Протетические стоматиты у пациентов, пользующихся съемными конструкциями протезов

¹Введение. В клинике ортопедической стоматологии у пациентов, которые пользуются съемными конструкциями зубных протезов, возможно воспаление слизистой оболочки. Воспаление, вызванное съемными протезами, многие клиницисты называют протетическими стоматитами. Как отмечает Е. И. Гаврилов, термин отражает основное содержание реакции протезного ложа (воспаление и его причину) [1]. В связи с тем что в литературе недостаточно сведений по клинике, диагностике и лечению протетиче-ских стоматитов, есть необходимость в их систематизации и клинических подтверждениях.

Цель : изучение протетических стоматитов у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами.

Методы. На кафедре и в клинике ортопедической стоматологии проведены консультации и лечение 79 пациентов в возрасте 47–65 лет со съемными пластиночными протезами и сроками их пользования от 3 месяцев до 5 лет. Пациенты были разделены на две клинические группы: первую группу (39 человек) составили больные, которым проводили непосредственное протезирование; во вторую контрольную (40 человек) вошли больные, которым не проводилась предварительная подготовка протезного ложа съемными конструкциями иммедиат-протезов. Все пациенты находились под динамическим наблюдением; кратность осмотров: три раза в год в течение пяти лет с момента наложения протезов в полости рта пациента.

В работе использовали классификацию протети-ческих стоматитов, предложенную Е. И. Гавриловым (1997) [1]:

I. Травматические стоматиты (острые или хронические):

• а)    катаральные;

• б)    язвенные (декубитальная язва);

• II.    Протетические стоматиты различной этиологии (без травм):

• А. Очаговые (острые и хронические):

• а)    катаральные;

• б)    язвенные;

• в)    с гиперплазией;

Б. Разлитые (острые и хронические):

• а)    катаральные;

• б)    язвенные;

• в)    с гиперплазией.

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с заданной степенью доверительной вероятности (P (t)), исходя из числа наблюдений, при которых значение P (t) равно 0,95, а показатель t приблизительно равен 2 [2].

Результаты. В первой клинической группе выявлен 1 пациент с явлениями непереносимости акриловых пластмасс; во второй контрольной клинической группе — 23 пациента с травматическими стоматитами (из них с острой формой — 5 человек, хроническим течением — 18 больных), в том числе 2 пациента с декубитальными язвами; 11 пациентов были с хроническими протетическими стоматитами различной этиологии (без травмы), среди которых отмечено 7 пациентов с очаговой формой поражения и 3 с разлитой формой поражения слизистой оболочки протезного ложа. У 10 пациентов из обеих клинических групп выявлена патология слизистой оболочки протезного ложа, не связанная с воздействием протезов.

Исследования показали, что у всех пациентов, которым были изготовлены пластиночные протезы без предварительного применения непосредственных конструкций протезов, несмотря на их неоднократную коррекцию, происходили изменения протезного ложа под воздействием краев протезов и базиса в виде повреждения слизистой оболочки протезного ложа и переходной складки.

Протетическим стоматитам различной этиологии (без травмы) подвергались те пациенты, которым проводилась однократная или многократная коррекция протезов методом перебазировки с использованием пластмасс холодного отверждения.

Сравнительная характеристика исследования двух показателей корреляции у пациентов первой группы, которым проводилось непосредственное протезирование, со второй группой пациентов, которым такое лечение не проводилось, позволила выявить очень сильную положительную корреляционную связь r>0,9, что подтверждает эффективность предварительного лечения, которое заключалось в изготовлении иммедиат-протезов для коррекции слизистой оболочки альвеолярного отростка и формирования его костных структур, что особенно ценно. Такой подход позволил в дальнейшем изготовить полноценные протезы различных конструкций для длительного постоянного пользования.

Обсуждение. Клиника очагового воспаления возникает вследствие травм протезом и воспаления в виде точечной гипертрофии, которые иногда характеризуются появлением больших гиперимированных пятен на слизистой оболочке твердого неба, альвеолярной части верхней и нижней челюстей одновременно или только на одной из челюстей. Очаги поражения имеют все признаки катарального воспаления, а на фоне отечного эпителия могут наблюдаться эрозии. Иногда отмечаются разрастания эпителия в виде грибовидных полипов. Важным симптомом считается явление точечных кровоизлияний на воспаленной слизистой оболочке.

Очаги воспаления могут быть в виде одиночных или множественных пятен. Отметить какую-либо закономерность в их расположении, размерах и топографии не представляется возможным.

Этиологическими факторами очагового воспаления слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных отростков и их отдельных частей являются нарушение артикуляции искусственных зубных рядов, балансирование базиса, что приводит к неравномерному распределению давления по площади протезного ложа. К причинам относятся шероховатости и поры в базисе протеза, плохой уход за протезами, избыток мономера при нарушении режима полимеризации.

При повышенном давлении, которое протезы передают на слизистую оболочку через базис, изменения захватывают все ткани протезного ложа (эпителий, соединительную ткань надкостницу и кость). Исследования М. А. Реброва, Р. Ш. Шаймерденова, К. Д. Душалиева показали, что слизистая оболочка протезного ложа вначале отвечает защитной реакцией в виде утолщения эпителиального покрова, которая в дальнейшем сменяется атрофией и истончением рогового слоя [3]. Это явление отмечается у лиц, пользующихся протезами более четырех с половиной лет.

Установлено, что у лиц, продолжительное время пользующихся протезами, воспаление может быть различного происхождения. Его причиной могут служить, с одной стороны, недостатки конструкции протезов, с другой — воспаление, возникающее в подслизистом слое соединительной ткани и являющееся следствием побочного действия всего протеза.

Параллельно с воспалением обнаруживаются изменения в сосудах тканей протезного ложа в виде утолщения их стенок, явно выраженного фиброэластоза. Отмечаются также реактивные изменения в нервных волокнах, что выражается в варикозном утолщении и распаде нервных волокон на отдельных участках [4].

В надкостнице сначала происходит ее утолщение за счет пролиферации остеобластов, затем происходит ее уплощение, и в дальнейшем надкостница превращается в плотный фиброзный тяж. При больших сроках пользования протезами в ней выявляются геморрагические инфильтраты [5].

Считается, что в основе структурно-функциональных сдвигов в тканях протезного ложа прежде всего лежит нарушение кровообращения, которое обусловлено непосредственным воздействием жевательного давления, передаваемого через базис съемного пластиночного протеза. Закономерность, отмеченная между сроками пользования протезами и реактивными изменениями, заключается в том, что чем больше времени прошло с момента наложения протеза, тем более выражены патологические изменения. Структурные и функциональные изменения в тканях протезного ложа и зубочелюстной системы в конечном итоге приводят к изменению вертикальной податливости слизистой оболочки протезного ложа. Это явление отмечено в исследованиях В. И. Кула-женко, где указывается, что податливость слизистой оболочки протезного ложа уменьшается по мере увеличения срока пользования протезами.

Термин «протетические стоматиты» был предложен В. Н. Трезубовым (1997). Термин добавляет к имеющемуся в Международной классификации болезней (МКБ) этиологический и патогенетический компонент «протетический». Этим подчеркиваются, кроме травматических действий протеза, описанные травмы ятрогенного происхождения при протетиче-ских манипуляциях в период изготовления и пользования съемными протезами.

Выводы:

• 1.    Дифференциальная диагностика позволяет выявить этиологические факторы и причины проте-тических стоматитов.

• 2.    Перед изготовлением съемных конструкций протезов для постоянного пользования рекомендовано применять непосредственные протезы.

• 3.    На лабораторных этапах изготовления съемных протезов необходимо использовать только артикуляторы.

• 4.    Полимеризация протезов должна проводиться в автоматическом режиме.

• 5.    После наложения протезов необходимо диспансерное наблюдение.

• 6.    Срок пользования съемными конструкциями протезов — не более пяти лет.