Протезирование створок аортального клапана с использованием аутоперикада, как альтернативный способ устранения стеноза аортального отверстия

Цель исследования — оценить и изучить результаты современного метода лечения патологии аортального клапана по методике Ozaki.

Результаты

Публикации группы Shigeyuki Ozaki:

В 2011 г. S. Ozaki и соавт. опубликовали свою первую серию операций у 88 пациентов с апреля 2007 по август 2009 гг. [4; 5]. Они ретроспективно проанализировали 88 операций и оценили ранние и среднеотдаленные результаты. Предоперационные градиенты на аортальном клапане составили 81,6±31,1 мм рт. ст., после операции градиенты на неостворках составили 19,0±9,1 мм рт. ст. Через год — 12,9±5,8 мм рт. ст. Недостаточность АК после операции не превышала I степени. Реопераций по замене

Аскадинов М.Н., Кадыралиев Б.К., Кучеренко С.В. и др. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТВОРОК АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОПЕРИКАДА, КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СТЕНОЗА АОРТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ створок клапана не наблюдалось, пациенты после операции не получали антикоагулятную терапию, за исключением тех, у кого имелась фибрилляция предсердий.

Автор представил этапы подготовки аутоперикарда. Сначала производится отделение жира и других тканей наружной поверхности перикарда с помощью ножниц и скальпеля, затем иссечение перикарда (лоскут размером не менее 78 мм), который помешается в раствор 0,6% глютарового альдегида на 10 минут. Извлеченный лоскут перикарда промывают в течение шести минут три раза, используя раствор натрия хлорида 0,9% (Рис. 1). После обработки выкраивают створки из аутоперикарда с помощью специальных шаблонов в соответствии с измерениями (Рис. 2).

В 2014 г. S. Ozaki и соавт., опубликовали результаты лечения 404 пациентов, перенесших протезирование створок АК с помощью аутоперикарда со среднеотдалёнными результатами наблюдения 23,7±13,1 месяца. Выживаемость в группе исследования составила 87,7% в течение 53 месяцев. В послеоперационном периоде умерло семь пациентов по причинам, не связанным с сердечной патологией. Свобода от повторной операции составила 96,2% [5]. Двум пациентам понадобилось репротезирование в связи с инфекционным эндокардитом. По данным эхокардиографии у всех пациентов в послеоперационном периоде отмечались низкие градиенты на неостворках аортального клапана (Рис. 3).

В исследовании участвовали 51 пациент в возрасте старше 80 лет. Озаки и соавт., не наблюдали дегенеративных изменений на неостворках аортального клапана в течение 3,5 лет [6].

В период наблюдения авторы отметим 3 летальных случая, не связанных с сердечной патологией. Выживаемость составила 87,0%. Тромбоэмболических осложнений и повторных вмешательств не отмечалось. По данным эхокардиографии в течение 3,5 лет после операции сохранялись низкие показатели градиентов давления на неостворках аортального клапана, отсутствовала значимая регургитация на АК.

Рис. 1. Аутоперикард, обработанный 0,6% раствором глутарольдегида.

В 2013 году вышла новая публикация той же группы, где отмечены удовлетворительные показатели свободы от повторной операции 96,7% в сроки наблюдения 73 месяца [7]. Выполнены четыре повторных операции по поводу инфекционного эндокардита. Остальные 412 пациентов имели минимальную недостаточность на АК. Тромбоэмболических осложнений не наблюдались.

В публикации 2018 г., включены 850 пациентов, которые наблюдались в период с апреля 2007 по декабрь 2015 гг. группой Ozaki [8]. По данным предоперационной эхокардиографии пиковый градиент давления составил в среднем 68,9±36,3 мм рт. ст., после операции пиковый градиент давления уменьшился до 19,5±10,3 мм рт. ст. Спустя восемь лет пиковый градиент давления составил 15,2±6,3 мм. рт. ст. Летальность составила 16 случаев. В этой группе не было показаний к повторной операции по поводу дегенеративных изменений, однако пятнадцати пациентам потребовалось репротезирование в связи с инфекционным эндокардитом.

И в последней публикации 2019 г. включены 1100 пациентов, которые наблюдались в период с апреля

Рис. 2. Выкраивание створок из аутоперикарда. А — измерение и нанесения изображения неостворок с соответствующими значениями по шаблону; Б — выкраивание створок из ауперикарда; В — готовые створки из аутоперикарда.

Аскадинов М.Н., Кадыралиев Б.К., Кучеренко С.В. и др.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТВОРОК АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОПЕРИКАДА, КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СТЕНОЗА АОРТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

Рис. 3. Эхокардиографические снимки после операции. А, Б — показывают адекватную коаптацию створок; В, Г — отображают открытие неостворки клапана.

2007 по март 2019 гг. группой Ozaki [9]. Средний возраст пациентов составил 67,7±14,9 лет. Этиология поражения АК: стеноз АК у 61,7%, недостаточность-у 31,1% и другая патология — у 7,2% пациентов. Среднее время искусственного кровообращения составило 151,3±36,9 мин., а среднее время поперечного зажима аорты 106,1±30,3 мин. Выживаемость составила 84,6%, а свобода от повторной операции 95,8% в 12 лет.

Клинические отчеты из других групп авторов

Akiyama S. и соавт. выполнили протезирование створок АК с узким фиброзным кольцом. С февраля 2011 по май 2017 г. у 34 пациентов [10]. Средний возраст пациентов составил 77,0±9,1 лет. Предоперационная эхокардиография выявила, что средний пиковый градиент давления составил 84,2±31,1 мм рт. ст. Эффективная площадь отверстия аортального клапана составил 0,45±0,14 см2 и средний диаметр фиброзного кольца АК составил 18,4±1,1 мм. Средний период наблюдения составила 28,0±22,7 месяца. Отмечены две смерти в группе исследования, не связанные с кардиальной патологией. Три пациента перенесли повторную операцию по причине ИЭ (n = 2) и у одного из-за рецидива аортальной недостаточности. По данным эхокардиографии средний пиковый градиент давления послеоперационном периоде составил 18,3±9,4 мм рт. ст. Свобода от реоперации составили 94,1% и 90,8% в течение 1 и 5 лет наблюдения, соответственно. Общая выживаемость составила 91,2% и 76,8% через 1 и 5 лет наблюдения, соответственно.

Reuthebuch О. и соавт. прооперировали в общей сложности 30 пациентов по методике Ozaki в период с сентября 2015 по май 2017 гг. [11]. Средний возраст пациентов составил 66,83±10,55 лет, из них мужчины — 66,67%

(n = 20). Комбинированный стеноз с недостаточностью АК у 11 больных (36,67%), изолированный стеноз у 7 пациентов (23,33%), недостаточность — у 12 (40%). У одного пациента (3,33%) был активный эндокардит. В послеоперационном периоде умер один пациент от аспирационной пневмонии. В течение первых трех месяцев не было повторных операций и тромбоэмболических осложнений. У одного пациента развилась умеренная аортальная недостаточность в связи с инфекционным эндокардитом, пациенту была проведена повторная операция через пять месяцев после первоначальной операции. Средний градиент давления в период наблюдения составил 6,57±3,53 мм рт. ст. (n = 22), а пиковый градиент составил 13,51±8,88 мм рт. ст.

Iida Y. и соавт., выполнили протезирование створок АК у 57 пациентов с декабря 2010 по июнь 2017 гг. Средний возраст пациентов составил 77,5±8,8 лет [12]. Предоперационная эхокардиография выявила, что средний пиковый градиент давления составил 89±32,9 мм рт. ст., который снизился после операции до 22±10,7 мм рт. ст., а через 20 мес. после операции он составил 19,2±9,7 мм рт. ст. Отмечены две смерти в группе исследования, не связанные с кардиальной патологией. Два пациента перенесли повторную операцию вследствие ИЭ и рецидивирующей аортальной недостаточности. Средний срок наблюдения составил 30,4±20,8 месяца. Свобода от повторных операций составила 98,1% и 95,3% через 12 и 81 мес., соответственно.

Nguyen и соавт. оперировали девять пациентов с тяжелой степенью заболевания АК с помощью верхней министернотомии [13]. Перикард был взят эндоскопически, далее была выполнена министернотомия и проведена операция по методике Ozaki. В этой серии пациентов не наблюдалось госпитальной или 30-дневной летальности, переход к полной стернотомии во время операции не потребовался. Эхокардиография при выписке показала хорошие результаты.

Mourad и соавт. проведено одноцентровое исследование 52 пациента, перенесших протезирование створок АК в период с сентября 2015 по март 2017 гг. с помощью аутоперикарда [14]. Средний возраст составил 60±14 лет. Ранние послеоперационные исходы включали один инсульт, у двух пациентов проводилась процедура диализа и зарегистрирован 1 летальный случай. В период наблюдения (в среднем 11,2±4,8 мес.), умеренная недостаточность АК наблюдалась у четырех пациентов; средний градиент давления составил 6,8±2,9 мм рт. ст. Три пациента умерли позже (не связанные с сердечными проблемами) и пять пациентов нуждались в повторной операции из-за инфекционного эндокардита.

Авторы пришли к выводу, что фиброзное кольцо АК после протезирования створок сопоставимо с кольцами нормального АК. Таким образом, протезирование створок АК из аутоперикарда можно рассматривать как более физиологическую операцию, а характеристики неостворок — аналогичные с нативным АК, что, в свою

Аскадинов М.Н., Кадыралиев Б.К., Кучеренко С.В. и др. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТВОРОК АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОПЕРИКАДА, КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СТЕНОЗА АОРТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ очередь, не сопоставимо с результатами у пациентов, которые перенесли протезирование АК механическим протезом.

Krane и соавт. [15] оперировали 77 пациентов, перенесших протезирование створок АК по методике Озаки в период с октября 2016 по август 2018 гг. Средний возраст составил 54,9±16,5 лет, стеноз у 84,4% и недостаточность АК у 15,6% больных. В течение 1,76 года наблюдения свобода от повторной операции составила 97,4%. У двух пациентов (2,6%) отмечена аортальная недостаточность средней и тяжелой степени после операции. Обоим пациентам выполнено репротезирование АК. По эхокардиографии средний градиент давления составил 9,3±4,2 мм рт. ст. в течение 6–12 мес. он снизился до 1,6±3,4 мм рт. ст. Авторы пришли к выводу, что протезирование створок АК по методике «Ozaki» показало отличные ранние гемодинамические результаты с точки зрения эффективного площади отверстия. Среди различных методов пластики при заболеваниях АК, есть метод наращивания створок при клапанной недостаточности [16–18]. Идеальный материал для наращивания створок остается спорным, и одним из них также является аутоперикард.

Kwak и соавт. оценили 20-летние клинические исходы метода пластики створок при аортальной клапанной недостаточности у пациентов с ревматическим пороком клапана сердца [16]. Авторы подчеркнули, что это не та же техника, что у Ozaki, так как створки не удаляются, а резецируются и выполняется пластика с использованием аутоперикарда, что дает нам представление о долговечности этого материала. В этом исследовании не было случаев интраоперационной летальности, но послеоперационные осложнения возникли у пяти пациентов. В данном исследовании выживаемость в течение 10 и 20 лет составила 93,5% и 87,1%, соответственно. Свобода от повторной операции в течение 10 и 20 лет составила 96,7% и 66,6%, соответственно. Kwak и др. пришли к выводу, что отдаленные результаты методики пластики створок АК показали хорошие результаты и прочность створок.

Заключение

В заключении представляем результаты опыта ФЦССХ им. С.Г. Суханова: с 2017 г. выполнено протезирование створок АК по методике Ozaki у 46 пациентов. Средний возраст составил 61,7±16,1 лет. Более 72% пациентов составляли больные с аортальным стенозом и узким фиброзным кольцом. В группе исследования летальных случаев не отмечалось. В течение 24 месяцев наблюдения свобода от реопераций составила 95,6%. Два пациента перенесли повторную операцию вследствие ИЭ и рецидивирующей аортальной недостаточности в течение 3 месяцев после операции. По данным эхокардиографии пиковый и средний градиенты давления составили 11,6±4,8 и 5,89± 2,4 мм рт. ст., соответственно. По нашему мнению, полученные результаты сопоставимы с исследованиями выше описанных авторов.

Анализ современной литературы, наш собственный опыт предполагают, что протезирование створок АК по методике Ozaki является перспективной техникой и хорошей альтернативой лечения пациентов с аортальным пороком.

Авторы, опубликовавшие свой первый опыт использования этой техники, достигли хороших результатов и клинических исходов, сопоставимых с обычными методами хирургического лечения. Немаловажным в этой методике являются хорошие гемодинамические показатели функционирования неостворок АК и свобода от пожизненного приема «варфарина». Тем не менее, все еще необходимы клинические испытания и изучение отдаленных результатов операции Ozaki с более длительным наблюдением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТВОРОК АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОПЕРИКАДА, КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СТЕНОЗА АОРТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ