Прыжки с высоты с суицидальной целью: опыт оценки мер превенции

Смертность от самоубийств в России в течение последних двух десятилетий демонстрирует стабильную динамику снижения [1], тем не менее расширение спектра и повышение эффективности мер суицидальной превенции остается важной медико-социальной задачей [2]. К основным направлениям исследователи относят определение факторов и групп риска в индукции совершения суицидов в разных группах населения [3, 4], злоупотребление алкоголем как маркер суицидальной направленности [5, 6], формирование региональных систем суицидальной превенции, а также расширение доступности и повышение квалификации профессионального сообщества (центры поддержки), оказывающего помощь в совладании и преодолении сложных жизненных ситуаций [7, 8].

Традиционно бόльшая часть усилий направляется на своевременное выявление риска и особенностей суицидального поведения и работу непосредственно с лицами, планирующими или совершившими суицидальные действия [9, 10]. Важность кризисной психолого-медицинской помощи безусловна и требует системного подхода, особенно среди подростков [11, 12].

В настоящей статье внимание акцентируется и на некоторых других мерах, которые часто остаются за рамками специализированной профилактической работы [3, 13]. Более того, они мало или даже совершенно не связаны с деятельностью врачей и медицинских организаций, а часто вообще напрямую не ассоциируются с системой суицидальной превенции, но реализация которых могла бы спасти не одну жизнь.

В качестве примера обсуждаются прыж-ки/падения с высоты с суицидальной целью. В специальной литературе используются оба понятия ‒ «прыжок» и «падение». Однако более точным, отражающим суть умышленного и добровольного действия является понятие «прыжок», так как последним активным движением человека перед свободным падением является отталкивание от конечной точки опоры. Большинство суи-цидентов прыгают вниз вперед ногами, в отличие от случайного падения, где элемент осознанного отталкивания практически всегда отсутствует [14, 15]. Прыжки с высоты обычно не занимают лидирующее положение в общей структуре суицидальной смертности, за исключением отдельных стран и городов с высокой плотностью населения: в Корее – 4,1% [16], Бангкоке (Таиланд) – 17,2% [17]). Тем не менее часто регистрируемой в последние годы тенденцией является увеличение частоты данного способа самоубийства [18, 19], особенно среди мужчин [20]. С учётом необходимых условий (достаточный перепад высот) эти случаи преобладают в городской популяции и населённых пунктах с преимущественно высотной застройкой [21, 22]. В России доля прыжков с высоты в общей структуре самоубийств невелика и составляет по разным регионам от 0 до 2,2% [23, 24, 25]. При этом на отдельных территориях субъектов РФ в 2019-2021 г. также прослеживается достаточно чёткая динамика нарастания количества суицидальных прыжков с явным преобладанием в этом контингенте мужчин молодого и среднего возрастов [26, 27]. Более угрожающе эта актуальная проблема стоит в подростковой и студенческой среде, где доля прыжков с высоты, согласно отдельным исследованиям, может достигать 38,8% [28].

Выяснение причин увеличения числа данного способа самоубийства требует более основательного и глубокого изучения. Можно с достаточной долей уверенности утверждать, что в патоморфо-зе суицидальных действий не последнюю роль сыграла пандемия COVID-19 и ассоциированные с ней беспрецедентные меры изоляции, рост числа психической патологии, потребления алкоголя и социальной напряжённости [29, 30]. Вынужденное пребывание в ограниченном пространстве, постоянное присутствие (наблюдение) близких и ограничение к средствам суицида вполне могут рассматриваться как потенцирующие элементы изменения паттернов поведения [25, 26, 31]. Значимым фактором в этой ситуации может выступать и влияние СМИ, акцентирующих внимание на многочисленных негативных моментах пандемии, а также на поддержании интереса к суицидальной активности и добровольной смерти, в том числе путём прыжка с высоты [32, 33, 34].

В этой связи закономерно встает вопрос: какие направления и меры профилактики можно указать как значимые для предупреждения самоубийств таким способом при разработке программы суицидальной превенции? В качестве резонного ответа можно выделить как минимум два основных вектора превентивной концепции: работа с потенциальным суицидентом, ограничение доступа с данному способу суицида.

Работа по первому направлению для специалистов достаточно понятна и в целом отражает сложившуюся в суицидологии систему коррекционной помощи и профилактики [35].

Второе направление предусматривает ограничение доступа к способу. На первый взгляд, в достаточной степени просто. Кардинальная возникающая ассоциация – прыжки совершаются преимущественно с крыши. Логичен вывод – за-крыть/ограничить доступ к выходам на крышу или чердак. Продолжив рассуждения, закономерен следующий вопрос: кто это должен делать? Оказывается, что на этой востребованной процедуре (кто/что делать) возможности специалистов в области психического здоровья, занимающихся суицидальной превенцией, заканчиваются, и судьба человека, начавшего реализацию суицидальных действий и поднимающегося по лестнице на верхний этаж здания, зависит совсем от других людей, в частности от работников контролирующих органов, ответственных за целевое использование жилищного фонда (включая чердачное помещение и крышу).

Регулируется ли этот вопрос в РФ? Ответ – да. В Постановлении Госстроя РФ от 27.09.2003 г. № 170 «Об утверждении правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда» предписывается (п. 3.3.5): «Входные двери или люки… выхода на кровлю должны быть… всегда закрыты на замок (один комплект ключей от которого необходимо хранить у дежурного диспетчера Объединенной диспетчерской службы или в комнате техника-мастера организации по обслуживанию жилищного фонда, а второй – в одной из ближайших квартир верхнего этажа), о чём делается соответствующая надпись на люке. Вход в чердачное помещение и на крышу следует разрешать только работникам организаций по обслуживанию жилищного фонда, непосредственно занятым техническим надзором и выполняющим ремонтные работы, а также работникам эксплуатационных организаций, оборудование которых расположено на крыше и в чердачном помещении». Другим документом, регламентирующим ограничение доступа к жилым объектам, является Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2013 г. № 1244 «Об антитеррористической защищённости объектов (территорий)».

Кроме того, за нарушение требований по тех-     МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ нической укреплённости в целях недопущения      Однако, как показывает реальная жизнь, кры- терактов в жилых домах предусмотрено привле-   ши не являются единственным местом для по- чение к административной ответственности по ст. следнего прыжка. Количество вариантов исполь-7.22 КоАП РФ.                                 зуемых суицидентами площадок/точек для опоры

Таким образом, вопрос предупреждения суи-   значительно шире и нередко выходит за рамки цидальных прыжков с крыш зданий в пункте   традиционных представлений, что значительно ограничения доступа к этим помещениям может   снижает возможности организации целенаправ- и должен быть решён путём прямого исполнения   ленной профилактической работы. Поэтому фор- уже разработанных и длительно действующих   мирование максимально полного перечня мест в стране нормативных документов. Роль меди-    возможного использования для реализации суи- цинских работников для реализации данных задач   цидальных целей может иметь достаточно боль- минимальна.                                     шой научно-практический интерес в плане поиска

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ                  вариантов организации превентивных мер. Мож-

Определить ключевые меры превенции суици- но выделить ряд вероятных и с высокой частотой дальных прыжков с высоты.                       используемых точек реализации (табл.).

Таблица . Исходный уровень умышленного прыжка/падения с высоты с суицидальной целью по данным литературных источников [36, 37, 38, 39, 40 и др.]

Местораспо ложение	Строительный или природный объект, используемый для суицидального прыжка
А. Над по-	1. Наземные постройки/здания (жилые, нежилые), введенные в эксплуатацию
верхностью земли	Конкретная часть помещения/здания (конструктивные элементы высотных домов): -    крыша (кровля из водоизолирующего слоя и основания); -    оконные проемы; балкон/лоджия; -    внутренняя лестница: а) падение в межлестничный пролёт; б) падение по ходу лестничного марша; -    в шахту лифта; -    набережная стенка, пирсы, причалы, парапеты (торговых и общественных центров, террас, набережных, мостов); -    наружная лестница (пожарная - маршевая и вертикальная, безопасности, междуэтажная маршевая)
Б. С поверхности земли (при наличии перепада высот)	2.    Наземные постройки/здания: строящиеся, замороженные, находящиеся на реконструкции (ре-монт/модернизация), заброшенные, не используемые объекты (отсутствуют ограждающие конструкции, в т.ч. поручни, перила на лестницах, балконные блоки, оконные рамы) -    отсутствуют системы безопасности (ограждения, двери, в том числе в пассажирских и грузовых лифтовых шахтах, оконные рамы); -    строения, находящиеся в ожидании сноса или капитального ремонта (системы безопасности изношены или частично отсутствуют) 3.    Технические и строительные коммуникации -    башенные сооружения (радиомачты, радиобашни); -    строительная, в том числе передвижная техника с высотными конструкциями (башенный кран, колесный автокран, автомобили с монтажными корзинами и др.); -    вышки линий электропередач, пожарные вышки 4.    Мосты, виадуки, эстакады, путепроводы 5.    Естественные природные объекты -    скала (утёс), гора, крутой склон, холм; -    дерево 6.    Другие прыжки/падения -    аэроцид (суицид пилота за штурвалом самолёта); -    с аттракциона, посредством спортивного инвентаря (карусель, батут, шведская стенка, тарзанка); -    с борта корабля (падение с высоты и удар о воду перед утоплением); -    автомобильная авария (съезд с моста, съезд в пропасть) -    подземные технические коммуникации (колодец, шахта); -    овраг, яма, котловина; -    пропасть; -    движущийся транспорт

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо отметить, что возможный перечень репрезентативных условий для совершения суицидального прыжка достаточно велик. При этом расположение исходной точки движения тела человека может находиться не только выше, но и на уровне поверхности земли. Обязательное условие в этой ситуации - наличие перепада высот между высокой и низкой точками при падении. Очевидно, что в таблице представлен далеко не полный список возможных ситуаций/объектов для суицидального прыжка, в дальнейшем он может быть расширен. Однако даже общее знакомство с ним позволяет оценить масштаб проблемы и понять, что ограничение доступа возможно в отношении не всех исходных мест суицидальных действий.

Какие меры превенции и в отношении каких объектов они достижимы? Можно выделить следующие.

• 1.    Свободный доступ к открытым площадкам с перепадом высоты в квартирах (окно, балкон, лоджия) многоэтажного дома, безусловно, является фактором риска совершения данного вида суицида. Однако ограничение доступа к этим объектам в личном пространстве действующего жилища как профилактическая мера по понятным причинам неприемлема. Одним из возможных системных вариантов являются архитектурные решения, заложенные на начальном этапе проектирования - отказ от открытых балконов/лоджий, расположенных выше определённого этажа, особенности системы остекления и конструкции рам оконных проемов, не позволяющие совершить свободный прыжок. При этом данный подход является общим для повышения уровня систем безопасности, снижения угроз жизни, предупреждения бытового травматизма. Естественно, суицидальная превенция не является целью таких решений. Однако для гражданского строительного производства многих территорий это оптимальная перспектива будущего. В настоящее время профилактика суицидальных прыжков из окон и с балконов многоэтажных домов возлагается на специалистов в области психического здоровья, и по-прежнему основным методом является индивидуальная работа с потенциальным суциден-том и его окружением. Сложность ситуации как минимум связана с двумя причинами: 1) невыяв-ление лиц с высокой вероятностью осуществления суицидальных действий, так как не все потенциальные суициденты обращаются за помощью перед совершением трагического акта; 2) недооценка рисков у лиц, проявляющих аутоагрессивные (в том числе самоповреждения), девиантные формы поведения или совершивших суицидальную попытку [41, 42, 43].

• 2.    Меры, реализуемые через официальные нормативные документы федерального или территориального уровня. В основном они проработаны в отношении действующих жилых и нежилых помещений, требующих постоянного и периодического контроля, как, например, в приведённом выше примере с крышами и чердаками. Эффективная работа данного механизма применительно к суицидальной превенции - максимальное выполнение регламентных требований этих документов соответствующими структурами и/или отдельными ответственными лицами.

• 3.    Меры ограничения доступа к техническим временно прекращенным строительным и другим объектам/средствам (например, башенный кран), где не осуществляется или не предусмотрено постоянной хозяйственной/промышленной деятельности. Механизм реализации: наличие действующей охраны, сигнализации, технических препятствий, ограничивающих возможность проникновения на объект. Ответственные - собственники или эксплуатирующие организации.

• 4.    Мосты являются одними из самых частых, нередко знаковых для многих потенциальных су-ицидентов мест добровольной смерти [44, 45]. Превентивные меры могут включать архитектурно-технические решения при проектировании строительных объектов. К числу основополагающих относятся ограничение доступа на непешеходные мосты и к технологическим помещениям для обслуживания всего объекта, имеющим выход за пределы безопасных зон; более высокий уровень и трудно преодолимый за короткий период уровень перил; мелкоячеистый характер пилястр; сетки улавливания по боковым краям моста и др. [46, 47]. В качестве организационных мер предлагаются: обучение обслуживающего мост персонала, полиции, контролирующей данный объект, волонтёров и др.; установка камер наблюдения на ключевых наиболее суицидоопасных точках; размещение на открытых и доступных для визуального поиска местах информации о номерах Телефона доверия и/или установка телефонных аппаратов прямой связи со службой психологической поддержки [48, 49, 50, 51].

• 5.    Здания с присутствием в архитектуре перепада высот объектов, доступные для общего пользования, например, многоэтажные холлы, объединяющие выходы нескольких этажей (торговые центры, отели, офисные здания). В современных зданиях, как правило, уже при проектировании технологически закладываются условия пассивной безопасности, для преодоления которых потенциальному суициденту будет необходимо приложить дополнительные усилия, например, перелезть через более высокий, чем обычного бордюр/перила и т.д.

• 6.    В градостроительном проектировании объектов с перепадом высот в соответствии с рельефом местности (мосты, путепроводы, высотные переходы, надземные переезды, виадуки и др.) наиболее целесообразны меры профилактики в виде пассивной безопасности. Улучшает ситуацию наличие или установление камер видеонаблюдения за объектами, фиксирующих аномаль-ное/неадативное поведение людей, что предоставляет возможность оказания им экстренной помощи (полиция, скорая помощь, МЧС и др.).

• 7.    На территориях естественных природных высотных объектов меры профилактики представляют особые трудности, мало проработаны и возможны только в отдельных случаях. Например, путём создания мер пассивной безопасности (ограждения и др.) при работе на отдельных маршрутах туристов (пеших, водных, горных) с учетом регистрации повторных случаев совершения суицида в этих местах, а также посредством минимальной подготовки персонала.

В большинстве случаев последующий переход в угрожающую жизни ситуацию, стояние/сидение на исходной точке перед прыжком длится какой-то период. Причиной затянутости действий может быть привлечение суицидентом внимания к себе, «настраивание», «собирание с духом» и т.д. Этот момент должен попасть в поле зрения персонала, после чего должна быть оперативно оказана помощь – физическое удержание, обращение, поддержание разговора и др. Организационной мерой профилактики на таких объектах будет подготовка сотрудников (немедиков) по вопросам профилактики суицида (общие принципы, настороженность, минимальная психологическая помощь).

В задачи настоящей работы не входит детальная проработка всех возможных мер превенции прыжков и падений с суицидальной целью. Тем не менее, опираясь на рассмотренный выше материал, можно сделать вывод, что значительная часть ограничительных мер превенции самоубийств путём прыжка с высоты должна выполняться лицами, не имеющими отношения к сфере психического здоровья и часто даже некомпетен-ными в этом процессе. Соблюдение требований режимности объектов и исключение свободного доступа к возможным местам совершения суицида может оказать неоценимую поддержку в оказании помощи в ситуации высокого суицидального риска.

С клинической точки зрения исключение свободного доступа на эти объекты имеет большое значение, так как именно доступность часто является одним из ведущих факторов выбора такого способа добровольного ухода из жизни. Пациенты, выжившие после падения или остановившие попытку в последний момент, нередко сообщают в клинической беседе о неоднократном посещении места предполагаемого прыжка с целью преодоления страха смерти и высоты, накопления «…опыта проживания последних минут, представления как это произойдет» (что может свидетельствовать об истинности мотивом). И как показывают исследования, этап адаптации к жизнеугрожающей ситуации ‒ достаточно частое явление в суицидальной динамике [52]. В других случаях пострадавшие указывают на случайное обнаружение неохраняемого объекта и быструю реализацию суицидальных намерений.

Как было отмечено выше, важным направлением, помимо мер ограничения, реализуемым вне участия специалистов в области психического здоровья и работы с суицидентом, можно указать целенаправленную деятельность по подготовке немедицинского персонала самых различных специальностей и организаций в плане «суицидологической настороженности».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прыжки/падения с высоты с суицидальной целью – не самое частое явление в нашей стране, но статистика последних лет доказательно подтверждает рост числа случаев добровольной смерти, реализуемых подобным способом. Сложность проблемы организации превенции, помимо выявления групп и факторов риска суицидальной направленности, во многом связана с трудностями использования традиционных ограничительных мер и в подавляющем числе случаев выходит за рамки деятельности специалистов в области психического здоровья.

Предложенный авторами подход позволяет зафиксировать более широкий спектр возможных условий и мест совершения суицидальных действий путём прыжка с высоты. На этой основе возможно выделить некоторые ранее мало проработанные разделы, а в перспективе сформулировать основные принципы, условия, особенности и более эффективные направления профилактической деятельности, в том числе с учётом внедрения в отдельные сферы жизни общества различных нормативных, социальных, правовых и других мер, а также контроля уже действующих принципов и методов безопасности.

В целом предложенные меры неспецифичны, превенция суицида в данном случае может рассматриваться как отдельный элемент или частный случай общей системы обеспечения безопасности жизнедеятельности и профилактики травматизма на отдельно взятой территории и в стране в целом, реализуемой на разных уровнях.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ