Протезирование подключичной артерии с резекцией добавочного шейного ребра при синдроме грудного выхода

УДК: 616.134-089.844:616.711.1-089.87

SUBCLAVIAN ARTERY PROSTHETIC REPLACEMENT WITH ADDITIONAL CERVICAL RIB RESECTION IN THE THORACIC OUTLET SYNDROME

Синдром выхода из грудной клетки включает в себя комплекс состояний и симптомов, возникающих в результате сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней грудной апертуры. Выделяют три формы данного синдрома в зависимости от того, какой компонент сосудисто-нервного пучка вовлечен в патологический процесс: нейрогенный, венозный или артериальный. Первые научные труды, посвященные изучению синдрома выхода из грудной клетки, появились более 250 лет назад. Еще в 1740 году немецкий анатом Hunauld впервые описал случай наличия патологического шейного ребра и его симптомы. Сам термин «синдром грудного выхода» впервые ввел R. Peet в 1956 году.

Компрессия подключичной артерии является самой редкой формой синдрома выхода из грудной клетки, но при этом одновременно и основным показанием к хирургическому лечению. Данная патология в основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, в большинстве исследований средний возраст 37 лет, с одинаковой пропорцией мужчин и женщин. Появление артериальной симптоматики обычно является следствием прогрессирующего течения, характеризующегося наличием 3 факторов: внешнее сдавление артерии, постстенотическая дилатация и аневризматическая дегенерация артерии, вторичные тромбоэмболии. Основными причинами развития компрессии подключичной артерии являются различные аномалии костной системы (табл. 1).

К повреждению подключичной артерии обычно приводят короткие и широкие по строению шейные ребра, это отличает их от длинных и тонких шейных ребер, сдавливающих преимущественно плечевое сплетение. Шейное ребро смещает подключичную артерию кпереди, где она сдавливается между первым ребром и передней лестничной мышцей. Это сдавление приходится на третий сегмент подключичной артерии и может привести к локальному повреждению интимы, либо к развитию постстеноти-ческой дилатации. При хронической компрессии артерии локальные повреждения интимы приводят к эмболии и тромбозу, а постстенотическая дилатация прогрес-

Табл. 1. Основные причины развития компрессии подключичной артерии

Аномалии	Частота (%)
Шейное ребро	63
Аномалии первого ребра	22
Соединительнотканные тяжи	10
Перелом ключицы	4
Расширенный поперечный отросток С7	1

Рис. 1. Рентгенография шейного отдела позвоночника: добавочное шейное ребро С₇ слева

сирует с развитием аневризматических изменений.

В отличие от нейрогенного СГВ консервативное лечение артериального СГВ неэффективно. Оперативное лечение показано всем пациентам с симптомами ишемии верхней конечности, а так же асимптомным пациентам, при выявлении у них аневризматических изменений, либо повреждения интимы подключичной артерии.

Пациентка В., 41 год поступила в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на онемение, быструю утомляемость левой верхней конечности. Данные жалобы беспокоят около 3-х лет. Обследована: лабораторные анализы без особенностей.

УЗДС: в дистальном отделе левой подключичной артерии определяется локальное расширение 2,42 х 1,56 см, протяженностью до 2,56 см. В просвете неоднородные гиперэхогенные массы с распространением в проксимальные и дистальные отделы. Кровоток в ней не определяется.

Рентгенография шейного отдела позвоночника: остеохондроз I–II ст. на уровне С2–7, спондилез С5–7. Ункоартроз С5–7. Ретролистез С5. Добавочное шейное ребро С7 слева (рис. 1).

Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ ДОБАВОЧНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА ПРИ СИНДРОМЕ ГРУДНОГО ВЫХОДА

Рис. 2. Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия левой подключичной артерии

Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия подключичной артерии сразу за щитошейным стволом; постокклюзионные отделы контрастируются через коллатерали; нельзя исключить прилежание добавочного ребра к окклюзированному сегменту артерии (рис. 2).

На основании результатов исследований поставлен диагноз: добавочное шейное ребро слева. Синдром аппертуры (выхода) грудной клетки. Экстравазаль-ная компрессия левой подключичной артерии. Тромбоз левой подключичной артерии.

Выявлены показания к хирургическому лечению: окклюзия левой подключичной артерии, наличие добавочного шейного ребра.

Операция – протезирование левой подключичной артерии, резекция головки добавочного шейного ребра.

В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи длиной 8 см вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Рассечена платизма, пересечена и перевязана наружная яремная вена. Пересечена ключичная порция грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем передняя лестничная мышца. Мобилизована подключичная артерия. Последняя тромбирована во II сегменте. Подключичная и позвоноч-

Б

A

В

Рис. 3. Выделена аневризма подключичной артерии (А), в просвете которой тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет (Б). Выполнено протезирование подключичной артерии армированным протезом (В)

ная артерии функционируют. Выделена подключичная артерия в дистальном и проксимальном сегментах, а так же добавочное шейное ребро. Последнее отодвигает и сдавливает подключичную артерию кзади. Подключичная артерия до перехода в подмышечную артерию аневризматически расширена диаметром 1,3 см (диаметр подключичной артерии 7 мм). Резецирована головка добавочного шейного ребра слева. Произведено протезирование подключичной артерии армированным сосудистым протезом фирмы «Gore-tex» диаметром 6 мм путём создания анастомоза «конец в конец». Пуск кровотока, восстановлен магистральный кровоток по подключичной артерии. Послойное ушивание раны левой надключичной области (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

Таким образом, представленный случай демонстрирует пример артериальной формы синдрома грудного выхода, развившийся в результате сдавления подключичной артерии добавочным шейным ребром, и осложнившийся её тромбозом. Комплексная инструментальная диагностика (рентгенография, дуплексное сканирование, ангиография) даёт полную картину патоморфологиче-ских изменений и позволяет планировать лечение. Учитывая анатомические особенности заболевания и хорошие результаты данного и других наблюдений, хирургическая тактика должна быть активной.