Психическое здоровье детей и подростков с врожденными пороками сердца

ББК Р64-9+Р410

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Рудникович Т. В.¹, Рахмазова Л. Д.¹, Иванов С. Н.²

• ¹ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница

  НИИ психического здоровья СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

• ²ФГУ НИИ патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина Росмедтехнологий 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15

В работе представлены данные по распространенности психических расстройств у детей и подростков с врожденными пороками сердца, поступивших на оперативное лечение в кардиологический стационар, их распределении в зависимости от тяжести сердечной патологии. Ключевые слова : распространенность, психические расстройства, дети, подростки, врожденный порок сердца, недостаточность кровообращения, легочная гипертензия.

MENTAL HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CONGENITAL HEART DISEASES. Rudnikovich T. V.¹, Rakh-mazova L. D.¹, Ivanov S. N .^{2 1}Tomsk Clinical Psychiatric Hospital Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. ²Academician E. N. Meschalkin Circulation Pathology Research Institute of Russian Medical Technologies. 30055, Novosibirsk, Rechkunovskaya, 15. This paper presents data about prevalence of mental disorders in children and adolescents with congenital heart diseases admitted for operative treatment to cardiologic institution, their distribution depending on severity of cardiac pathology. Key word; prevalence, mental disorders, children, adolescents, congenital heart disease, circulation deficiency, lung hypertension.

Врожденные пороки сердца (ВПС) относятся к числу наиболее тяжелых и распространенных врожденных дефектов, встречаются у 8—12 из 1000 новорожденных детей. При своевременной квалифицированной хирургической коррекции порока более 97 % детей могут прожить полноценную жизнь, без коррекции почти 70 % детей умирают на первом году жизни. Современные достижения диагностики и хирургии в кардиологии позволяют скорректировать большинство пороков, снижается детская смертность, повышается выживаемость этой категории ранее считавшихся безнадежными больных детей.

Изучение нервно-психических нарушений у больных с пороками сердца началось с 50-х гг. XX в. в тесной связи с развитием хирургических методов лечения этой патологии, считавшейся прежде неизлечимой. Л. О. Бадалян (1975) от- мечал частые отклонения нервно-психической сферы у этой категории больных детей, обусловленные аномалиями развития мозга, сочетанными с кардиоцеребральными эмбриопатиями, вторичными изменениями вследствие хронической гипоксиии мозга, острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Со стороны психической сферы у детей с ВПС описаны астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, отмечены нарушения развития личности (состояние психического инфантилизма и патологическое формирование личности), а также состояние интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1974).

На современном этапе предметом изучения кардиологов и реабилитологов стали качество жизни (КЖ) и адаптация в обществе данной категории больных в отдаленном периоде после коррекции пороков сердца. Многие исследователи отмечают у пациентов более низкий уровень социального функционирования, чем в общей популяции, лабильность эмоционального состояния, изменения в психологическом статусе при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики. Не установлено корреляции между КЖ больных и объективными данными физического статуса пациентов (цианоз, сердечная недостаточность, аритмия). Более важную роль в изменении КЖ играют психосоциальные аспекты жизни больных детей, как правило, остающиеся вне поля зрения кардиологов (Султанова А. С., 2000; Туманян М. Р., Горячева Т. Г., Мусатова Т. И., 2001; Аксенова, Е. Л., 2007; Са-гатов И. Е., 2008). Отсутствие комплексной оценки психического состояния детей с врожденными пороками сердца, определения величины проблемы, влияния различных видов оперативного вмешательства на дальнейшее функционирование ребенка, разработка оптимальных реабилитационных программ определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования – изучение распространенности и структуры психических нарушений у детей с врожденными пороками сердца, выявление биологических факторов риска развития психических нарушений.

Основные методы, применявшиеся в работе: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический: шкалы Гезелла, методика Векслера, «Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов» (Симерницкая Э. Г., 1991). Выбор методик определялся возрастом пациентов, который варьировал в диапазоне от 4 месяцев до 18 лет. Всего обследовано 179 детей и подростков с врожденными пороками сердца, поступающих на оперативное лечение в отделение детской кардиологии НИИК СО РАМН. Всем детям было проведено клинико- функциональное исследование сердечнососудистой системы, неврологическое и офтальмологическое обследование. Пороки бледного типа диагностированы у 155 (86,5 %), в том числе у 85 – ДМПП, ДМЖП, ОАП, порок АК, порок МК, у 70 – сочетанные пороки бледного типа. В 24 (13,4 %) случаях регистрировались пороки цианотичного типа, в том числе у 16 – тетрада Фалло, у 8 – сочетанные пороки.

Признаки сердечной недостаточности отсутствовали у 32 (17,8 %) больных, недостаточность кровообращения I стадии диагностирована у 98 (54,7 %), II стадии – у 49 (27,3 %) больных. I стадия легочной гипертензии по классификации В. И. Бураковского выявлена у 67 больных (37,4 %), О стадия – у 71 (39,6 %), II – у 16 (8,9 %), III – у 20 (11,1 %), 4 – у 5 больных (2,8 %).

По результатам обследования (табл. 1) не выявлено психических нарушений у 46 детей (25,6 %), 9 детей (5 %) имели нарушения субклинического уровня в виде легких проявлений минимальной мозговой дисфункции с эмоциональной лабильностью, повышенной двигательной активностью, возбудимостью, незрелостью тонкой моторики. У 15 детей (8,3 %) диагностирована умственная отсталость, обусловленная в 12 случаях генетическими симптомо-комплексами (синдромы Дауна, Прадера– Вилли). Оценка психического состояния проводилась в соответствии с критериями МКБ-10.

Таблица 1

Состояние психического здоровья детей и подростков с врожденными пороками сердца

Состояние психического здоровья	Всего
	абс.	%
Органические психические расстройства (F06.68, F06.78)	32	17,8
Расстройства развития речи и языка, учебных навыков (F80.0, F80.1, F81.1,3)	9	5,0
Расстройства психологического развития (F83, R62.8)	29	16,2
Эмоциональные поведенческие расстройства детского возраста, невротические расстройства (F90.0, F95.0, F93.8, F40.2)	16	8,9
Сочетание нарушений поведения и речи (F80—90)	23	12,8
Умственная отсталость (F70)	15	8,3
Нарушения субклинического уровня	11	5,0
Без психических расстройств	44	25,6
Всего	179	100

Наибольшее число детей (109 – 60,9 %) имели пограничные (непсихотические) психические расстройства: расстройства психологического развития, расстройства развития речи и языка, учебных навыков, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, эмоциональные нарушения. У 62 % детей и подростков выявлялось сочетание двух и более симптомоком-плексов, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10. Отмечено, что выраженная или длительно существующая гипоксия и недостаточность кровообращения способствуют формированию таких расстройств, как органические астенические расстройства вследствие дисфункции головного мозга (F06.68), что проявляется в психической и физической слабости, быстрой утомляемости, эмоциональной лабильности.

При нарастании недостаточности кровообращения, приводящей к утяжелению общего состояния, у детей к подростковому возрасту формируется развернутая картина дисциркуляторной энцефалопатии с диффузной органической симптоматикой, вазовегетативными расстройствами, церебрастеническим синдромом. При этом резко снижается способность к запоминанию, усиливаются расстройства внимания, эмоциональная бедность, повышенная раздражительность, заметно снижается интеллектуальная продуктивность в школе, сужается круг интересов. С 4—5-го класса дети попадают в разряд стойко неуспевающих учеников (легкие когнитивные нарушения вследствие дисфункции головного мозга F06.78).

Для определения частоты психических нарушений у детей с врожденными пороками сердца были сформированы две группы: 1) основная в количестве 44 детей 4—7 лет, поступивших на оперативное лечение порока сердца; 2) группа сравнения – 55 детей (аналогичного возраста) детского сада.

Таблица 2

Психические нарушения у детей с врожденными пороками сердца и в группе сравнения

Расстройство	Больные ВПС		Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Всего с психическими р-вами	34	77,2*	28	50,9*
Органические психические р-ва	12	27,2*	2	3,6*
Р-во адаптации с нарушением эмоций	1	2,2	1	1,8
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью	17	38,6***	5	9,0***
Р-во речевой артикуляции	2	4,5	8	14,5
Р-ва развития речи и языка	20	45,4	16	29,0
Умственная отсталость	1	2,2	0	-
Р-ва психологического развития	9	20,4**	3	5,4**
Нарушения доклинического уровня	3	6,8	6	10,9
Без психических нарушений	7	15,9**	21	38,1**
Всего	44		55

Примечание. * - Р<0,01; ** - Р<0,05; *** - Р<0,001.

В таблице 2 представлены данные о частоте психических расстройств в основной группе и группе сравнения.

Как видно из таблицы 2, в основной группе психические нарушения детей встречаются чаще, чем в группе сравнения (77,2 и 50,9 %), отличаются структурой. При этом в основной группе высок удельный вес достаточно тяжелых психических расстройств (синдром гиперактивности с дефицитом внимания, нарушения интеллектуального (психологического) раз- вития и органические психические расстройства), у большинства больных детей с ВПС отмечается сочетание двух и более симптомо-комплексов, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10. В группе сравнения психические расстройства представлены более легкими и изолированными симптомокомплексами в виде нарушений речевого развития (29,0 %) или расстройств речевой артикуляции (14,5 %). Состояния интеллектуальной недостаточности и органические психические нарушения представлены единичными случаями (5,4 и 3,6 %).

Анализ половозрастного распределения психических нарушений у детей с врожденными пороками сердца показал, что у мальчиков достоверно чаще встречаются данные нарушения (83,3 %), по сравнению с девочками (63,8 %), различия достигают уровня достоверности (р<0,01). Среди детей школьного возраста уровень поражения составляет 84,2 %, среди дошкольников – 69,0 % (р<0,05). У детей с пороками сердца школьного возраста, т. е. длительно живущих в условиях НК и гипоксии, чаще (43,7 %), чем у дошкольников (10 %), диагностированы органические психические расстройства с когнитивными и выраженными церебра-стеническими нарушениями (р<0,001).

Сравнительный анализ частоты психических нарушений при разных по тяжести пороках сердца показал, что лишь по умственной отсталости различия достигают уровня значимости (р<0,05): при пороках синего типа умственная отсталость была диагностирована в 8,7 % случаев, при пороках бледного типа – в 0,7 %. Не выявлено достоверных различий в общей частоте психических нарушений у детей с ВПС в зависимости от степени нарушений кровообращения (НК): в 72,3 % – при НК I и 0 стадиях, в 77,0 % – при НК II и III стадиях. Достоверные различия выявлены только в отношении органических психических расстройств с когнитивными и выраженными церебрастеническими нарушениями, которые при НК II и III стадий диагностированы у 29,1 % больных, а при НК – 0 и I стадий – у 15,1 %( р<0,05).

Аналогичные результаты получены при сравнении групп больных детей с различной стадией легочной гипертензии (ЛГ). Не выявлено достоверных различий в общей частоте психических нарушений у детей с ВПС в зависимости от степени ЛГ. В то же время органические психические расстройства с когнитивными и выраженными церебрастеническими нарушениями достоверно чаще (р<0,01) регистрировались у больных с ЛГ II и III стадиями (35,2 %), чем при НК 0 и I стадий (15,5 %).

Проведенное исследование показало высокую распространенность психических расстройств непсихотического уровня у детей и подростков с врожденными пороками сердца.

Установлено, что в популяции мальчиков частота расстройств выше, чем у девочек, более грубые нарушения психики наблюдаются в школьном возрасте, что может свидетельствовать о наличии прямой взаимосвязи между тяжестью психической патологии и давностью существования порока сердца. Высока доля психических расстройств с когнитивными и выраженными церебрастеническими нарушениями, приводящих к дезорганизации социального функционирования у детей и подростков, имеющих более тяжелые стадии нарушения кровообращения и легочной гипертензии. Выявленные особенности распространенности психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца свидетельствуют о необходимости раннего выявления, терапии не только порока сердца, но и психических расстройств, что будет способствовать как оптимальной реабилитации данной когорты пациентов, так и профилактике социальной дезадаптации детей.