Программа комплексной (медицинской, социальной, психологической) реабилитации комбатантов с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством

ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России 305041, Курск, ул. Овечкина, 21а

ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России 350063, Краснодар, ул. Седина, 4

МБУЗ ЦРБ Выселковского района Краснодарского края 353100, ст. Выселки, ул. Северная, 7

В статье приведены результаты изучения психического здоровья ветеранов боевых действий. Описана комплексная медико-социальная программа реабилитации комбатантов с хроническим ПТСР. Отмечена положительная динамика клинико-психопатологических проявлений заболевания, повышения уровня качества жизни и социального функционирования у комбатантов, участвующих в программе. Ключевые слова : посттравматические стрессовые расстройства, реабилитация.

COMPREHENSIVE PROGRAM (MEDICAL, SOCIAL, PSYCHOLOGICAL) REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC COMBAT POSTTRAUMATIC СТРЕСС DISORDER. Pogosov A. V., Sochivko J. N., Boyko E. O., Sochivko N. S. Kursk State Medical University. 305041, Kursk, Ovechkin Street, 21а. 350063, Krasnodar, Sedin Street, 4. Vyselki State Hospital. 353100, Krasnodar region, Vyselki, Severnaya Street, 7. In article the results of studying mental health of war veterans are shown. We describe a comprehensive medical - social rehabilitation program for patients with chronic combat PTSD. We noticed positive dynamics of clinical - psychopathological manifestations of the disease, improving quality of life and social functioning among combatants participating in the program. Key words : posttraumatic stress disorder, rehabilitation.

Несмотря на значительное количество работ по вопросам реабилитации комбатантов с хро- ническим боевым ПТСР, проблему вряд ли можно считать исчерпанной. Комбатанты даже при наличии выраженных психических расстройств и значительной социальной дезадаптации не осознают необходимости лечения и редко обращаются за специализированной помощью [4]. Они склонны скрывать симптомы и психологические проблемы, игнорировать рекомендации по обследованию и лечению [9]. Потребность в помощи расценивается комбатантами как проявление слабости, а предложение пройти обследование воспринимается в качестве недоброжелательности [1]. Больные ПТСР часто не понимают роли психической травмы в развитии у них различных заболеваний и неохотно обсуждают травматический опыт [14]. Реабилитация больных ПТСР представляет значительные трудности из-за многообразия психотравмирующих ситуаций, личностных особенностей больных, клинических проявлений заболевания и социального статуса [3]. Результативность терапии боевых ПТСР ниже, чем ПТСР, вызванных другими психическими травмами [10].

В. Я. Семке и др. [5] на основе анализа причин и условий формирования ПТСР сделали вывод, что развитие у больных стойких личностных отклонений и затяжных стрессовых расстройств в значительной мере связано с недочетами в организации психиатрической помощи.

Отечественными и зарубежными авторами предлагается большое число восстановительных программ для комбатантов с хроническим ПТСР [7, 8]. Одни программы отдают приоритет психофармакотерапии преимущественно селективными ингибиторами обратного захвата серотонина [2, 12]. Другие считают наиболее эффективным использование когнитивноповеденческих методик психотерапии [12, 13]. Реабилитационные программы охватывают небольшое число комбатантов, применяются в достаточно короткие сроки после боевого стресса. При этом у многих больных, несмотря на лечение, повышается социальная изоляция, сохраняются невысокая трудовая занятость, низкий уровень социального функционирования и качества жизни [6]. До настоящего времени отсутствуют комплексные дифференцированные программы, направленные на реабилитацию комбатантов с хроническим ПТСР в отдаленном периоде заболевания (7 и более лет), рассчитанные на продолжительный период реабилитации пациентов и ориентированные на повышение качества жизни и социального функционирования ветеранов боевых действий.

Результаты клинико-психопатологического, социально-демографического и статистического обследования 315 комбатантов с хроническим ПТСР при проведении контртеррористической операции в Чеченской Республике в пери- од с 1993 по 2003 г. выявили высокий удельный вес боевого ПТСР (247 – 78,42 %). В 81,0 % случаев ПТСР принимало хроническое течение. Клиническая картина ПТСР складывалась из облигатных и факультативных синдромов. Облигатные синдромы были представлены синдромами «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации». Факультативные синдромы характеризовались неврозоподобными (депрессивными, соматоформными, тревожными), психопатоподобными (аффективнонеустойчивыми, истерическими) и аддиктивны-ми проявлениями. В зависимости от разновидности факультативного синдрома обозначены следующие клинические варианты хронического ПТСР: неврозоподобный, аддиктивный, психопатоподобный. Социальное положение больных хроническим ПТСР (оцененное по таким параметрам, как образование, трудовой и семейный статусы, качество жизни) было ниже такового у перенесших острое ПТСР. Наихудший социальный прогноз установлен при психопатоподобном варианте хронического ПТСР.

Результаты исследования использованы с целью разработки программы медико-социальной реабилитации комбатантов с хроническим ПТСР, проживающих в сельской местности. В работе участвуют: психиатр, психиатр-нарколог (в случаях аддиктивного варианта заболевания), психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе. Эффективная работа центра обеспечивается межведомственным взаимодействием с подразделениями военного комиссариата, социальной защиты населения, центра занятости, спортивными и ветеранскими организациями.

Ниже приводим содержание программы реабилитации.

Цель реабилитации : осуществление комплекса медикаментозных, психотерапевтических, психокоррекционных и социотерапевтиче-ских мероприятий, направленных на реабилитацию и ресоциализацию больных хроническим ПТСР.

Задачи реабилитации: 1) клиническое, психологическое обследование, обследование специалистом по социальной работе, установление диагноза, дифференциация больных по клиническим вариантам боевого хронического ПТСР; 2) коррекция облигатных и факультативных проявлений ПТСР с помощью использования комплекса медикаментозных, физиотерапевтических, психотерапевтических и социоте-рапевтических мероприятий; 3) повышение социальной компетентности больных: восстановление нарушенных коммуникативных навыков, возобновление положительных социальных контактов; 4) обучение больных навыкам разрешения проблем, противостояния стрессовым ситуациям; 5) восстановление навыков систе- матического труда, стабилизация профессиональных отношений; 6) развитие позитивных личностных качеств, повышение нормативных уровней притязания и социальных интересов; 7) восстановление семейных отношений; 8) психообразовательная работа с родственниками больных, направленная на расширение их знаний о медицинских, психологических и социальных последствиях боевого стресса; 9) психотерапевтическая работа с родственниками по обучению навыкам оказания психологической поддержки больных для предотвращения рецидивов заболевания; 10) формирование у больных стабильных мотивов на участие в реабилитационных программах; 11) повышение качества жизни и уровня социального функционирования.

Определены принципы организации работы в реабилитационном центре: 1) индивидуальный подход к выбору реабилитационных мероприятий; 2) добровольность участия в программе; 3) партнерство: привлечение больных к активному сотрудничеству с персоналом в процессе реабилитации; 4) доверительность и взаимная ответственность; 5) направленность усилий на разные сферы функционирования - психическую, социальную: профессиональную, семейную, общественную, досуговую; 6) единство биологических, психологических и социальных методов воздействия; 7) многообразие форм реабилитационной работы; 8) необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных составляющих реабилитационного комплекса (этапность).

К основным направлениям работы реабилитационного центра относятся: 1) системная организация терапевтической среды: системная организация работы реабилитационного центра; полипрофессиональный («бригадный») подход к работе специалистов; создание терапевтических групп; формирование терапевтического сообщества; 2) лечебно-оздоровительная система: медикаментозная коррекция облигатных и факультативных проявлений ПТСР; медикаментозная коррекция соматических и неврологических дисфункций; физиотерапия; лечебнооздоровительные мероприятия; 3) психологопсихотерапевтическая и социотерапевтическая система: индивидуальная и групповая психотерапия; социально-поведенческий тренинг; семейная психотерапия; психологическое консультирование; психоообразовательная работа с окружением больного.

В качестве технологий реабилитационного процесса использовались: 1) диагностические – клинико-психопатологическое обследование; соматическое и неврологическое обследование; биохимическое и электрофизиологическое обследование; обследование специалистом по социальной работе; 2) терапевтические – фармакотерапия; физиотерапия (массаж, иг- лорефлексотерапия, электросон, электрофорез); лечебная физкультура; 3) психотерапевтические и психокоррекционные – рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, суггестивная психотерапия, метод психической саморегуляции, групповая психотерапия, ситуационно-поведенческий тренинг, семейная психотерапия.

Терапия реабилитационной средой – условия реабилитационного центра, терапевтическое сообщество.

Терапия занятостью – самообслуживание, трудотерапия, кружки по интересам, спортивные мероприятия.

Организация досуга – просмотр кинофильмов и их обсуждение; чтение художественной литературы, прессы; прогулки; занятия спортом; посещение конфессиональных учреждений.

Арттерапия – рисунок, лепка, резьба по дереву, музыкотерапия, танцы, драмотерапия.

Социотерапевтические мероприятия – приобретение профессии; трудоустройство; юридическая помощь; психотерапевтическая поддержка семьи.

Психофармакотерапия в лечении клинических вариантов ПТСР: 1) н врозоподобный синдром – нейролептики (сонапакс, эглонил, оланзапин), антидепрессанты (азафен, флувокса-мин, паксил, сертралин, циталопрам, флуоксетин), нормотимики (депакин), бензодиазепиновые транквилизаторы (алпразолам, диазепам, феназапам); 2) психопатоподобный синдром – нейролептики (хлорпротиксен, неулептил, кветиапин), антидепрессанты (пиразидол, тразодон, леривон), нормотимики (карбамазепин), нейрометаболики (мексидол, церебролизин); 3) аддиктивный – нейролептики (неулептил, респиридон), антидепрессанты (амитриптилин, тразодон, леривон), нормотимики (карбамазепин), нейрометаболики (церебролизин, глиати-лин), сенсибилизирующие к алкоголю средства (эспераль, колме, лидевин).

Основные практики психотерапии и направления их применения: 1) рациональная психотерапия – выработка у больного правильного понимания имеющихся у него симптомов заболевания; разъяснение негативного влияния неадекватных поведенческих реакций, возникших в результате заболевания, на межличностные отношения; облигатные и факультативные синдромы; 2) когнитивно-поведенческая психотерапия (прогрессивная мышечная релаксация, воспроизведение стрессового события или травмирующего образа в памяти, систематическая десенсибилизация) – преодоление эмоционального напряжения, тревоги, страха, посттравматических навязчивых переживаний, фобического избегающего поведения, уменьшение субъективной значимости стрессовых событий; синдромы «репереживаний», «повы- шенной активации»; 3) методика психической саморегуляции – улучшение настроения, снижение мышечного напряжения, беспокойства, чувства тревоги, страха, раздражительности, оптимизация умственной и физической работоспособности, нормализация сна, развитие уверенности в своих силах и возможностях; невротический и психопатический синдромы, синдром зависимости от алкоголя; 4) индивидуальная и групповая суггестивная психотерапия – воздействие на эмоциональное напряжение, высокий уровень ситуационной тревоги, астенические проявления (чрезмерная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность); вегетативные расстройства, нарушения сна, синдром «повышенной активации», невротический синдром, синдром зависимости от алкоголя; 5) групповая психотерапия – избавление от чувства изолированности, отчуждения и одиночества, обеспечение социальной поддержки, освоение новых навыков поведения и общения, формирование навыков совладания с последствиями психических травм, самопомощь в субъективно тяжелых ситуациях, различных сферах жизни, преодоление пассивной жизненной позиции и ухода от социального взаимодействия, раскрытие позитивных личностных ресурсов, определение жизненных перспектив; синдром «избегания», уровень социального функционирования и качества жизни; 6) социально-поведенческий тренинг (репетиция поведения) – оптимизация межличностных взаимоотношений; осознание неэффективных и выработка новых форм общения, умение лучше понимать людей, устанавливать контакты, вести диалог, конструктивно разрешать конфликтные ситуации; 7) семейная психотерапия – восстановление нарушенных межличностных взаимоотношений, снижение уровня семейной тревоги и напряженности.

Этапы реабилитационного процесса (общая продолжительность - 2 месяца): 1) пред-реабилитационный (лечебно-диагностический) – 2 недели; его задачами являются: клиническое, психологическое обследование, обследование специалистом по социальной работе (оценка качества жизни и социального функционирования), медикаментозная коррекция облигатных и факультативных проявлений ПТСР, медикаментозная коррекция соматических и неврологических дисфункций, мотивирование к участию в реабилитационной программе; 2) адаптационный («вхождение в реабилитацию») – 2 недели; задачи: ознакомление с правилами организации реабилитационного процесса, приспособление к условиям пребывания и распорядку работы центра, реализация индивидуальных реабилитационных программ, медикаментозная и психотерапевтическая коррекция проявлений заболевания, формирова- ние терапевтического сообщества; 3) интеграционный (включение больного в реабилитационный процесс в полном объеме) – 3 недели; задачи: максимальная интеграция больных в режим жизнедеятельности терапевтического сообщества, восстановление психического состояния больных, нормативных индивидуальноличностных качеств, обучение продуктивным способам и приемам решения проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, приспособление больных к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях; 4) стабилизационный («выход из программы») – 1 неделя; задачи: закрепление эффектов психотерапии и психологической коррекции, формирование позитивно ориентированной системы семейных отношений, закрепление навыков построения продуктивного взаимодействия в социуме (трудовые коллективы, общественные организации, конфессиональные учреждения, группы самопомощи).

Определена поэтапная структура программной работы: 1) предреабилитационный этап: клиническое и параклиническое обследование; экспериментально-психологическое обследование; обследование специалистом по социальной работе (изучение уровня качества жизни и социального функционирования); составление индивидуальных реабилитационных программ; медикаментозная дифференцированная коррекция облигатных и факультативных проявлений ПТСР, соматических и неврологических дисфункций; психотерапевтическая когнитивно-поведенческая коррекция облигатных и факультативных проявлений ПТСР; индивидуальное психологическое консультирование; 2) адаптационный этап: продолжение медикаментозной коррекции облигатных и факультативных проявлений ПТСР; суггестивная и когнитивно-поведенческая психотерапия облигатных и факультативных проявлений ПТСР; групповая и индивидуальная рациональная психотерапия; социально-поведенческий тренинг; психическая саморегуляция; арттерапия; индивидуальное психологическое консультирование; терапия средой; терапия занятостью; досуговые мероприятия; формирование терапевтического сообщества; 3) интеграционный этап: продолжение медикаментозной коррекции облигатных и факультативных проявлений ПТСР; когнитивно-поведенческая, суггестивная психотерапия, направленная на коррекцию облигатных и факультативных проявлений ПТСР; групповая психотерапия; арттерапия; психическая саморегуляция; семейная психотерапия; индивидуальное психологическое консультирование; терапия средой; терапия занятостью; досуговые мероприятия; участие в работе терапевтического сообщества; 4) стабилизационный этап: медикаментозная коррекция обли- гатных и факультативных проявлений ПТСР (при необходимости); групповая психотерапия; семейная психотерапия; арттерапия; индивидуальное психологическое консультирование; терапия средой; терапия занятостью; досуговые мероприятия; психообразовательная работа с родственниками больных; оценка психического статуса, экспериментально-психологическое обследование; изучение качества жизни и социального функционирования.

Мониторинг эффективности реабилитационной программы включал : п сиходиагностическое тестирование, динамическую оценку качества жизни и социального функционирования, изучение катамнеза.

Апробация программы на 56 комбатантах с различными клиническими вариантами хронического боевого ПТСР с оценкой ее эффективности. У них отмечены положительная динамика клинико-психопатологических проявлений заболевания, повышение уровня качества жизни и социального функционирования.