,5 ммоль/л)
4	Длительность сахарного диабета	До 5 лет	5-10 лет	Более 10 лет
5	Микробная обсемененность*	Отсутствие микробного роста	Микробный рост ниже критических цифр (1,2х103 в 1 грамме ткани)	Микробный рост выше критических цифр (2,1х104-5 в 1 грамме ткани)
6	Иммунологические исследования*	В       пределах нормальных значений	Недостоверное снижение клеточного       и гуморального иммунитета	Достоверное снижение клеточного       и гуморального иммунитета
7	Морфологические исследования*	Отсутствие некротических масс	Элементы воспаления     без некротических масс	Элементы воспаления       с некротическими массами
8	Сопутствующие патологии	Нет сопутствующей патологии	1 патология	2 и более

Примечание: * - изменения показателей одного из этих исследований.

Результаты. В результате анализа значений суммарного показателя баллов, выделены 3 степени тяжести синдрома диабетической стопы (табл. 2).

Таблица 2.

Степень тяжести гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом до лечения.

Группы	I степень, легкая	II степень, ср. тяжести	III степень, тяжелая	Всего
I группа	35 (31,3%)	38 (33,9%)	39 (34,8%)	112 (100%)
II группа	20 (24%)	36 (43,4%)	27 (32,5%)	83 (100%)
III группа	30 (31,6%)	34 (35,8%)	31 (32,6)	95 (100%)
IV группа	12(19,4%)	24(38,7%)	26 (41,9%)	62 (100%)

I степень, легкая – от 8 до10 балллов. Гнойно-некротический процесс протекал с тенденцией к отграничению инфекционного процесса, прогноз считался благоприятным. В основном выполнены малые оперативные вмешательства (некрэктомии).

II степень, средней тяжести – от 11 до 16 баллов. Этим больным экстренные оперативные вмешательства выполнены только по строгим показаниям (вскрытые гнойных очагов, дренирования, удаление деструктивных участков). В основном операции выполнены после тщательно проведенной предоперационной подготовки, которая была направлена на коррекцию выявленных изменений. Все выполненные операции носили органосохраняющий характер (малые ампутации пальцев и стопы).

• I II степень, тяжелая – более 17 баллов. Прогноз в этой категории больных считался неблагоприятным. Учитывая эти особенности, операции в данной группе выполнены после уменьшения степени тяжести. В основном в этой группе больных выполнены высокие ампутации конечности по жизненным показаниям.

Обсуждение. Таким образом, полученные нами результаты имеют важное значение в течение и выбора лечения синдрома диабетической стопы. При ведении больных с гнойнонекротическими осложнениями в нижних конечностях на фоне сахарного диабета для правильной оценки степени тяжести синдрома диабетической стопы обязательным условием является определение клинической формы (нейропатия, ишемия, остеоартропати или смешанная формы), глубины и распространения деструктивного процесса. Учет и интерпретация результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований играет немаловажное значение при выборе лечебной тактики синдрома диабетической стопы. Своевременное хирургическое лечение с учетом тяжести течения синдрома диабетической стопы позволяет остановить деструктивный процесс в нижних конечностях.

Выводы. В ходе ведения и выборе лечебной тактики больных с гнойнонекротическими осложнениями в нижних конечностях на фоне сахарного диабета считаем необходимым решить следующие задачи:

• - определить клиническую форму синдрома диабетической стопы;

• - определить глубину поражения и распространенность гнойно-некротического процесса, т.е. стадию синдрома диабетической стопы;

• - оценить состояние костных структур;

• - выявить патогенную микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам;

• - оценить защитные свойства организма для своевременной коррекции иммунных механизмов;

• - определит степень компенсации основной патологии;

• - проведение и интерпретация лабораторных, инструментальных исследований.