Проявление глазного ишемического синдрома у больных с атеросклеротическим стенозом экстракраниальных отделов сонных артерий

Офтальмологические проявления нередко являются первыми клиническими признаками сосудистых заболеваний организма. Патология сонных артерий в 15–46% случаев является причиной острых и хронических нарушений кровообращения в сосудах глаза, объединенных в термин глазной ишемический синдром (ГИС).

Глазной ишемический синдром представляет собой совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глазного яблока, сосудов глаза, сонных артерий единого генеза [6]. Глазной ишемический синдром вызывается нарушением внутриглазного кровообращения из-за ограничения или прекращения притока артериальной крови в глаз при сохранении нормального оттока венозной крови. В результате этого происходит развитие местной ишемии и гипоксии [8]. Причиной развития ГИС в 70% случаев является атеросклероз.

Выделяют острый и первично-хронический типы течения глазного ишемического синдрома. Острый тип течения ГИС зависит от обструкции сонных артерий гетерогенной атеросклеротической бляшкой с ипсилатеральной стороны, вызывающей резкое, острое снижение кровотока в сосудах глазного яблока. Первично-хронический тип течения ГИС обусловлен прогрессирующим стенозом сонных артерий и сосудов глаза. Клиническими формами острого типа течения ГИС являются аmaurosis fugax (AF) или преходящая монокулярная слепота, острая ишемическая нейрооптикопатия, окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; синдром Амалрика, ишемическая окулопатия; первично-хронического – хроническая ишемическая нейрооптикопатия; хроническая ишемическая ретинопатия; открытоугольная глаукома с выраженными ишемическими изменениями в переднем сегменте глаза.

Ряд авторов указывают, что ГИС является локальным проявлением общей сосудистой патологии с преимущественным поражением внутренней сонной артерии [3, 4, 7].

Глазной ишемический синдром обычно поражает как задний, так и передний отделы глаза и в 80% случаев является односторонним процессом. Происходит постепенное снижение зрения в течение нескольких недель или месяцев, возможны случаи внезапной потери зрения. Изменения в переднем отделе глаза могут быть в виде диффузной эписклеральной инъекции, отека роговицы, атрофии радужки, отсутствия реакции зрачка на свет, рубеоза радужки. Характерна офтальмоскопическая картина в виде расширения вен, извитости сосудов, сужения артерий, точечных кровоизлияний, ватообразных очагов. Возможно развитие пролиферативной ретинопатии с неоваскуляризацией на диске зрительного нерва и сетчатки.

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Появление различных форм острого типа течения ГИС у пациентов заставляет их в первую очередь немедленно обратиться к врачу офтальмологу. Хотя причина нарушения зрения кроется в атеросклеротическом поражении каротидных артерий. Врач офтальмолог в таком случае должен в обязательном порядке направить пациента на консультацию к сосудистому хирургу для определения степени стеноза сонных артерий и выбора дальнейшей тактики лечения.

При атеросклерозе сонных артерий наряду с ишемией органа зрения имеет место и нарушение кровоснабжения головного мозга. Именно атеросклероз церебральных сосудов занимает ведущее место в этиологии хронической цереброваскулярной недостаточности, в частности, дисциркуляторной энцефалопатии [1, 2, 5, 9].

Происходит взаимосвязанное поражение двух систем – церебральной и зрительной. Поэтому прогностически важным является выявление у пациентов с разными типами ГИС различных степеней сосудисто-мозговой недостаточности: дисциркуляторная энцефалопатия (асимптомные пациенты), транзиторные ишемические атаки, ОНМК (симптомные пациенты).

Цель исследования

Оценка распространенности и определение структуры ГИС среди пациентов со стенотическими поражениями экстракраниальных отделов сонных артерий; взаимосвязь разных типов ГИС и степеней сосудистомозговой недостаточности.

Материалы и методы

В отделении хирургии сосудов № 2 НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» было обследовано 97 пациентов, находившихся на лечении, со стенотиче-ским поражением экстракраниального отдела сонных артерий. 48 пациентов с незначимыми стенозами (сим-птомные стенозы < 50%, асимптомные стенозы менее 60%) и 3 пациента, отказавшиеся от оперативного лечения, получали консервативное лечение. 46 пациентам была выполнена реваскуляризация каротидного бассейна. Симптомность поражения являлась одним из основных критериев при установлении показаний к операции. А критерием симптомности, в свою очередь, является наличие транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

Средний возраст оперированных пациентов составил 67,8 ± 13,84 лет, не оперированных – 64,7 ± 12,2 лет. Преобладали мужчины – 81,67% и 76,79% соответственно.

У большинства пациентов отмечались 2–3 сопутствующих заболевания, из которых преобладали ИБС (I–II ФК), артериальная гипертензия (I–II стадии), ХОБЛ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Пациенты были обследованы неврологом для определения частоты ишемических неврологических событий (таблица 1).

Табл. 1. Характеристика пациентов по степени сосудисто-мозговой недостаточности

Степень сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского	Пациенты с ГИС	Пациенты без ГИС
Асимптомное течение	3 (15,8%)	62 (79,5%)
ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия)	10 (52,7%)	9 (11,5%)
ТИА (транзиторная ишемическая атака)	2 (10,5%)	5 (6,4%)
ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения)	4 (21%)	2 (2,6%)
всего	19 (100%)	78 (100%)

10,5%

■ асимптомное течение

■ ДЗП

■ ТИА

■ ОНМК

52,7%

Рис. 1. Частота различных степеней сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов с ГИС

■ асимптомное течение

■ ДЗП

■ ТИА

■ ОНМК

Рис. 2. Частота различных степеней сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов без ГИС

У большинства пациентов отмечались 2–3 сопутствующих заболевания, преобладали ИБС (I–II ФК), артериальная гипертензия (I–II стадии), ХОБЛ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Всем пациентам были проведены лабораторно-инструментальные обследования, а также консультации специалистов (невролог, офтальмолог, терапевт). Офтальмологическое обследование включало в себя определение остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию, прямую

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа и линзы Гольдмана, компьютерную периметрию.

В исследование не включались пациенты с неспецифическим аортоартериитом, изолированной патологической извитостью, аневризмами сонных артерий, фибромускулярной дисплазией, гипоплазией, окклюзией ВСА. В 100% случаев причиной стеноза сонных артерий был атеросклероз.

Локализация и степень стеноза, поражение контралатеральной ВСА определялись при УЗДС. Исследование проводилось на цифровых ультразвуковых системах HDI5000 (Philips, Голландия) и iE33 (Philips, Голландия), линейными мультичастотными датчиками, работающими в диапазоне 7,5–12 МГц.

Все пациенты с каротидными стенозами независимо от планируемой или непланируемой реваскуляризации каротидного бассейна получали оптимальную консервативную терапию, которая включала в себя препараты с антиагрегантным и гиполипидемическим действием, а также корригирующие факторы риска и улучшающие метаболизм.

При нормально распределенных переменных оценка достоверности различий между выборками осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

По результатам офтальмологического обследования признаки ГИС были выявлены у 19 (19,6%) пациентов: у 4 (21%) пациентов был определен острый тип ГИС, проявляющийся амаврозом Фугакса, острой ишемической нейрооптикопатией, окклюзией центральной артерии сетчатки; у 15 (79%) пациентов – первично-хронический тип ГИС, проявляющийся хронической ишемической

Табл. 2. Структура заболеваемости глазным ишемическим синдромом (% – доля от общего числа пациентов)

ГИС	Клинические проявления	Симптомные пациенты	Асимптомные пациенты	Всего
Острый тип	Амавроз Фугакса	1 (25%)	0	4 (100%)
	Острая ишемическая нейроопти-копатия	1 (25%)	1 (25%)
	Окклюзия ЦАС и ее ветвей	1 (25%)	0
Первично-хронический тип	Хроническая ишемическая нейрооптико-патия	3 (20%)	1 (6,7%)	15 (100%)
	Хроническая ишемическая ретинопатия	5 (33,3%)	4 (26,7%)
	Открытоугольная глаукома с ишемией переднего сегмента	1 (6,7%)	1 (6,7%)

I ■ Симптомные пациенты

нейрооптикопатией, хронической ишемической ретинопатией, открытоугольной глаукомой с ишемией переднего отрезка. (таблица 2, рис. 3 и 4). Причем и острый, и первично-хронический тип ГИС преобладал у симптомных пациентов – 75% и 60% соответственно.

Отдельно был рассчитан относительный риск (ОР) развития ОНМК у пациентов в течение года в зависимости от наличия того или иного типа ГИС (таблица 3). Расчет относительного риска для глазного ишемического синдрома продемонстрировал значимое влияние на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения – 20,5 (95% доверительный интервал (ДИ): 2,5–165,57) для всех пациентов и

%

нейрооптикопатия

I ■ Симптомные пациенты I ■ Асимптомные пациенты

Рис. 3. Структура заболеваемости острым типом ГИС

%

нейрооптикопатия ретинопатия переднего сегмента

I Асимптомные пациенты

Рис. 4. Структура заболеваемости хроническим типом ГИС

Табл. 3. Относительный риск развития острых нарушений мозгового кровообращения

Группа пациентов	Фактор	ОР	95% ДИ
Все пациенты	ГИС	20,5	2,5–165,57
	Острый тип	39	4,4–345
	Первично-хронический тип	15,6	1,73–140,048

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

16,5 (95% доверительный интервал: 1,95–139,4) для не оперированных; относительный риск для острого типа глазного ишемического синдрома составил 39 (95% доверительный интервал: 4,4–345) для всех пациентов и 43 (95% доверительный интервал: 6,197–298,352) для не оперированных.

По полученным результатам наличие острого типа ГИС более чем в два раза увеличивает риск развития ОНМК по сравнению с первично-хроническим типом.

Выводы

Признаки глазного ишемического синдрома выявляются у 19,6 % пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий

Оба типа глазного ишемического синдрома (как острый, так и первично-хронический) преобладают у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, т.е. у симптомных пациентов

Наличие ГИС достоверно увеличивает риск развития ОНМК.

Таким образом глазной ишемический синдром может рассматриваться как маркер больных с высоким риском развития ишемических неврологических событий. Поэтому необходимо полное комплексное обследование церебральной и зрительной систем, выявление сочетаний различных типов ГИС и степеней сосудисто-мозговой недостаточности. Кроме того, такие пациенты должны быть направлены на консультацию к сосудистому хирургу для определения степени стеноза сонных артерий, что позволит своевременно выбрать правильную тактику лечения и предотвратить развитие наиболее тяжелых форм цереброокуловаскулярной патологии.