Психическое состояние, личностные особенности и качество жизни больных с обструктивным апноэ сна

ББК Р62.320

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМ АПНОЭ СНА

Петрова Н. Н.*

Санкт-Петербургский государственный университет

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия, 8-а

В статье показано, что больные с СОАС имеют характерные личностно-психологических особенности, повышающие риск аффективных расстройств. Хирургическое лечение СОАС улучшает психический статус и качество жизни, но сохраняется актуальность психологической коррекции личностнопсихологических особенностей и терапии психических расстройств. Использование категории качества жизни целесообразно для оценки эффективности лечения СОАС. Коррекция аффективных расстройств и дезадаптивных типов отношения к болезни может способствовать повышению эффективности хирургического лечения и качества жизни больных с СОАС. Ключевые слова : обструктивное апноэ сна, качество жизни, психическое состояние больных, личностные особенности.

MENTAL STATE, PERSONALITY TRAITS AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA. Petrova N. N. S-Petersburg State University . 199106, S-Petersburg, twenty first line, 8-а. This article shows that patients with OSAS have typical personality-psychological traits heightening risk of affective disorders. Surgical treatment of OSAS improves mental status and quality but of relevance is psychological correction of personality-psychological traits and therapy of mental disorders. Use of category of quality of life is purposeful for evaluation of efficacy of treatment of OSAS. Correction of affective disorders and disadaptive types of attitude toward the illness can promote increase of efficacy of surgical intervention and quality of life of patients with OSAS. Key words : obstructive sleep apnea, quality of life, mental state of patients, personality traits.

Введение. Храп встречается в возрасте после 30 лет в 25 % случаев. По другим данным, после 60 лет храпом страдают более 60 % всех мужчин и 40 % женщин. Около 30 % взрослого населения постоянно храпит во сне, при этом храп является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) при соотношении мужчин и женщин 8:1. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400—500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3—4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна, что отражается на состоянии ЦНС и мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой и легочной систем, половой функции. СОАС увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне, что обусловливает актуальность проблемы СОАС [1]. Смертность от COАС составляет 6—8 %, если же учитывать последствия различных осложнений, напрямую или косвенно связанных с этой патологией, то совокупность легальности от COАС может достигать 37 % [3, 4].

В задачи исследования входило изучение личностно-психологических особенностей, психического состояния и качества жизни больных с СОАС, в том числе в динамике хирургической коррекции структур носа и глотки.

Материалы и методы . В исследование были включены 30 мужчин с храпом и СОАС в возрасте от 28 до 63 лет (в среднем 48 лет). Наличие СОАС устанавливалось на основании жалоб, анамнеза, осмотра, эндоскопического исследования полости носа и глотки, полисо-мнографического исследования, по данным которого у больных наблюдался либо неосложнённый храп, либо лёгкая форма СОАС.

Всем пациентам была выполнена операция хирургической коррекции структур носа и глотки, направленная на устранение анатомической обструкции верхних дыхательных путей: септопластика с коррекцией внутриносовых структур и подслизистой вазотомией, увулопалатофа-рингопластика с формированием арки мягкого нёба и язычка.

Исследование проводилось с использованием опросника качества жизни для больных с СОАС (Sleep Apnea Quality of Life Index – SAQLI) [9], переведённого и адаптированного нами для русскоговорящей популяции (чем выше показатель, тем лучше качество жизни), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression scale – HADS) [18] для скрининга психических расстройств в общемедицинской практике, методики ТОБОЛ для оценки отношения к болезни [2], опросника Айзенка [8] и теста Леонгарда [5] для изучения особенностей личности. Опрос больных проводили до и через 4 недели после операции.

В контрольную группу вошли 15 мужчин от 30 до 65 лет, не имевшие жалоб на храп и остановки дыхания во сне. Группы были рандомизированы по возрасту, профессиональному и социальному статусам. Все обследованные больные не имели на момент проведения исследования других острых соматических заболеваний и хронических соматических заболеваний в стадии обострения.

Результаты. Основная группа была представлена больными мужского пола, что можно объяснить большей встречаемостью этого за- болевания среди мужчин. Также следует отметить, что все больные обращались к врачу по инициативе жен, а в 70 % случаев имелась микросоциальная дезадаптация (в том числе нарушение сексуальных отношений) в связи с болезнью. Все пациенты отмечали наличие храпа на протяжении многих лет, но в течение последних 1—2 лет появились чувство усталости и разбитости по утрам, дневная сонливость, бессонница ночью, постоянные головные боли, снизились память, внимание, появилась чрезмерная раздражительность. Некоторые пациенты жаловались на учащенное ночное мочеиспускание, снижение потенции, эпизоды повышения артериального давления, особенно часто в утренние часы, и сухость во рту при пробуждении. Средний индекс массы тела больных составил 32,4 кг/м2, что соответствует I степени ожирения. Все больные отметили, что их работа связана с сидячим образом жизни, что является риском развития ожирения и СОАС [1].

По данным опросника Айзенка 40 % больных оказались экстравертами, остальные были интравертами (выраженность базовых черт личности по тесту Айзенка – 11,2 балла). Большинство больных (66,7 %) были эмоционально неустойчивы (уровень нейротизма составил в среднем по группе 12,3 балла). При этом почти в половине случаев имело место сочетание черт эмоциональной неустойчивости и интра-вертированности. Нейротизм (эмоциональная неустойчивость) представляет собой континуум от «нормальной аффективной стабильности» до ее выраженной лабильности. У лиц с высоким уровнем нейротизма высок риск стрессовых реакций. Это соответствует полученным данным о том, что высокие показатели интраверсии и нейротизма соответствуют наличию тревоги и депрессии.

По результатам теста Леонгарда все больные разделились на 4 типа личности из возможных 10: циклотимный (66,7 % больных), ги-пертимный и дистимический (по 13,3 %) и педантичный (6,7 %). Доминирующий циклотим-ный тип характеризуется частой сменой гипер-тимных и дистимных фаз поведения. Общительность циклически меняется: высокая – в период повышенного настроения и низкая – в период подавленности.

По данным опросника ТОБОЛ 26,7 % пациентов имели гармоничный (реалистичный, взвешенный) тип отношения к болезни, но в большинстве наблюдений (примерно 73 %) был диагностирован смешанный апатосенси-тивный тип. Если гармоничный тип характеризуется адекватной оценкой тяжести болезни, стремлением во всем активно содействовать успеху лечения, то апатический тип отличается безразличием к исходу болезни, пассивностью в вопросах лечения, безынициативностью.

Сенситивный компонент отражает наличие чрезмерной ранимости, озабоченности производимым неблагоприятным впечатлением на окружающих в связи с болезнью, боязни стать обузой для близких, колебаний настроения, связанных, главным образом, с межличностными контактами.

Исходно уровень тревоги в группе больных приближался к верхней границе нормы и составил 6,6 балла, а уровень депрессии – 7,6 балла при норме до 7 баллов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, что свидетельствует о наличии субклинически выраженной депрессии (рис. 1).

По результатам опросника SAQLI общий показатель качества жизни до лечения составил 4,1 балла с максимально возможным показателем, равным 7,0 балла.

□ исходно □ после операции

Рис. 1. Уровни тревоги и депрессии в динамике хирургического лечения СОАС по данным HADS Примечание. 1 – уровень тревоги, 2 – уровень депрессии по HADS.

В послеоперационном периоде выраженность тревоги снизилась на 2,5 балла (4 балла после операции; р=6•10-5) с 99,9-процентным доверительным интервалом (ДИ) от 2 до 3 баллов (р=6•10-5). Уровень депрессии после операции снизился на 2,5 балла (5,1 балла после операции; р=6•10-5) с 99,9-процентным ДИ от 1,5 балла до 3 баллов (р=6•10-5). Тем не менее уровень тревоги, а особенно депрессии, оставался выше, чем в контрольной группе (рис. 2).

Рис. 2. Уровни тревоги и депрессии в основной группе после операции и контрольной группе

Примечание. 1 – уровень тревоги, 2 – уровень депрессии по HADS.

□ до операции

□ после операции

Рис. 3. Качество жизни больных с СОАС в динамике хирургического лечения

Примечание к рис. 3, 4, табл. 1. Показатели по шкале SAQLI: SAQLI А. Дневная активность, SAQLI В. Взаимоотношения с окружающими: SAQLI С. Эмоциональное состояние (в течение последних 4 недель). SAQLI D. Обеспокоенность симптомами заболевания. SAQLI

После операции наблюдалось значительное повышение качества жизни больных (4,1 балла до операции и 6,3 балла после операции по шкале SAQLI; р=6•10-5) (рис. 3).

Показатель повысился на 2,2 балла с 99,9процентным ДИ от 2,1 балла до 3 баллов (р=6•10-5). Послеоперационный уровень качества жизни больных приближался к показателю качества жизни контрольной группы (6,9 баллов; р=1,3•10-8) (рис. 4).

□ больные после операции

□ контрольная группа

Рис. 4. Качество жизни больных после операции и контрольной группы

Анализ динамики различных параметров качества жизни показал, что по показатель «Дневная активность» (SAQLI A) повысился на 2,1 балла, ДИ варьировал от 1,9 до 2,5 балла (р=6•10-5). По итогам раздела «Взаимоотношения с окружающими» (SAQLI В) опросника SAQLI качество жизни больных улучшилось на 1,8 балла, ДИ – от 1,4 до 2,3 балла (р=6•10-5). По результатам раздела «Эмоциональное состояние» (SAQLI С) качество жизни повысилось на 0,4 балла, ДИ составил от 0,1 до 0,7 балла (р=6•10-5). Обеспокоенность больными симптомами заболевания (раздел «Симптомы» в SAQLI D) заметно уменьшилась, в соответствии с чем качество жизни по этому параметру улучшилось на 3,2 балла, ДИ составил от 3 баллов до 3,2 балла (р=6•10-5) (табл. 1).

Таблица 1

Разница показателей качества жизни, тревоги и депрессии до и после операции

Показатель	Медиана Ходжеса-Леманна	Границы ДИ		р
		Верхняя	Нижняя
SAQLI A	2,1	1,9	2,5	6•10-5
SAQLI В	1,8	1,4	2,3	6•10-5
SAQLI С	0,4	0,1	0,7	6•10-5
SAQLI D	3,2	3	3,2	6•10-5
SAQLI	2,2	2,1	3	6•10-5
Уровень тревоги по HADS	2,5	2	3	6•10-5
Уровень депрессии по HADS	2,5	1,5	3	6•10-5

Разница показателей качества жизни больных с СОАС и лиц контрольной группы до операции составила 2,7 балла с 99,9-процентным ДИ от 2,7 до 2,8 (р=1,3•10-8), а после операции 0,6 балла с 99,9-процентным ДИ от 0,4 до 0,7 (р=1,3•10-8). Таким образом, послеоперационные показатели КЖ больных с СОАС практически полностью приблизились к показателям качества жизни мужчин из контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Качество жизни в основной и контрольной группах по данным опросников SAQLI до и после операции

Качество жизни обследованных	Медиана Ходжеса-Леманна	Границы ДИ		р
		Верхняя	Нижняя
До операции	2,7	2,7	2,8	1,3•10-8
После операции	0,6	0,4	0,7	1,3•10-8

Установлено, что наибольшая положительная динамика показателей качества жизни наблюдалась у больных с низкими предоперационными показателями тревоги (rs=-0,9, ДИ=-1; -0,8, р=8,3•10-7) и депрессии (rs=-0,9, ДИ=-1; -0,76, р=1,5•10-5), а также у более молодых больных (rs=-0,6, ДИ=-1; -0,1, р=0,001). Отмечен параллелизм между степенью улучшения качества жизни и нивелированием тревоги (rs=-0,85, ДИ=-1; -0,7, р=4•10-4) и депрессии (rs=-0,8, ДИ=-0,97;-0,7, р=2,5•10-4).

Заключение. Таким образом, значительное число больных с СОАС являются эмоционально неустойчивыми интравертами, что согласуется с результатами исследования K. Hayashida et al. (2007), проводивших исследование на 230 мужчинах с СОАС с помощью опросника MMPI [11]. Циклотимные черты личности отражают склонность больных к аффективным колебаниям. Внутренняя картина болезни при СОАС характеризуется превалированием дисгармоничного, дезадаптивного смешанного апатико-сенситивного типа отношения к болезни ин-трапсихической направленности. Больным с СОАС свойственны восприятие болезни как собственного состояния, неструктурирован-ность проблемы, пассивное совладающее поведение в отношении болезни, т. е. эгосинтон-ность переживаний, гипернозогнозия.

Гипернозогнозия с ипохондрической фиксацией на болезни соответствует выраженному снижению связанного со здоровьем качества жизни больных с СОАС как отражению субъективной удовлетворенности уровнем своего функционирования. Жалобы больных носили преимущественно астенический характер. Согласно самооценке больных, выраженность аффективных расстройств не превышала легкой степени. Клинически эти психопатологические нарушения представлялось возможным расценить как проявления расстройств депрессивного спектра, гипотимических реакций и субдепрессий в рамках расстройств адаптации (F43.2 по МКБ-10). По механизмам развития можно констатировать, что выявленные состояния относятся к нозогенным депрессиям на органически неполноценной почве (сосудистого и гипоксического характера). Особенности внутренней картины болезни и психического состояния согласуются с выявленными стабильными личностными характеристиками, типичными для больных с СОАС, что позволяет расценивать последние как изменения личности на фоне болезни в виде тревожномнительной девиации.

Результаты исследования показали, что хирургическая коррекция структур носа и глотки значительно уменьшает выраженность аффективных расстройств у больных с СОАС. T. Saunamäki, M. Jehkonen в обозрении 55 исследований уровня тревоги и депрессии у больных с СОАС с помощью различных психологических методик, в том числе Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, также отметили повышенные показатели тревоги и депрессии и их снижение в процессе CPAP-терапии (Continuous positive airway pressure, постоянное положительное давление в воздухоносных путях) [17]. H. Y. Li, Y. S. Huang et al. наблюдали снижение уровня тревоги и депрессии в процессе хирургической коррекции структур глотки у 84 тайваньских больных с СОАС [15].

По данны м F. N. Kjelsberg, E. A. Ruud , K. Stavem на примере 242 больных с храпом и СОАС было установлено, что высокие уровни тревоги и депрессии в процессе CPAP-терапии были связаны с некомплаентностью больных [14]. Наличие СОАС существенно снижает качество жизни больных по сравнению с контрольной группой здоровых, что согласуется с данными T. Akashiba, S. Kawahara et al. [7].

Хирургическая коррекция структур носа и глотки значительно улучшает качество жизни больных с храпом и СОАС. J. Jing, T. С. Huang et al., изучившие статьи, опубликованные в период с 1966 по 2007 г., выявили, что CPAP-терапия повышает показатели дневной активности и уменьшает выраженность предоперационной симптоматики, но не сопровождается повышением общего показателя качества жизни больных с СОАС [12]. Напротив, K. W. Lye, P. D. Waite et al., проводившие исследование качества жизни у 15 больных с тяжёлой формой СОАС, указали на то, что операция хирургической коррекции положения нижней челюсти значительно улучшает качество жизни больных [16].

Установлена связь выраженности аффективных расстройств и качества жизни и опосредующее влияние выраженности тревоги и депрессии на эффективность лечения СОАС по показателям качества жизни, что соответствует современным литературным данным о параллелизме уровня депрессии по шкале Цунга и качества жизни больных с СОАС [13], в том числе в процессе CPAP-терапии [22]. Несмотря на значительное уменьшение показателей уровней тревоги и депрессии больных с СОАС после хирургического лечения, остаётся статистически значимая разница между послеоперационными показателями основной и контрольной групп. На отсутствие нормализации психического состояния больных с СОАС в результате хирургической коррекции структур глотки указывают и другие авторы [24].

Таким образом, больные с СОАС имеют характерные личностно-психологические особенности, повышающие риск аффективных расстройств. Хирургическое лечение СОАС улучшает психический статус и качество жизни, однако сохраняется актуальность психологической коррекции личностно-психологических особенностей и специфической терапии психических расстройств больных. Использование категории качества жизни как субъективной удовлетворенности больных уровнем своего функционирования в условиях болезни и лечения целесообразно для оценки эффективности лечения СОАС. Коррекция аффективных расстройств и деза-даптивных типов отношения к болезни может способствовать повышению эффективности хирургического лечения и качества жизни больных с СОАС.