Проявления суицидального поведения у больных органическими психическими расстройствами

Лица, страдающие психическими расстройствами, составляют одну из важнейших групп суицидального риска [1–3]. Известно, что частота завершенных суицидов среди пациентов психиатрических учреждений в несколько раз выше, чем в общей популяции [4, 5]. По этой причине проблеме суицидального поведения психически больных посвящены многочисленные исследования как в нашей стране, так и за рубежом [6–9]. Однако, несмотря на большое количество таких исследований, в рассматриваемой области все еще остаются «белые пятна».

Одним из таких «белых пятен» является суицидальное поведение лиц, страдающих психическими расстройствами, относящимися к разделу Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». В одной из своих предшествующих публикаций авторы настоящей статьи показали, что именно больные органическими психическими расстройствами составляют самую большую долю среди всех психически больных, совершающих завершенные суициды, заметно превосходя в процентном отношении другие диагностические группы [10].

Между тем особенности суицидального поведения данной категории психически больных остаются практически не изученными, что не может не сказываться на эффективности суицидологической профилактики среди них [11, 12]. Учитывая же тот факт, что органические психические расстройства являются самым распространенным видом психических расстройств вообще, представляется, что совершенствование профилактики самоубийств у страдающих ими лиц будет способствовать улучшению суицидологической ситуации не только в контингенте больных данными расстройствами, но и в контингенте психически больных в целом.

Цель исследования: выявить особенности проявлений суицидального поведения, типичные для больных органическими психическими расстройствами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследуемую выборку составили 133 пациента (из них 38 мужчин и 95 женщин), проходивших стационарное лечение в Республиканской клинической психиатрической больнице Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (г. Ижевск) по поводу психических расстройств, относящихся к разделу МКБ-10 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (F0), и имеющие в клинической картине суицидальные проявления либо совершившие завершенные суициды. Данные о живых пациентах (112 человек) были получены путем их личного психиатрического обследования, данные о пациентах, совершивших завершенные суициды (21 человек), были получены из медицинской документации и из бесед с родственниками пациентов.

Исследование выполнялось с привлечением клинико-психопатологического метода (анамнестическая беседа) и методом «психологической аутопсии» (реконструкция переживаний пациентов, совершивших завершенные суициды, на основании косвенных данных). Изучались следующие характеристики суицидального поведения исследуемых пациентов: особенности пресуицидальных и постсуицидальных состояний, мотивы суицидального поведения, особенности суицидогенных конфликтов, обстоятельства и способы суицидальных действий. Для систематизации изучаемых проявлений суицидального поведения использовались классификации, представленные в работах корифеев отечественной суицидологии [13].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью критерия Стьюдента для относительных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изучение частоты встречаемости у исследуемых пациентов различных поведенческих предвестников будущих суицидальных действий (суицидальные намеки, прямые суицидальные высказывания, раздаривание ценных вещей, приведение в порядок дел и т.п.) показало, что такие предвестники имели место у 29,32% пациентов, причем у мужчин они были выявлены лишь в 13,16% случаев, тогда как у женщин встречались значительно чаще - в 41,05% случаев. Различие между пациентами разных полов по данному признаку носит статистически достоверный характер (p<0,001). Предсмертной записки перед совершением суицидальных действий не оставил ни один из исследуемых пациентов (как мужского, так и женского пола).

Пресуицидальный период, понимаемый как период от появления первых суицидальных мыслей до совершения суицидальных действий, в выборке пациентов почти одинаково часто носил как аффективно напряженный (47,37% случаев), так и аффективно редуцированный (52,63% случаев) характер. Между суицидентами различных полов существенных различий по рассматриваемому признаку выявлено не было (p>0,05). Продолжительность пресуицидально-го периода у большинства исследуемых пациентов (66,92%) укладывается во временной интервал от суток до 1 месяца. Более чем в 2 раза реже (у 27,82% пациентов) пресуицидальный период продолжался менее суток, и лишь в единичных случаях (5,26%) его продолжительность составляла более месяца. Распределение пациентов разных полов по продолжительности пресуицида носило практически одинаковый характер (p>0,05).

Изучение постсуицидального периода (постсуицида) осуществлялось только на материале пациентов, совершивших суицидальные попытки, поскольку к завершенным суицидам данное понятие не применимо. При исследовании постсуицида в первую очередь оценивался его тип. Чаще всего (в 64,66% случаев) у исследуемых пациентов наблюдался аналитический постсуицид, занимающий среднее положение по уровню вероятности повторных суицидальных действий. Значительно реже встречались критический (17,29%) и манипулятивный (12,03%) типы постсуицида, отличающиеся значительно более низким суицидальным риском. Самым же редким оказался суицидально фиксированный постсуицид (6,02%), риск повторных суицидальных действий при котором, напротив, является наиболее высоким. Сравнение суицидентов разных полов по анализируемому признаку выявляет более выраженную склонность мужчин к критическому типу постсуицида - 28,95% против 10,53% у женщин (p<0,05), а женщин к манипулятивному его типу - 20,00% против 0,00% у мужчин (p<0,001).

Анализ реальности суицидогенных конфликтов у исследуемых пациентов показал, что чаще всего (в 71,05% случаев) суицидогенный конфликт у них носил реальный характер, т.е. был обусловлен теми или иными реальными жизненными событиями. В 28,95% случаев конфликт имел смешанный характер, т.е. переживания суицидента, обусловленные реальными событиями, усугублялись продуктивной психопатологической симптоматикой (как правило, непсихотического уровня, например, субдепрессивной). Случаев, когда суицидогенный конфликт носил целиком психопатологически обусловленный характер, в исследуемой выборке выявлено не было. Распределение пациентов мужского и женского полов по данному признаку существенно не различалось (p>0,05).

В большинстве случаев (76,47%) суицидогенный конфликт у представителей исследуемой выборки разворачивался в витальной сфере, включающей в себя наиболее значимые, жизненные психологические потребности индивида (в безопасности, аффилиации, личном суверенитете, избегании физических страданий). Еще в 17,65% случаев в качестве сферы суицидогенного конфликта выступали семейные отношения. Единичные случаи (5,88%) выпали на долю сферы дружеских отношений. Другие жизненные сферы в формировании суицидогенных конфликтов у исследуемых пациентов задействованы не были. Достоверных различий между пациентами разных полов по данному признаку выявлено не было (p>0,05).

В качестве мотива суицидального поведения наиболее часто - более чем в половине случаев -у исследуемых пациентов выступал «призыв» (табл. 1). Данный мотив подразумевает, что индивид своими суицидальными действиями дает понять окружающим, насколько ему тяжело, насколько он нуждается в поддержке, понимании, которых лишен.

На втором по частоте месте оказалось суицидальное поведение типа «избегания», связанное со стремлением суицидента путем самоубийства избежать физических или душевных страданий. На третьем месте находилось суицидальное поведение протестного типа, когда суицидальные действия пациента служат выражением протеста против чьих-либо действий или способом мести кому-либо. Реже всего суицидальное поведение у исследуемых пациентов имело своим мотивом «самонаказание».

Таблица 1 Распределение исследуемых пациентов в зависимости от мотива суицидального поведения (%)

Мотив суицидального поведения	Все пациенты	Мужчины	Женщины
Протест	19,55	26,32	15,79
Призыв	52,63	39,47	61,05
Избегание	24,06	26,32	23,16
Самонаказание	3,76	7,89	0,00
Отказ	0,00	0,00	0,00

Следует отметить, что ни у одного из представителей исследуемой выборки суицидальное поведение не носило характера «отказа» (данный мотив связан с чувством утраты смысла жизни, ощущением её бесперспективности). Из числа половых различий по рассматриваемому признаку обращает на себя внимание более частая встречаемость суицидального поведения типа «призыва» у женщин (p<0,05).

Изучение распределения суицидальных действий исследуемых пациентов по дням недели показало, что отчетливый пик их числа - 39,85% - пришелся на вторник, частота суицидальных действий в этот день оказалась в 2-3 раза выше, чем в другие дни недели. Данная особенность в равной степени характерна для пациентов обоих полов. Что же касается распределения суицидальной активности по времени суток, то у исследуемых пациентов выявлена тенденция к преимущественному совершению суицидальных действий в вечерние часы - от 18 до 0 часов (66,92%), причем данная тенденция так же оказалась одинаково характерной как для мужчин, так и для женщин.

Анализ способов совершения исследуемыми пациентами суицидальных действий показал, что среди них явно преобладают два способа - повешение и отравление (табл. 2). При этом к повешению оказались достоверно более склонны пациенты мужского (p<0,001), а к отравлению - лица женского пола (p<0,001). Другие способы суицидальных действий использовались представителями исследуемой выборки значительно реже

Таблица 2

Распределение исследуемых пациентов в зависимости от способа суицидальных действий (%)

Способ суицидальных действий	Все пациенты	Мужчины	Женщины
Повешение	45,11	84,22	17,89
Отравление	34,59	0,00	58,95
Падение с высоты	6,77	0,00	11,58
Вскрытие вен	10,52	7,89	11,58
Утопление	3,01	7,89	0,00

Большинство исследуемых пациентов совершали суицидальные действия у себя дома (91,73%). Лишь в единичных случаях это происходило в иных местах - в лесу, в подъезде, на чердаке, в подвале (8,27%). В исследуемой выборке не было зарегистрировано ни одного случая совершения суицидальных действий в лечебном учреждении. В 70,68% случаев суицидальные действия совершались исследуемыми пациентами в ситуации, когда поблизости (например, в соседней комнате) находились другие люди, и лишь 29,32% пациентов совершили суицидальные действия, находясь в полном одиночестве. Случаев совершения суицидальных действий представителями исследуемой выборки непосредственно на глазах других людей не было. При сравнении распределения по данному признаку пациентов разных полов выяснилось, что женщины достоверно чаще совершали суицидальные действия в ситуации присутствия поблизости других лиц - в 82,11% случаев против 50,00% у мужчин (p<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют сформировать обобщенное представление о специфике проявлений суицидального поведения при органических психических расстройствах. Среди наиболее характерных отличительных особенностей этих проявлений следует указать на следующие: нетипичность оставления суи-цидентами предсмертных записок; равную склонность их как к аффективно напряженному, так и к аффективно редуцированному пресуициду; в среднем продолжительность пресуицидального периода не более 1 месяца; преобладание реального содержания суицидогенного конфликта и витальной его сферы; типичность «призыва» в качестве мотива суицидального поведения. В то же время следует отметить нетипичность «отказа» в качестве мотива суицидального поведения; пик недельного цикла суицидальной активности, приходящийся на вторник, и суточного ее цикла, приходящийся на вечерние часы; частое совершение суицидальных действий в ситуации присутствия поблизости других людей. Указанные особенности достаточно явно отличают суицидальное поведение при органических психических расстройствах от такового при психических расстройствах другой этиологии. Так, суицидальное поведение при эндогенных психических расстройствах характеризуется, как правило, более продолжительным пресуицидом, частой встречаемостью психопатологической обусловленности суицидогенного конфликта, типичностью мотивов «самонаказания» и «отказа», частым совершением суицидальных действий в ранние утренние часы. Для психогенных же психических расстройств в большей мере характерно преобладание аффективно напряженного типа пресуицида, большее разнообразие сфер развертывания суицидогенного конфликта, склонность суицидентов оставлять предсмертные записки, наличие случаев совершения суицидальных действий на глазах у других людей

[1, 14].

Таким образом, можно утверждать, что органические психические расстройства отличаются особым, свойственным именно им характером проявлений суицидального поведения, что, безусловно, имеет значение для профилактики самоубийств при данном виде психической патологии. Вместе с тем по некоторым своим проявлениям суицидальное поведение больных органическими психическими расстройствами не выходит за рамки закономерностей, типичных для общей популяции. Речь идет, в частности, о преобладании повешения (среди мужчин) и отравления (среди женщин) в качестве способов суицида, а также о преимущественном совершении суицидальных действий в пределах своего дома [4, 15].

Некоторые из выявленных особенностей суицидальных проявлений у представителей исследуемого контингента нуждаются в пояснении. Так, возможной причиной усиления суицидальной активности больных органическими психическими расстройствами по вторникам может служить распространенный среди них фактор алкоголизации в выходные дни. Ведь в таком случае именно на вторник чаще всего будет приходиться пик абстинентных расстройств. Что же касается повышения суицидальной активности в вечерние часы, то это явление, очевидно, связано с усилением именно в данное время суток межличностных, в том числе внутрисемейных контактов. Данное объяснение хорошо согласуется с преобладанием у больных органическими психическими расстройствами реального содержания суицидогенных конфликтов.

Обобщая особенности проявлений суицидального поведения, характерные для больных органическими психическими расстройствами разных полов, можно констатировать, что суицидальное поведение женщин из данной диагностической категории носит, используя терминологию А.Г. Амбрумовой и О.Э. Калашниковой [16], более «диалогический», чем у мужчин, характер. Иными словами, их суицидальное поведение чаще, чем суицидальное поведение мужчин, бывает как бы адресовано другим людям. Об этом свидетельствует более частая встречаемость у исследуемых пациентов женского пола поведенческих предвестников готовящегося суицида, более высокая распространенность у них манипулятивного типа постсуицида, а также более частое совершение суицидальных действий в условиях присутствия поблизости других лиц. Данное различие в психологии суицидального поведения мужчин и женщин уже было показано в ряде предшествующих исследований [17, 18].

Настоящее исследование показало, что описанная особенность характерна и для больных органическими психическими расстройствами, что может иметь значение для профилактики самоубийств среди представителей рассматриваемого контингента, особенно с точки зрения психотерапевтических подходов в данной области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить ряд особенностей суицидальных проявлений, характерных для больных органическими психическими расстройствами. Знание данных особенностей имеет значение для разработки дифференцированных подходов к профилактике самоубийств у представителей исследуемого контингента.