Пространственно-функциональная реабилитация лиц с травматической болезнью спинного мозга

Введение. Ежегодно в России количество инвалидов, перенёсших спинномозговую травму, увеличивается на 8 тыс. человек [1]. Большая часть становятся тяжелыми инвалидами, поскольку имеют стойкие нарушения функций и ограничения различных сфер жизнедеятельности, в первую очередь, способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности. Невозможность к самостоятельному передвижению является наиболее значимым инвали-дизирующим фактором [3]. Порядка 70–80 % пациентов напрямую зависят от кресла-коляски, она является основным ресурсом, позволяющим удовлетворить текущие бытовые, социальные, профессиональные потребности [9]. Среднее время нахождения лиц с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) в кресле-коляске составляет около 12–18 часов в день. Основные нормативные документы ООН по обеспечению равных возможностей, в том числе Конвенция и Резолюция 58.23 Всемирной ассамблеи ВОЗ, указывают на важность распространения инвалидных колясок и других вспомогательных средств. Для множества людей оборудованная, хорошо спроектированная и правильно подогнанная инвалидная коляска становится первым шагом на пути включения и активного участия в жизни общества. При неудовлетворительном обеспечении подобных нужд отсутствует доступ к возможностям, которыми обладают другие члены общества, повышается риск повторного травматизма. По данным, собранным в Италии, 68 % всех кресел-колясок подобраны неправильно [10]. В этом случае при длительном их использовании 63 % пациентов имеют разрывы манжетки ротаторов [6]. American public health association зарегистрировано, что 5,2 % пользователей креслом-коляской вне дома получают острые травмы, основными причинами которых являются: падения и опрокидывания (72 %); сложные условия внешней среды (16 %); трансфер (10 %); столкновение (2 %). Рассмотрим наиболее вероятные причины падений и опрокидываний. В первую очередь, это случается при пересаживании, доставании какого-либо предмета, вызывающем потребность смещения оси тела относительно центра тяжести, передвижении на коляске по сложному рельефу, удовлетворении санитарно-гигиенических потребностей [7]. Высокие риски травматизма лиц с ТБМС, использующих кресла-коляски, вызывают потребность в дополнении программ физической реабилитации мероприятиями, направленными на совершенствование социальнобытовых навыков. В жизненно необходимые потребности инвалидов, использующих кресло-коляску, входят регулярные занятия физическими упражнениями, которые естественным образом способствуют комплексному решению актуальных задач по медицинской, социальной и бытовой реабилитации [2]. Ки-незиотерапия является важной составляющей комплексной программы реабилитации наиболее сложного в двигательном отношении контингента, поэтому совершенствование мероприятий, которые будут способствовать повышению физической, экономической независимости и социальной интеграции в обществе, позволит максимально реализовать трудовой потенциал, улучшить качество жизни лиц с ТБСМ [4].

Цель исследования – обосновать программу формирования навыков пользования креслом-коляской для повышения качества социально-бытовой реабилитации лиц с травматической болезнью спинного мозга.

Материалы и методы исследования. Исследование проходило на базе Акционерного общества «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» (РЦ «Преодоление») г. Москвы. В исследовании приняли участие 8 человек, находящихся на реабилитации в центре. Возраст участников – от 32 до 45 лет. Все испытуемые, которые вошли в группу исследования, подписали добровольное информированное согласие на участие в эксперименте.

Пациенты занимались в зале функционально-пространственной реабилитации (ФПР) по разработанной нами программе формирования навыков пользования креслом-коляской 2 раза в неделю по 60 минут. Курс функционально-пространственной реабилитации состоял из 10 занятий.

В зале функционально-пространственной реабилитации имелось следующее оборудование: подвесные системы, для обеспечения разгрузки тела, БОС-тренажеры, предметы для эрготерапии, VR-системы; муляжи и реальные предметы повседневного обихода. Для обучения пересаживанию и сборке / разборке коляски применялась стационарная массажная кушетка. Для безопасности пациента во время выполнения задания использовался специальный страховочный ремень, который крепится к раме коляски. Общая площадь зала 60 м². Элементы (зоны) зала: имитация ямы (15 см); пандус (10°) со ступеньками; бордюр (высота 2 см, 15 см); наклонная поверхность (5°); яма с гравием.

Для определения уровня владения креслом-коляской применялся Wheelchair Skills Test (WST). Стандарт тестирования по протоколу WST включал 32 задания, оценивающие качество перемещения по различным поверхностям и преодоление препятствий (наклонные плоскости, бордюры, ступени); повороты; балансировку на двух колесах; складывание коляски, выполнение различных манипуляций в коляске. За каждое выполненное задание начислялось от 0–2 баллов. Всего максимально возможное количество – 64 балла. По результатам тестирования проводился расчет следующих показателей:

• 1.    Суммарный показатель способностей (%). В качестве числителя берут общий показатель способностей, а в качестве знаменателя –

• 2.    Суммарный показатель безопасности (%). В качестве числителя берут общий показатель безопасности, а в качестве знаменателя – число возможных действий. Максимальный возможный процентный показатель – 100 %. Результаты оценки распределялись по трем уровням: низкий – до 60 %; средний – 60–80 %; высокий – свыше 80 %.

число возможных действий. Максимальный возможный показатель – 100 %.

С целью оценки функционального состояния двигательных функций применялась шкала (индекс) Бартела. Индекс Бартела включает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Суммарный балл – 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствуют полной зависимости, от 21 до 60 баллов – выраженной зависимости, от 61 до 90 баллов – умеренной, от 91 до 99 баллов – легкой зависимости в повседневной жизни [5].

Хранение результатов исследования и первичная обработка данных проводились в оригинальной базе данных Microsoft Exel 2007. Обработка данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Достоверность различий между результатами обследования оценивалась по параметрическим критериям Стьюдента. Для используемых критериев величина критического уровня значимости принималась равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Публикация официального документа (методические рекомендации), утвержденного Всемирной организацией здравоохранения, о применении специальных технических устройств для людей, испытывающих трудности перемещения, явилось толчком к обоснованию обучающих программ для формирования навыков пользования креслом-коляской. Кресло-коляска является не только техническим средством реабилитации, позволяющим перемещаться как в пределах помещения, так и вне его, но его можно рассматривать и как специальный тренажер для формирования большого количества бытовых и социальных навыков. В системе Международной классификации функционирования кресло-коляска упоминается в следующих разделах: e1151 – вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования, d465 – перемещение в кресле-коляске.

Программа функционально-пространственной реабилитации лиц с травматической болезнью спинного мозга предполагала правильный подбор кресла-коляски в соответствии со стандартами American National Standards Institute (ANSI) rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America (RESNA) и развитие навыков пользования креслом-коляской.

Цель программы: обучение эффективному и безопасному пользованию креслом-коляской лиц с травматической болезнью спинного мозга для преодоления барьеров окружающей среды.

Каждое занятие включало в себя обучение 2–3 навыкам по протоколу Wheelchair Skills Test (WSТ), которые по выполнению схожи друг с другом. Таким образом, протокол делится на «блоки», где каждый «блок» – это отдельное занятие. В процесс занятий были включены консультации – беседы с пациентами на темы подбора и настройки кресла-коляски под индивидуальные параметры, подбора противопролежневой подушки.

Совершенствование навыков пользования креслом-коляской осуществлялось в трех направлениях: формирование правильного положения тела, контроль баланса туловища, развитие навыков перемещения. От позиционирования в коляске зависит устойчивость тела, объем активных движений, качество зрительного контроля, напряженность скелетной мускулатуры. Позиционирование нижних конечностей влияет на степень давления на ягодицы и бедра, способствуя или предотвращая развитие пролежней. Достаточный контроль туловища делает возможным свободное выполнение движений верхними конечностями, что немаловажно для лиц с тет-раплегией [8].

Комплексный анализ результатов WST-теста показал, что все испытуемые имели низкий уровень владения креслом-коляской и удовлетворительную сформированность социально-бытовых навыков. Реабилитанты не могли выполнить многие элементы средней и высокой сложности, необходимые для перемещения на инвалидной коляске в повседневной жизни. Кроме того, среди тех упражнений, которые были доступны для выполнения, отмечался ряд опасных моментов, способствующих падениям и травмам. В со-

Результаты тестирования лиц с ТБСМ до и после курса пространственно-бытовой реабилитации, (M ± m) (n = 8)

Results of patients with TSCI before and after the rehabilitation program, (M ± m) (n = 8)

№ Название теста Test До реабилитации Before После реабилитации After t P 1 Тест WST, оценка способностей, % Wheelchair Skills Test, general skills, % 66 ± 2,9 78,5 ± 1,93 3,55 < 0,01 2 Тест WST, оценка безопасности, % Wheelchair Skills Test, safety-related skills, % 72,5 ± 1,55 80,5 ± 1,7 3,47 < 0,01 3 Индекс Бартела, баллы Barthel index, scores 40,6 ± 1,87 48,1 ± 0,98 3,55 < 0,01 4 Оценка движений на коляске, баллы Wheelchair movements, scores 9,4 ± 0,57 16,5 ± 0,45 9,77 < 0,001 ответствии с уровнями владения креслом-коляской была разработана программа развития навыков пользования креслом-коляской, которая предусматривала 10 занятий. Первое и последнее занятия включали в себя тестирование по протоколу WSP. Каждое занятие предусматривало последовательное обучение 3–4 навыкам данного протокола. В программу были включены:

• –    умение правильно пользоваться коляской на дороге;

• –    преодоление различных препятствий: бордюры, ямы;

• –    техника пересаживания;

• –    разборка и сборка коляски, погрузка в машину.

Продвинутый уровень программы предусматривал освоение наиболее сложных навыков, таких как трансферы из коляски на разноуровневые предметы, подъем предметов с пола, преодоление лестниц, баланс на задних колесах.

Результаты повторного обследования лиц с ТБСМ после курса занятий представлены в таблице.

Из приведенных в таблице данных видно, что наибольший прирост отмечался в тестировании общих движений на коляске (75,5 %), а наименьший – в безопасности перемещений в кресле-коляске (11 %). Способность езды на активной кресло-коляске с ручным управлением достоверно (р < 0,01) возросла на 18,9 %. За время проведения занятий лица с ТБСМ смогли освоить технику выполнения спуска с лестницы, разворота на 180°, езды поперек наклонной поверхности, спуску со ступеньки и т. д.

Несмотря на то, что результат оценки навыков самообслуживания так и остался в пределах показателей выраженной зависимости, следует отметить его достоверное (р < 0,01)

улучшение на 18,5 %. Положительная динамика данного показателя была обеспечена улучшением способностей инвалидов к перемещению своего веса с коляски на другие поверхности.

Заключение. Основываясь на достоверности полученных нами изменений результатов тестирования и их положительной динамике, разработанную программу можно рекомендовать к дальнейшему использованию в реабилитационных центрах с целью формирования и улучшения социально-бытовых навыков у лиц с травматической болезнью спинного мозга.