Протезирование с опорой на имплантах

В настоящее время отсутствие зубов является актуальной проблемой для всего человечества. Адентия составляет 15 % всей патологии зубочелюстной системы [1]. У 40 % пациентов старше 60 лет выявлено отсутствие зубов[2]. Наиболее часто пациенты теряют жевательные зубы, главным образом, первые моляры. Дефекты зубных рядов во фронтальной области составляют 8,55 %; в области боковых зубов – 63,19 %. Включенные дефекты зубных рядов составляют 71,74 % адентии; концевые – 28,26 % [3].

Сегодня для реабилитации пациентов с частичной и полной адентией активно применяется дентальная имплантация. Объясняется это тем, что протезирование с опорой на имплантах обеспечивает наиболее полноценное в сравнении с другими видами ортопедического лечения восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы, речевой функции и высокой эстетики. Более того оно однозначно гарантирует более быструю адаптацию пациентов к протезам [3–7]. В связи с этим частичные и полные съемные пластиночные протезы сегодня признаны своеобразным признаком бессилия стоматологов [8–11].

Тем не менее до сих пор остается нерешенным вопрос о выборе наиболее рациональной конструкции с опорой на дентальные импланты.

В 70–80 годы прошлого столетия, когда только произошло признание имплантологии как науки благодаря амер. проф. Л. Линкову и шведскому профессору-анатому П.И. Броне-марку, на первом месте стояла проблема «костной интеграции» имплантов. Протезированию придавалось второстепенное значение. Методика изготовления внешней конструкции реставрации практически не рассматривалась [12–14].

В связи с этим долгое время для изготовления конструкций с опорой на дентальных имплантах использовали классические концепции протезирования, которые не учитывали принципиального различия между естественными опорными зубами и имплантами [12–15].

На сегодняшний день литература по имплантологии также отражает в основном хирургические аспекты, хотя конечной целью имплантации является протезирование [4, 12, 14, 15].

Лишь в середине девяностых годов ХХ столетия конструкции дентальных имплантов-претерпели такие изменения (тип головки, замена классического внешнего шестигранника, внутреннее винтовое соединение), которые заставили специалистов задуматься о пересмотре концепции протезирования. В первую очередь, это касается применения более простых конструктивных элементов.

На сегодняшний день на стоматологическом рынке представлен широкий ассортимент дентальных имплантов. Обилие их конструктивных элементов скорее не упрощает, а усложняет протезирование и выбор наиболее оптимальной конструкции. Отсюда возникает необходимость проведения клинических исследований и анализа эффективности применения новых и уже ставших традиционными соединительных элементов и методов фиксации ортопедических конструкций с опорой на имплантах [12–15].

Пионерами в этой области стали Kirsch и Ackermann. В середине 90-х годов на основе системы IMZ была разработана революционная система CAMlog, которая объединила весь положительный опыт, накопленный за прошедшие десятилетия. Стандартные универсальные детали, входящие в состав этой системы, значительно облегчили изготовление реставраций с опорой на импланты [14].

Рис. 1. Система CAMlog implants

В последнее десятилетие с осознанием того факта, что большинство представленных на рынке имплантов способны к оссеоинтеграции, акцент с вопроса о продолжительности функционирования переместился на более вероятные осложнения, связанные с протезированием и чрезмерной нагрузкой на компоненты системы имплантации [6, 15–19].

Протезирование зубных рядов является заключительным этапом после имплантации. В связи с этим в некоторых особо сложных клинических ситуациях ортопеду приходится нивелировать недостатки не совсем успешно проведенной операции имплантации. Иногда возникают проблемы, когда на хирургическом этапе не удалось поставить головку импланта в намеченном месте. В этом случае возникают сложности в изготовлении рациональной конструкции протезов на этих дентальных имплантах. Поэтому стоматолог-ортопед должен осуществлять не только протезирование и последующие коррекционные мероприятия, а по возможности совместно с хирургом принимать участие в составлении плана лечения [14, 15].

При протезировании следует учитывать требования относительно самой процедуры имплантации и исходить из реальных технических возможностей зубопротезных лабораторий [12–15].

Сегодня при изготовлении конструкций с опорой на имплантах пользуются теми же базовыми принципами, что и при протезировании с опорой на естественные зубы [14, 15]. Прежде всего, это касается выбора оптимальной конструкции протеза, наиболее соответ- ствующей особенностям клинической ситуации, требованиям к точности фиксации, а также реализации физиологической концепции окклюзии.

В то же время протезирование на имплантах имеет ряд своих особенностей. Обзор литературы показывает, что каждой конструкции импланта соответствуют определенный зубной протез, методика его производства и способ фиксации [1, 15, 20, 21, 22].

В первую очередь необходимо определить, как фиксировать внешнюю конструкцию: на отдельные, не соединенные между собой импланты (с помощью аттачменов со сферическими головками, телескопов, магнитов и т.д.), либо на жесткие конструкции, соединяющие их (балки или мостовидные протезы), которые лучше распределяют нагрузку. На практике выбор типа соединения зависит от опыта и предпочтений стоматолога и зубного техника [14, 15, 20, 22].

В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-ортопед может изготовить разнообразные зубные протезы, используя в качестве опор установленные импланты. Проблема восстановления целостности зубного ряда может быть решена путем протезирования по четко определенным ортопедическим показаниям с учетом одного из самых важных критериев дифференциальной диагностики дефектов зубных рядов, которым является клиническое состояние зубов, сохраненных с двух сторон от дефекта (при включенных дефектах зубных рядов) или зубов, сохраненных с одной стороны (при концевых дефектах) [3, 4, 8, 13, 21].

Так, все конструкции протезов c опорой на имплантах по принципу своей фиксации можно объединить в следующие группы: несъемные (фиксация с помощью цемента), условно-съемные (винтовое крепление) и съемные протезы [4, 12, 13, 15].

Если отсутствует один зуб, наиболее оптимальным решением является изготовление одиночной коронки с опорой на имплант [1, 7, 23–27].

Здесь встает вопрос о подслизистой локализации плеча импланта и определении угла наклона абатмента. Многие авторы рекомендуют располагать границу перехода между плечом импланта и краем коронки ниже уровня десны на глубине от 0,5 до 1,0 мм [28, 29]. Вы-борже угла наклона абатмента зависит от конкретной клинической ситуации и условий в полости рта пациента (характер дефекта зубного ряда, форма зубной дуги, положение, в котором был установлен имплант и т.д.).

Винт М2 стягивающий для угловых опор

Опора угловая 15° h=7

Рис. 2. Угловые абатменты

В случае, когда абатменты смещены саггитально или трансверзально по отношению к типичному положению зуба, то трудно придать ортопедической конструкции эстетический вид при использовании прямых супраструктур. В этой ситуации возможны следующие варианты решения проблемы: утачивание супраструктуры до необходимого угла наклона, что часто ослабляет их; изготовление сложных разборных конструкций протезов с использованием большого количества окклюзионных винтов и аттачменов (требует высокого технологического уровня и больших финансовых затрат); применение угловых супраструктур, что позволяет получить великолепный результат и точность протезной конструкции с опорой на любое количество естественных зубов и имплантов при минимальных затратах [14, 30, 31].В настоящее время фактически все фирмы, выпускающие дентальные импланты, имеют в своем арсенале такие угловые супраструктуры [31].

Преимущество использования в качестве опоры для несъемных протезов имплантов является бесспорным тогда, когда зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, являются абсолютно здоровыми или минимально поврежденными, а ради подготовки опорных коронок под мостовидные протезы их нужно было бы препарировать, а в некоторых случаях и де-пульпировать. Это важно учитывать, поскольку по данным литературы количество дефектов, ограниченных двумя витальными зубами (55,03 %), преобладает над ограниченными двумя девитализированными зубами (15,46 %) [3, 4, 14].

Заблоцкий Я.В. указывает на то, что количество осложнений, связанных с препарированием естественных зубов под несъемные протезы, очень велико, несмотря на многообразие профилактических методов. Частота осложнений при несъемном протезировании на имплантах значительно меньше (3,90 %), чем при несъемном протезировании на зубах (13,33 %); р < 0,01 (высокий уровень вероятности) [3].

При вторичной частичной (в случае отсутствия одного или нескольких зубов), независимо от того, включенный или концевой дефект, а также полной адентии целесообразно изготовление в зависимости от конкретной клинической ситуации одиночных коронок, объединенных в единый блок коронок или мостовидных протезов с опорой на имплантах [9, 10, 16, 17, 32, 33].

Для предотвращения перегрузки импланта вследствие неправильного распределения жевательного давления на опорные зубы и имплант в мостовидном протезе необходимо, чтобы соотношение опорных и промежуточных элементов было 1:1. Кроме того, нужно, чтобы имплант в мостовидном протезе был связан как минимум с двумя естественными зубами [12, 13, 15].

Если не удается установить необходимое количество имплантов и остались естественные зубы, находящиеся в хорошем состоянии, существует возможность изготовления мостовидных протезов с опорой на импланты и естественные зубы [13, 34].

Тем не менее ряд авторов утверждает, что концепция имплантации, напротив, не предполагает объединения дентальных имплантов с естественными зубами, поскольку имплантация является альтернативным методом лечения в сравнении с мостовидными или консольными протезами. Объединение зубов и имплантатов в единую ортопедическую конструкцию достаточно рискованно, поскольку для зубов характерна физиологическая подвижность в горизонтальном и вертикальном направлениях, а в анкилозированных имплантах она отсутствует. Перегрузка последнего приводит к нарушению остеоинтегративной связи, развитию пара- и периимплантитов и, как результат, потере импланта. Поэтому в идеальном случае замещение дефектов зубных рядов проводится только коронками, опирающимися на импланты, без использования собственных зубов пациента в качестве опоры [13, 15, 35].

Для предотвращения перегрузки имплантов существует несколько типов конструкций. К ним относят дробители и амортизаторы нагрузки. По сути, это полулабильные замковые крепления или разъемные соединительные элементы с винтовой либо замковой фиксацией, объединяющие части несъемного протеза и обеспечивающие некоторую подвижность одной из его частей. Единственный минус – это то, что изготовление зубных протезов с дробителями нагрузки технически сложно и требует дорогостоящего оборудования [13, 15, 21, 36].

Такую же роль, по сути, может сыграть применение условно-съемных конструкций. Резьбовое соединение, как правило, оставляет некоторую подвижность несъемного протеза, фиксированного на имплант. Благодаря этому в значительной степени компенсируется риск его перегрузки. При передаче жевательной нагрузки по оси импланта давление распределяется на костную ткань и препятствует атрофии альвеолярного отростка. Было доказано, что величина напряжений в челюсти под несъемным протезом на имплантах сопоставима с напряжениями при функционировании естественного зубного ряда [11, 13, 21].

Поскольку для протезирования после имплантации используются дорогостоящие сплавы благородных металлов, керамика последних поколений либо безметалловая керамика, в случае возникновения компликаций и необходимости снятия ортопедической конструкции для ремонта встанет вопрос о финансовых потерях. Чтобы минимизировать такой риск, ряд авторов рекомендует применять «привинчиваемые» (условно-съемные) и съемные конструкции [9, 10, 12–15, 37].

Специалисты по стоматологической имплантации М. Perel, Е.Brinkmann, А. Viscido, G. Nizick, Р. Schnitman, D. Swanberg и др. также указывают, что применение съемных протезов является наиболее безопасным вариантом как для пациента, так и для врача. Показаниями к этому виду протезирования служат преклонный возраст, общесоматическая патология, а также выраженная атрофия альвеолярных отростков [27, 37].

Подводя итоги, можно сказать, что изготовленные на естественные зубы и головки имплантов протезы можно фиксировать мягким и твердым цементом, винтами, замковыми креплениями, защелками, аттачменами [12–15, 38].

Условно-съемное протезирование проводится в том случае, когда в качестве опоры зубного протеза используются только импланты. При этом противопоказано использование пластиночных имплантов. Исключением являются случаи, когда последние являются дополнительной опорой и включены в единую протезную конструкцию вместе с винтовыми или цилиндрическими имплантами [15, 29].

В качестве альтернативного промежуточного варианта при протезировании на имплантах и отсутствии возможности установить их нужное количество возможно изготовление ортопедических конструкций с комбинированной опорой на слизистую оболочку полости рта, естественные зубы и импланты [9, 12, 13, 15, 33, 34].

Протезная реабилитация беззубой верхней челюсти зачастую является вызовом с точки зрения удовлетворения ожиданий пациента и достижения долгосрочного стабильного результата. Съемный протез с опорой на балку и телескопические коронки – это одно из возможных вариантов решений, которое позволяет обеспечить пациентам старшего возраста компромисс между функцией, эстетикой и, что очень важно, хорошим доступом для гигиенического ухода [22, 34, 37].

Рис. 3. Условно-сьемное протезирование на имплантах (винтовой тип фиксации)

Нужно отметить, что фиксация полных съемных протезов на нижней челюсти до сих пор является актуальной проблемой, несмотря на широкий арсенал высокотехнологичных методик и современных материалов. До внедрения в практику дентальной имплантации существовали и технические, и хирургические методы повышения фиксации и стабилизации протезов. Развитие имплантологии расширило возможности полноценной реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и изменило приоритеты в выборе методики лечения [3, 10, 15, 22, 34].

При изготовлении длинных конструкций в боковых областях нижней челюсти с опорой на импланты необходимо учитывать эластическую деформацию нижней челюсти. Этого можно избежать, используя методику изготовления разборных мостовидных конструкций, соединяющихся с собственными зубами за счет балочных замковых креплений. Они позволяют минимизировать разницу между подвижностью собственных зубов и ее отсутствием на имплантах, компенсируют эластическую деформацию нижней челюсти в боковых отделах, а также обеспечивают отдельное снятие конструкции на имплантах при необходимости проведения гигиенических процедур [13, 15, 36, 38].

Поднимая вопрос гигиены, важно помнить, что пациентов с зубными имплантами следует относить к категории лиц с недостаточным уходом за полостью рта. Протезы на дентальных имплантах обычно имеют затрудненный доступ к шейке импланта для осуществления гигиенических мероприятий. Нельзя забывать, что эпителиального и соединительнотканного прикрепления к шейке импланта нет. Только мягкие ткани являются барьером для микроорганизмов [12, 13, 15, 16, 39].

Если импланты были размещены в тех же местах и под тем же углом, что и естественные зубы, то коронки на них конструируются с незначительным поддесневым погружением и имеют контуры и форму естественных зубов. В этих случаях уход за имплантатами прост, гигиенические мероприятия традиционны. Возможно применение несъемной конструкции протеза [15, 39].

Если расположение имплантов и планируемая протезная конструкция создадут трудности в доступе для гигиенического ухода, рекомендуется изготовление условно-съемной (отвинчиваемой) конструкции протеза, которая может быть снята для проведения профессио- нальной чистки как протеза, так и головок импланта. При профессиональной гигиене протезов необходимо использовать имплакеры (пластиковые инструменты или металлические, но с покрытой тефлоном рабочей частью) в целях исключения травматизации поверхности имплантов металлом. При периодических осмотрах условно-съемные протезы должны сниматься и очищаться в ультразвуковой ванне [39].

Рис. 4. Имплакеры

Данные литературы указывают на то, что ортопедические конструкции, опирающиеся на имплантаты, служат тем дольше, чем лучше производится за ними уход [5]. На сегодняшний день существует огромный выбор средств индивидуальной гигиены по уходу за полостью рта. Их подбор для пациентов с дентальными имплантами осуществляется в зависимости от количества имплантов и ортопедических коронок на них, наличия и размера промывного пространства, уровня соединения коронки и абатмента по отношению к десне, высоты и толщины мягких околоимплантационных тканей и мануальных навыков пациента [40, 41].

Наряду с качественной индивидуальной гигиеной полости рта пациентов с ортопедическими конструкциями, изготовленными с опорой на имплантах, включающей применение специальных интердентальных ершиков с защищенным силиконом либо тефлоном металлическим стержнем (например, линейка ершиков SoftImplant фирмы Curaprox), флоссов, су-перфлоссов, ирригаторов полости рта, рассматривается вопрос о восстановлении и поддержании нормального микробиоценоза полости рта, который является важным фактором для поддержания стоматологического здоровья [5, 42–46]. Все эти моменты необходимо учитывать в своей работе стоматологу-ортопеду в целях увеличения срока службы ортопедических конструкций, изготовленных с опорой на имплантах.

Таким образом, совершенно обоснованно имплантацию можно считать «золотым» стандартом лечения включенных дефектов, ограниченных здоровыми зубами, независимо от количества отсутствующих зубов, а также концевых дефектов и полной адентии. Во всех этих случаях имплантация является единственно возможной теоретической и практической альтернативой съемного и несъемного протезирования. Винтовой тип фиксации ортопедических конструкций с опорой на имплантах позволяет нивелировать жевательную нагрузку, облегчает работу с конструкциями на имплантах в случае необходимости проведения ремонта и починки, а также максимально упрощает проведением профессиональной гигиены полости рта у пациентов с дентальными имплантами.