Психиатрическая служба Российской Федерации: вопросы организации и мониторинг показателей (2011-2021 гг.)

Одним из основных направлений развития систем здравоохранения разных стран мира в последние десятилетия выступает достижение эффективного функционирования отрасли за счет совершенствования её организации, ресурсного и нормативно-правового обеспечения [9, 11]. Важной частью оптимизации любого вида медицинской помощи является контроль проводимого вмешательства и оценка полученного результата [14]. Реформаторский подход заложен в систему управления качеством на государственном уровне с внедрением принципа стандартизации и выделением критериев качества [4, 7].

Охрана психического здоровья населения представляет собой особое направление деятельности в системе здравоохранения, в рамках которого обеспечиваются соблюдение интересов личности, реализация прав граждан на получение качественных медицинских услуг и социальной поддержки [2, 10, 13, 15]. Его совершенствование с целью повышения уровня диагностики, лечения и реабилитации пациентов, обеспечения защиты общества от неблагоприятных социальных последствий, связанных с психическими расстройствами, невозможно без анализа ресурсного обеспечения и процесса оказания специализированной медицинской помощи, её конечного результата [1, 3, 8, 12].

Принимая во внимание, что сведения отраслевой статистики отражают потенциал и организационные характеристики психиатрической службы, а также численность и диагностическую структуру лиц с психическими расстройствами ‒ т.е. контингентов потребителей помощи на всех этапах её оказания, их анализ является актуальным [5, 10]. Эти данные используются при оценке работы медицинских организаций и подразделений. Непрерывный мониторинг деятельности психиатрических служб в субъектах РФ необходим для управления процессом оказания специализированной помощи, так как позволяет оценить выполнение лечебно-профилактических и реабилитационных задач отрасли, определить первоочередные направления развития, наметить перспективы и приоритеты [6, 16].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей, отражающих ресурсное обеспечение и деятельность психиатрической службы Российской Федерации в 2011-2021 гг., их основных динамических тенденций и харак- теристик.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Использованы данные государственных статистических отчетов (отраслевые отчетные формы: № 36 «Сведения о контингентах психически больных», № 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)», № 30 «Сведения о медицинских орга- низациях» и № 47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций»). Анализ показателей заболеваемости психическими расстройствами с учетом нозологической принадлежности был проведен в соответствии с параметрами принятой государственной статистической отчетности (данные отчетной статистической формы № 36). Показатели за 2021 г. рассчитаны на численность населения по состоянию на 01.01.2021 г. Применялись методы: клинико-эпидемиологический и статистической обработки полученной информации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оказание медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в Российской Федерации осуществляется во внебольничных, полустационарных условиях и круглосуточном стационаре в организациях системы здравоохранения, имеющих соответствующую лицензию на медицинскую деятельность. За период с 2011 по 2021 г. установлено значительное структурное реформирование психиатрической службы страны с сокра- щением численности специализированных учреждений. Количество психоневрологических диспансеров (ПНД) уменьшилось на 45,1% (с 133 до 73), многопрофильных больниц, в структуре которых организованы психиатрические отделения (кабинеты) ‒ на 5,2% (с 2038 до 1932), психиатрических больниц ‒ на 27,1% (с 229 до 167) (табл. 1).

Таблица 1. Структурная характеристика психиатрической службы РФ (2011-2021 гг.)

Категория медицинских организаций психиатрической службы	2011	2020	2021	20212011	20212020
	Абсолютное число			Прирост
Амбулаторные подразделения
Психоневрологические диспансеры	133	74	73	-60	-1
Учреждения, имеющие психиатрические отделения (кабинеты)	2038	1929	1932	-106	3
Психиатрические отделения	н/д	58	52	-	-6
Психиатрические кабинеты	2324	2356	2354	30	-2
Учреждения, имеющие психотерапевтические отделения (кабинеты)	838	536	505	-333	-31
Психотерапевтические отделения	н/д	45	39	-	-6
Психотерапевтические кабинеты	897	650	600	-297	-50
Учреждения, имеющие сексологические отделения (кабинеты)	н/д	31	27	-	-4
Сексологические кабинеты	н/д	33	28	-	-5
Стационарные подразделения
Психиатрические больницы	229	172	167	-62	-5
Психоневрологические диспансеры со стационаром	80	57	55	-25	-2
Реабилитационные подразделения
Реабилитационные отделения стационара	13	39	48	35	9
Клиники первого психотического эпизода	15	13	13	-2	0
ЛТМ (ЛПМ)	58	29	28	-30	-1

Такого рода динамика частично обусловлена произошедшим укрупнением медицинских организаций. Объединение стационарного, полу-стационарного и амбулаторного этапов оказания психиатрической помощи в едином лечебном учреждении с возможностью перераспределения выделяемых финансовых средств внутри него определяет новые перспективы на пути оптимизации функционирования психиатрических служб в субъектах РФ с планомерным развитием ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий.

Амбулаторно-поликлиническая помощь пациентам с психическими расстройствами оказывается в ПНД, диспансерных отделениях психиатрических больниц, психиатрических отделениях и кабинетах, организованных преимущественно в структуре центральных районных больниц. На фоне произошедшего за анализируемый период времени снижения числа самостоятельных ПНД и многопрофильных больниц, в структуре которых имелись психиатрические подразделения, количество психиатрических кабинетов возросло ‒ с 2 324 в 2011 г. до 2 354 в 2021 г. (на 1,3%). К негативным тенденциям можно отнести выявленное существенное сокращение учреждений, имеющих психотерапевтические отделения (кабинеты) (с 838 в 2011 г. до 505 в 2021 г. ‒ на 39,7%), и числа этих кабинетов (с 897 до 600 ‒ на 33,1%). Значительная их часть ранее была организована в многопрофильных больницах и поликлиниках.

Известно, что терапия психических расстройств в амбулаторных условиях обладает рядом преимуществ в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным лечением, не уступая при этом в качестве получаемых результатов. Степень развития внебольничной помощи влияет на уровень госпитализации, её продолжительность и показатель повторности. С учетом изложенного оправдан перенос центра тяжести в организации психиатрической помощи в амбулаторное звено при одновременной интенсификации лечебного процесса в условиях психиатрического стационара. Именно такого рода работа планомерно проводится в ряде субъектов РФ, что привело к развитию стационарозамещающих технологий, существенному сокращению коечного фонда психиатрических стационаров.

В 2021 г. стационарную помощь пациенты с психическими расстройствами получали в 167 психиатрических больницах (в 2011 г. ‒ в 229) и 55 стационарах, организованных в структуре

ПНД (в 2011 г. – в 80). Определено уменьшение их количества на 27,1% и 31,2% соответственно преимущественно вследствие планомерной работы по реорганизации психиатрических служб с укреплением их внебольничных подразделений. Установлено значительное (на 25 748 коек) сокращение коечного фонда психиатрических стационаров в целом по стране. В 2021 г. число круглосуточных психиатрических коек составляло 123 990, из них 117 705 (94,9%) ‒ для взрослых и 6 285 (5,1%) ‒ для детей. Показатель обеспеченности снизился на 19,0% и был равен в 2021 г. 8,48 на 10 тыс. населения. Выявлены существенные различия его величин в субъектах РФ. В 2011 г. их диапазон составлял от 3,4 на 10 тыс. населения в Чеченской Республике и Республике Дагестан до 15,9 в Санкт-Петербурге, в 2021 г. ‒ от 3,1 в Республике Дагестан до 19,3, 18,5 и 18,0 в Орловской, Костромской и Смоленской областях соответственно. В рассматриваемый период времени в 13 регионах обеспеченность круглосуточными койками незначительно (на 1-8%) возросла. В остальных субъектах РФ произошло сокращение коечного фонда стационаров. Максимальным (на 63,1%) уменьшение было в Москве, показатель обеспеченности психиатрическими койками в 2021 г. в данном субъекте РФ стал ниже среднего по РФ на 35,2%. Проводимая реорганизация не ограничила доступность лечения в психиатрическом стационаре, способствовала развитию стационарозамещающих технологий. Так, за анализируемый период времени существенно (с 13 до 48) увеличилось количество реабилитационных подразделений. В 2021 г. в целом по стране было развернуто 21 943 мест профильных дневных стационаров, что на 26,3% (4 573 мест) больше, чем в 2011 г. В то же время показатель обеспеченности местами на 10 тыс. населения оставался низким и составлял 1,49 (в 2011 г ‒ 1,19). Установлены существенные различия его величин в субъектах РФ. В 2021 г. самой высокой она была в Санкт-Петербурге (4,64 на 10 тыс. населения) и Ивановской области (4,32). Наименьшие значения показателя (менее 0,5 на 10 тыс. населения) установлены в 12 регионах. Кроме того, в 5 субъектах РФ дневные стационары отсутствовали. Таким образом, результаты анализа свидетельствуют о необходимости активизации работы по развитию стационарозамещающих технологий в психиатрической службе страны.

Большое значение для обеспечения доступности любого вида медицинской помощи имеет кадровый потенциал. В 2021 г. в процессе лечения и реабилитации лиц с психическими расстройствами и расстройствами поведения были задействованы 12 426 врачей ( физических лиц ), что на 6,8% (788 человек) больше аналогичных данных за 2011 г. Показатель обеспеченности врачами-психиатрами увеличился на 4,9% и составил 0,85 на 10 тыс. населения. Число психотерапевтов, напротив, снизилось с 1 520 до 1 245, показатель обеспеченности ‒ на 19,8% и был равен лишь 0,085 на 10 тыс. населения.

Установлен рост (на 1 323,0 ставки) штатных должностей врачей-психиатров, включая сексологов и судебно-психиатрических экспертов. Число занятых должностей уменьшилось на 6,3% и составило 17 375,0 ставки, показатель обеспеченности в 2021 г. был равен 1,19 на 10 тыс. населения, что оказалось на 8,4% ниже его величины в 2011 г. (1,30). Число занятых должностей врачей-психиатров амбулаторного звена при этом возросло на 4,4% (с 8 423,75 до 8 794,25), а в психиатрическом стационаре, напротив, сократилось до 7 793,0. Доля психиатров, работающих во внебольничных подразделениях, выросла с 45,4% в 2011 г. до 50,6% в 2021 г., психотерапевтов ‒ с 56,4% до 59,4%.

Наряду с врачебным персоналом в процессе оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами задействованы специалисты с немедицинским образованием ‒ медицинские психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники. В 2021 г. в организациях психиатрического профиля было занято 3 916,5 должности медицинских психологов, из них 48,9% (1 913,50) ‒ во внеболь-ничных подразделениях, 51,1% (2 003,0) ‒ в стационарах. С 2011 по 2021 г. их количество увеличилось на 9,8%. Обеспеченность занятыми должностями медицинских психологов повысилась на 7,4%, составив в 2021 г. 0,268 на 10 тыс. населения. По другим специальностям динамика показателей была иной: обеспеченность специалистами по социальной работе, напротив, снизилась на 10,1% (с 0,064 до 0,057 на 10 тыс. населения), социальными работниками – на 29,4% (с 0,112 до 0,079).

Анализ контингентов больных, получающих специализированную помощь в медицинских организациях психиатрического профиля, свидетельствует о тенденции к их сокращению. Так, в 2021 г. в психиатрической службе страны численность зарегистрированных составляла

3 866 923, что на 6,5% меньше по сравнению с 2011 г. (4 135 116). Возрастная структура не претерпела существенных изменений ‒ наиболее многочисленными были возрастные категории 20-39 лет (25,9%) и 40-59 лет (23,9%). Доля мужчин незначительно сократилась (с 56,9% в 2011 г. до 55,6% в 2021 г.). В 2021 г. показатель общей заболеваемости психическими расстройствами (число зарегистрированных в психиатрической службе пациентов в расчете на 100 тыс. населения) составлял 2 645,5, что на 8,5% ниже показателя 2011 г. (2 892,5 на 100 тыс. населения). Самые высокие его величины зафиксированы в возрастных категориях 18-19 и 15-17 лет (5 731,8 и 4 722,6 на 100 тыс. населения), самые низкие – в группах лиц 40-59 и 2039 лет (2 330,1 и 2 512,6 на 100 тыс. населения).

В 2011-2021 гг. динамику общей заболеваемости характеризовало снижение показателей по всем диагностическим группам психических расстройств: психозы и состояния слабоумия ‒ на 4,7% (с 770,9 до 734,5 на 100 тыс. населения), психические расстройства непсихотического характера – на 8,1% (с 1 477,9 до 1 358,4), умственная отсталость – на 14,1% (с 643,6 до 552,7). В их нозологической структуре определена аналогичная динамика, исключение составляет лишь рост показателей общей заболеваемости в двух подгруппах: острые и преходящие неорганические психозы (с 20,3 до 22,6) и хронические неорганические психозы, детские психозы, неуточненные психотические расстройства (с 21,6 до 46,3). Обращает на себя внимание существенное снижение показателей общей заболеваемости шизофренией – на 11,7% (с 349,8 до 309,0), аффективными психозами – на 23,1% (с 19,4 до 14,9), невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами ‒ на 17,5% (с 388,5 до 279,2), расстройствами личности и поведения у взрослых ‒ на 29,8% (с 130,5 до 91,6).

В субъектах РФ показатели общей заболеваемости психическими расстройствами в 2011 г. распределялись в широком диапазоне ‒ от 1 051,3 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия до 5 756,1 в Алтайском крае, в 2021 г. ‒ от 876,2 в Чеченской Республике до 5 861,4 в Чукотском АО. За 10 лет показатель повысился в 32 регионах, наиболее интенсивно (по мере возрастания) ‒ в Республике Башкортостан (на 20,9% ‒ до 3 652,3), Свердловской области (на 22,8% ‒ до 3 001,4), Республике Ингушетия (на 31,4% ‒ до 1 381,0) и Чукотском АО (на 34,4% ‒ до 5 861,4).

Вместе с тем интенсивное снижение зафиксировано в Республике Алтай (на 36,6% ‒ до 1 939,8), Красноярском крае (на 37,0% ‒ до 2 583,3) и Чеченской Республике (на 39,3% ‒ до 8 76,2). Установлены существенные региональные различия показателей общей заболеваемости по всем диагностическим группам психических расстройств. К примеру, в 2021 г. их значения в двух группах продемонстрировали широкий охват: психозы и состояния слабоумия – от 349,7 в Чеченской Республике до 1 064,0 в Ивановской области, непсихотические психические расстройства – от 161,5 в Чеченской Республике до 3 491,0 в Чукотском АО.

В 2021 г. в общей численности лиц, зарегистрированных в психиатрической службе, диагноз психического расстройства у 11,1% (429 626) был установлен впервые в жизни, в 2011 г. число таких пациентов было равно 479 709 (11,6%). Среди первично диагностированных преобладали лица в возрасте 0-14 лет (29,7% в 2011 г. и 29,8% в 2021 г.), 60 лет и старше (30,0% в 2011 г. и 28,9% в 2021 г.). В сравниваемые годы женщины в структуре данного контингента составляли 50,5% и 52,0%.

Показатель первичной заболеваемости (количество пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в расчете на 100 тыс. населения) снизился за период с 2011 по 2021 г. на 12,4% (с 335,6 до 293,9). В 2011 г. максимальная его величина отмечена в возрастной группе 0-14 лет (585,8), в 2021 г. – в группе 18-19 лет (541,4). Отчасти данное распределение обусловлено тем, что в детско-подростковой популяции происходит более частое выявление психической патологии с помощью медицинских осмотров с участием психиатра в призывной комиссии и перед поступлением в школу, средние специальные и высшие учебные заведения.

За 10 лет показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами снизился во всех возрастных категориях, за исключением лиц 15-17 лет, где отмечен его рост на 6,0%. У женщин снижение составило 9,1% (с 314,0 до 285,4), у мужчин ‒ 15,8% (с 360,6 до 303,7). Величина показателя заболеваемости мужчин осталась выше (на 6,4%), чем в женской популяции. Нозологическая структура психической патологии у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом не претерпела существенных изменений. Доля диагностической группы, включавшей психозы и состояния слабоумия, составляла 18,5% в 2011 г. и 19,5% в 2021 г., непсихотических психических расстройств ‒ 74,5% и 74,4%, умственной отсталости – 7,1% и 6,1%. Показатели первичной заболеваемости во всех диагностических группах варьировали в диапазоне от 7,4% до 25,0%. Анализ нозологической структуры свидетельствует о выраженном снижении первичного выявления больных шизофренией (на 29,9%), невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (на 23,7%), расстройствами личности и поведения у взрослых (на 41,4%).

В 2021 г. показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами в субъектах РФ различались в 10,6 раза (632,7 в Алтайском крае и 59,6 в Севастополе). За 10 лет зафиксирован их рост в 25 регионах, в максимальной степени ‒ в Ненецком АО (на 72,8%) и Свердловской области (на 71,7%). В то же время наиболее интенсивное снижение отмечалось в Камчатском крае (на 56,0%) и Амурской области (на 58,6%).

Сопоставление данных об учтенных уровнях распространенности психических расстройств и показателей ряда эпидемиологических исследований [1, 2, 5, 10] свидетельствует о том, что в лечебные учреждения психиатрического профиля обращаются не более 25-35% от всего массива психически больных. Большая часть оставшегося контингента являются пациентами соматических поликлиник. К факторам, влияющим на данную ситуацию, относятся стигматизация, особенности организации и ресурсная обеспеченность психиатрической службы, развитие современных форм оказания специализированной помощи, её доступность и приближенность к населению. Снижение показателей первичного выявления всех диагностических групп психических расстройств вызывает обеспокоенность, связанную с возможными негативными последствиями отсутствия своевременной диагностики и квалифицированной медицинской помощи больным в виде их социальной дезадаптации, утраты трудоспособности, общественно опасного поведения. Возможными мерами по улучшению сложившейся ситуации являются последовательная работа по комплектации психиатрической службы профильными специалистами с обеспечением доступности помощи вне зависимости от места проживания, расширение сети внебольничных подразделений с дневными стационарами, организация приема психотерапевтов и медицинских психологов в соматических поликлиниках и психосоматических отделениях многопрофильных больниц.

В рамках настоящего исследования был проведен анализ динамики показателей инвалидности, связанной с наличием психических расстройств. В 2021 г. в Российской Федерации 1 034 948 человек имели группу инвалидности по психическим заболеваниям, что составляло 26,8% от численности всех зарегистрированных в службе пациентов. По сравнению с 2011 г. в 2021 г. доля инвалидов среди лиц с психической патологией несколько возросла (с 25,0% до 26,8%), количество инвалидов увеличилось на 1 640 человек (0,2%). Показатель инвалидности (число инвалидов в расчете на 100 тыс. населения) составлял 708,0, что оказалось ниже его значения в 2011 г. (722,3). В диагностической структуре психических расстройств у лиц, признанных инвалидами, в 2021 г., так же как и в предыдущие годы, наибольшей была доля умственной отсталости (35,5%). Несколько меньше был удельный вес лиц, имеющих инвалидность в связи с наличием шизофрении (32,0%). Доля инвалидов вследствие эпилепсии составляла 5,4%, хронических неорганических психозов ‒ 4,8%, аутизма ‒ 3,8%. Показатель инвалидности в связи с наличием шизофрении в 2011-2021 гг. уменьшился на 9,0% (с 249,0 до 226,7 на 100 тыс. населения), эпилепсии – на 26,6% (52,2 до 38,4). Доля инвалидов I-II групп незначительно уменьшилась (с 78,6% до 70,8%) с пропорциональным ростом инвалидов III группы (с 9,8 до 12,5%) и детей-инвалидов (с 11,6 до 16,7%). Число инвалидов трудоспособного возраста сократилось на 14,6% (до 512 635 человек), работающих инвалидов ‒ на 6,1% (до 29 716 человек), их доли в общем числе инвалидов снизились с 58,1% до 49,5% и с 3,1% до 2,9% соответственно.

Число детей-инвалидов (до 17 лет включительно) за 10 лет увеличилось на 44,4% (с 119 642 до 172 814). Наблюдался интенсивный рост детской инвалидности вследствие наличия хронических неорганических психозов (с 7,0 до 23,1%), в структуре которых преобладали дети с аутизмом (95,4% в 2021 г.). В 20112021 гг. показатель детской инвалидности по психическим расстройствам (число детей-инвалидов в расчете на 100 тыс. детского населения) вырос на 26,1% и составил 568,8. Определен его рост в 42 регионах страны, в том числе в Камчатском крае (на 33,1%), Еврейской АО ‒ на 43,8%. Интенсивное снижение произошло в Ленинградской (на 21,1%), Новгородской (на 22,4%), Саратовской (на 33,6%) областях и Республике Адыгея (на 29,8%).

В 2021 г. 37 868 человек были впервые признаны инвалидами по психическим расстройствам, что на 2 839 (7,0%) меньше, чем в 2011 г. В нозологической структуре психических расстройств у лиц, которым группа инвалидности была определена впервые в жизни, доли умственной отсталости и шизофрении составляли 24,8% и 17,6%, хронических неорганических психозов ‒ 15,4%, аутизма – 14,2%. За 10летний период показатель первичной инвалидности по психическим расстройствам снизился на 9,0% (с 28,5 до 25,9 на 100 тыс. населения). Его снижение при умственной отсталости составило 17,5%, при шизофрении – 36,6%, при эпилепсии ‒ 48,9%. По другим психическим расстройствам отмечался рост. Динамика контингентов детей (до 17 лет включительно), впервые признанных инвалидами, имела ряд отличий. Число детей с первично установленной инвалидностью увеличилось на 45,8%, показатель в расчете на 100 тыс. детского населения вырос на 26,6% (с 49,2 до 62,3). Изменилась структура первичной инвалидности. В 2011 г. наибольшая доля приходилась на инвалидов I-II групп (55,4%), дети-инвалиды составляли 31,9%, инвалиды III группы – 12,7%. В 2021 г. максимальным стал удельный вес детей-инвалидов (50,0%). Инвалиды I-II групп составляли 36,2%, III группы – 13,8%. В субъектах РФ показатели первичной инвалидности в 2011 г. имели диапазон величин от 61,5 на 100 тыс. населения в Республике Калмыкия до 11,8 в Чукотском АО, в 2021 г. – от 47,8 в Томской области до 8,6 в Калининградской области и различались в 5,2 и 5,5 раза соответственно.

За 10-летний период число посещений к участковым врачам-психиатрам выросло на 13,7% и составило в 2021 г. 27 612 566. В расчете на 1 занятую должность показатель нагрузки составлял 5 358 посещений (рост к 2011 г. на 29,1%). Доля посещений к врачам-психиатрам по поводу заболеваний снизилась с 62,1% до 47,3%, а количество таких посещений, напротив, выросло на 13,3% и составило 13 063 743 в 2021 г. (2 535 на 1 занятую должность в год). Одним из параметров, характеризующих объем специализированной помощи, является число посещений в расчете на 10 тыс. населения. В целом по РФ с 2011 по 2021 г. этот показатель для врачей-психиатров вырос с 1 698,1 до 1 889,1, но снизился в части посещений по поводу заболеванию ‒ с 1 054,0 до 893,7. Показатель посещений к врачам-психотерапевтам значительно уменьшился ‒ с 130,8 в 2011 г. до 79,8 в 2021 г.

Таблица 2. Общая и первичная заболеваемость психическими расстройствами в РФ (2011-2021 гг.)

Нозо-логическая группа	Зарегистрированные в течение года пациенты, абс.		Диагностическая структура, %		Показатель на 100 тыс. населения		Темп прироста 2021/ 2011, %	Пациенты с впервые в жизни установленным диагнозом		Диагностическая структура, %		Показатель на 100 тыс. населения		Темп прироста 2021/ 2011, %
	2011	2021	2011	2021	2011	2021		2011	2021	2011	2021	2011	2021
ПР	4135116	3866923	100,0	100,0	2892, 5	2645, 5	-8,5	479709	429626	100,0	100,0	335, 6	293,9	-12,4
ПС	1102140	1073578	26,7	27,8	770,9	734,5	-4,7	88551	83823	18,5	19,5	61,9	57,3	-7,4
РШС	567938	522332	51,5	48,7	397,3	357,3	-10,0	17416	13730	19,7	16,4	12,2	9,4	-22,9
НППР	2112883	1985526	51,1	51,3	1477, 9	1358, 4	-8,1	357219	319762	74,5	74,4	249, 9	218,8	-12,5
УО	920 093	807819	22,3	20,9	643,6	552,7	-14,1	33939	26041	7,1	6,1	23,7	17,8	-25,0

П р и м е ч а н и е. Сокращения в 1-м столбце: ПР – психические расстройства, ПС – психозы и/или состояния слабоумия, РШС – из них: расстройства шизофренического спектра, НППР – непсихотические психические расстройства, УО – умственная отсталость.

Таблица 3. Контингенты пациентов с инвалидностью по психическим расстройствам в РФ (2011-2021 гг.)

Нозо-логическая группа	Пациенты, имеющие инвалидность на конец года, абс.		Диагностическая структура, %		Показатель на 100 тыс. населения		Темп прироста 2021/ 2011, %	Пациенты, впервые признанные инвалидами в отчетном году		Диагностическая структура, %		Показатель на 100 тыс. населения		Темп прироста 2021/ 2011, %
	2011	2021	2011	2021	2011	2021		2011	2021	2011	2021	2011	2021
ПР	1033308	1034948	100,0	100,0	722,3	708,0	-2,0	40707	37868	100,0	100,0	28,5	25,9	-9,0
РШС	356241	331400	34,5	32,0	249,0	226,7	-9,0	10280	6660	25,3	17,6	7,2	4,6	-36,6
УО	356321	367156	34,5	35,5	249,1	251,2	0,8	11117	9377	27,3	24,8	7,8	6,4	-17,5
ПР др	320746	336392	31,0	32,5	224,2	230,1	2,6	19310	21831	47,4	57,7	13,5	14,9	10,6

Пр им еч ани е. Сокращения в 1-м столбце: ПР – психические расстройства, РШС – расстройства шизофренического спектра, УО – умственная отсталость, ПР др – другие психические расстройства.

Таблица 4. Показатели госпитализация в психиатрические стационары в РФ (2011-2021 гг.)

Показатель	Госпитализированные пациенты, абс.		Диагностическая структура (%)		Показатель на 100 тыс. населения		Темп прироста 2021/ 2011, %	Поступившие в стационар повторно, %		Средняя длительность пребывания в стационаре, дни		Темп прироста 2021/ 2011, %	Госпитализированные в недобровольном порядке, %
	2011	2021	2011	2021	2011	2021		2011	2021	2011	2021		2011	2021
Г общ	796650	667388	100,0	100,0	557,3	456,6	-18,1	20,8	20,3	63,4	57,8	-8,9	100,0	100,0
ПР	614394	566906	77,1	84,9	429,8	387,8	-9,8	21,1	20,4	76,7	65,3	-14,9	87,5	94,1
ПС	327229	306833	53,3	54,1	228,9	209,9	-8,3	25,2	24,4	99,1	82,4	-16,9	82,8	83,2
РШС	216439	200680	35,2	35,4	151,4	137,3	-9,3	26,9	25,8	107,7	90,9	-15,6	52,5	48,3
НППР	227714	208315	37,1	36,7	159,3	142,5	-10,5	16,0	14,8	41,0	35,4	-13,7	11,0	10,9
УО	59451	51758	9,7	9,1	41,6	35,4	-14,9	17,6	19,3	89,7	84,0	-6,4	6,2	5,9
ЗПАВ	143316	81208	18,0	12,2	100,2	55,6	-44,6	21,1	20,2	17,1	14,8	-13,6	12,4	5,8
ПЗ	38940	19274	4,9	2,9	27,2	13,2	-51,6	15,0	15,3	19,8	17,0	-14,0	0,1	0,2

Пр им еч ани е. Сокращения в 1-м столбце: Г общ – госпитализировано всего, ПР – психические расстройства, ПС – психозы и/или состояния слабоумия, РШС – из них: расстройства шизофренического спектра, НППР – непсихотические психические расстройства, УО – умственная отсталость, ЗПАВ – заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ, ПЗ – признаны психически здоровыми и лица с другими заболеваниями.

В 2021 г. в РФ число пациентов, прошедших курс лечения и реабилитации с участием поли-профессиональных бригад в амбулаторных условиях, составляло 358 115 человек ‒ на 7,2% больше, чем в 2011 г.

Число лиц, госпитализированных в психиатрические стационары, уменьшилось на 16,2% и составило в 2021 г. 667 388, соответствующий показатель в расчете на 100 тыс. населения снизился на 18,1%. Нозологическая структура психических расстройств у данного контингента не претерпела существенных изменений. Преобладали психозы и состояния слабоумия: в 2011 г. ‒ 53,3%, в 2021 г. ‒ 54,1%. Доли непсихотических психических расстройств составляли 37,1% и 36,7%, умственной отсталости – 9,7% и 9,1%.

Установлено некоторое снижение показателя повторности госпитализации в психиатрические стационары - с 21,1% в 2011 г. до 20,4% в 2021 г., однако его величина по-прежнему значительна - практически каждый пятый пациент госпитализируется повторно в течение года. В субъектах РФ в 2021 г. самый высокий показатель повторности поступлений пациентов в стационар зарегистрирован в Республике Адыгея (48,9%), самый низкий - в Краснодарском крае (5,3%).

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с психическими расстройствами существенно снизилась, причем не только в целом, но и по отдельным диагностическим группам. В среднем по стране данный показатель уменьшился на 11,4 дня (с 76,7 в 2011 г. до 65,3 в 2021 г.). Его величина при психозах и состояниях слабоумия сократилась на 16,7 дня (с 99,1 до 82,4), при умственной отсталости - на 5,8 дня (с 89,7 до 84,0), при непсихотических психических расстройствах - на 5,6 дня (с 41,0 до 35,4). Средние значения по стране в 2011 г. превышали показатели 42 регионов, в 2021 г. - 48 субъектов РФ. Напротив, в части территорий соответствующий показатель был ниже российского более чем на 40%. В 2011 г. в их число входили Чукотский АО (37,0 дня), Тверская область (36,8), Ханты-Мансийский АО (36,2), Ставропольский край (30,5) и Ненецкий АО (20,0). В 2021 г. - Тамбовская область (33,6 дня), Хабаровский край (32,8), Республика Алтай (32,7), Кировская область (32,6) и Москва (31,5).

Анализ данных отраслевой отчетности свидетельствует о сохранении значительного контингента больных с продолжительностью лечения в круглосуточном психиатрическом стационаре более года. В 2021 г. их доля составляла 21,9% и была сопоставима с аналогичным показателем за 2011 г. (22,2%). Значительная часть из них (64,8% в 2021 г.) - это лица, в отношении которых исполнялись принудительные меры медицинского характера по решению суда. Однако количество иных больных, длительно (более года) находящихся в психиатрическом стационаре, по-прежнему велико, что требует проведения анализа обоснованности их госпитализации и планомерной работы по переводу (при наличии соответствующих показаний) в стационарные организации социального обслуживания, предназначенные для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Важным параметром использования коечного фонда является среднее число дней занятости койки в году. Определено, что в 2011 г. его величина имела диапазон различий от 270 дней в Самарской области до 412 в Республике Калмыкия, в 2021 г. - от 235 дней в Республике Мордовия до 374 в Республике Карелия. Несмотря на существенное сокращение коечного фонда, данный показатель в целом по стране снизился на 8,2% (с 329 дней в 2011 г. до 302 дней в 2021 г.). В 2021 г. койки для взрослых были заняты в среднем 304 дня, для детей - 257 дней в году. Это определяет необходимость проведения оценки эффективности использования финансовых ресурсов, выделяемых на оказание психиатрической помощи в регионах страны. Развитие ресурсосберегающих технологий, как известно, предполагает сокращение избыточного круглосуточного коечного фонда либо его реструктуризацию с укрупнением сети дневных стационаров, максимального расширения и интенсификации процесса оказания квалифицированной помощи во внебольничных условиях, осуществления адекватного лечебнореабилитационного воздействия после ранней выписки больного из стационара. Данные официальной статистической отчетности свидетельствуют о проведении такого рода работы в ряде субъектов РФ, где вновь организуются или расширяются имеющиеся дневные стационары, отделения интенсивного оказания психиатрической помощи на дому и реабилитационные подразделения.

Развитие стационарозамещающих технологий способствует расширению объема психиатрической помощи при сохранении её качества с одновременным получением ряда экономических преимуществ по сравнению с круглосуточными стационарами. За 10-летний период число пациентов, прошедших лечение в дневных и ночных стационарах, выросло на 38,0% и составляло в 2021 г. 200 673. Средняя длительность терапии сократилась на 15,0% (с 34,5 до 29,4 дня). Однако сохраняющаяся низкая обеспеченность пациентов местами в дневных стационарах не может оказать надлежащего влияния на выполнение задач модернизации отрасли с обеспечением эффективного использования ее ресурсов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлено наличие значительных изменений, произошедших в организации психиатрической помощи населению РФ за период с 2011 по 2021 г. Основным их вектором стало развитие стационарозамещающих технологий и мультидисциплинарных форм работы, сокращение круглосуточного коечного фонда (на 25 748 коек) и увеличение (на 4 573) числа мест в дневных стационарах. В стране активными темпами продолжилась модернизация психиатрической службы с объединением психиатрических стационаров и диспансеров в единые медицинские организации, развитием внеболь-ничных форм помощи пациентам. Ресурсное обеспечение службы характеризуется сохранением кадрового дефицита врачей-психиатров и психотерапевтов, увеличением штата медицинских психологов, перераспределением специалистов из стационарных подразделений во внебольничную сеть, расширением сети дневных стационаров при сохранении их дефицита. На этом фоне произошло сокращение (на 8,5%) контингента больных, находящихся под наблюдением в медицинских организациях психиатрического профиля, снижение (на 12,4%) показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами, что в некоторой мере может быть связано с их недовыявлением вследствие ограниченной доступности специализированной помощи преимущественно сельскому населению, стигматизацией психиатрической службы. При снижении показателей инвалидности взрослого населения обнаружено увеличение числа детей-инвалидов (на 44,4%) и показателя детской инвалидности по психическим расстройствам (на 26,1%).

Выявлены существенные различия ресурсной обеспеченности региональных психиатрических служб и объемов оказанной специализированной помощи. В частности показатели общей заболеваемости психическими расстройствами в 2021 г. в субъектах РФ различались в 6,7 раза, первичной заболеваемости – в 10,6 раза, общей инвалидности – в 3,0 раза, первичной инвалидности – в 5,5 раза. Доли лиц, повторно госпитализированных в психиатрические стационары в регионах страны, колебались от 48,9% до 5,3%, различия средней длительности пребывания в психиатрических стационарах составляли 6,6 раза. Значительная вариабельность показателей и диспропорциональность их динамики свидетельствуют об актуальности проблемы ресурсного обеспече- ния психиатрической помощи в субъектах РФ и необходимости приведения его в соответствие с действующим «Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». Вместе с тем реализация стратегии профилактической направленности психиатрической службы требует первоочередного усиления её внебольнич-ного звена и продолжения дальнейшего мониторинга деятельности всех подразделений в целях управления качеством специализированной помощи, повышения её доступности и эффективности.