Психодиагностика и оценка качества жизни больных с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями

КЖ – качество жизни

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ММ – множественная миелома

ЦНС – центральная нервная система

ПХТ – полихимиотерапия

Качество жизни (КЖ) – это субъективный критерий физического, психического и социального благополучия человека. В медицинской практике исследования КЖ используются в различных целях: для выявления психологических проблем у больных, оценки эффективности метода лечения, определения прогноза заболевания и т. д. Оценка КЖ может помочь врачу индивидуализировать терапию. Данные КЖ могут стать основой, на которой разрабатываются реабилитационные программы.

Онкологические заболевания остаются одной из основных причин смерти населения большинства развитых стран Европы, занимая второе место в структуре смертности. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России за последние десять лет выросла на 15%. В ее структуре значителен удельный вес гемобластозов (4,6%) [1].

Предметом нашего изучения стали больные с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями – хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) и множественной миеломой (ММ).

ХЛЛ - опухолевое заболевание, возникающее вследствие мутаций в геноме В-лимфоцита. ХЛЛ - наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки, в которых на его долю приходится около 30% всех лейкозов [2].

На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. По мере увеличения опухолевой массы постепенно увеличиваются лимфатические узлы, а также селезенка и печень; возникают общие для неоплазий неспецифические проявления: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, являются инфекционные осложнения.

ММ – злокачественная опухоль системы В-лимфоцитов, возникающая на уровне пре-В-клеточных стадий моноклонального развития и характеризующаяся сохранением способности к дифференцировке до конечной стадии – плазмоцита.

ММ встречается в 5,3 % случаев всех заболеваний гемобластозами. Заболеваемость ММ в России в среднем составляет 1,2 на 100 000 населения [3]. Ежегодно регистрируется более 30 новых случаев ММ на 1 млн. населения [4, 5].

Проявления болезни определяются наличием нескольких больших синдромов: костномозгового с образованием миеломатозных опухолей в костях, приводящих к переломам; поражения нервной системы с гемиплегиями и гемипарезами; миелоидной нефропатии, осложняющейся хронической почечной недостаточностью; гипервязкости, что приводит к тяжелым нарушениям центральной нервной системы (ЦНС). Нарушение гемопоэза при ММ приводит к анемии, депрессии иммунитета, обуславливает предрасположенность к инфекциям.

Основным методом лечения ХЛЛ и ММ до недавнего времени была терапия хлорамбуцилом или циклофосфамидом и их комбинация с преднизолоном. Благодаря внедрению в практику принципиально новых лекарственных средств, таких как флударабин (антиметаболит) и ритукси-маб ( химерические анти-CD 20 моноклональные антитела) за последние 20 лет удалось увеличить продолжительность жизни больных с ХЛЛ почти вдвое. В 1992 году продолжительность жизни этих больных составляла 3,5 – 6 лет, сейчас она в среднем составляет 7 – 10 лет, нередко достигает 20-25 лет [6, 7]. С внедрением иммуномодуляторов и ингибиторов протеасом в схемы лечения ММ общая выживаемость больных увеличилась [8, 14]. Одновременно, при назначении ритуксимаба, бортезомиба могут возникать такие побочные эффекты, как усталость, тревожность, депрессия, бессонница, раздражительность, перепады настроения, изменения неврологического и психического статуса [8, 16, 17] .

Длительное лечение, выраженная токсичность химиотерапии, побочные эффекты инновационных лекарственных средств решительно изменяют образ жизни и характер человека. Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние специфической терапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения; социальное действие, связанное с длительным пребыванием в больнице, материальными трудностями, вызванными инвалидностью, покупкой дорогостоящих лекарств, поездками на консультации и лечением в других городах. Тревога, напряжение, страх, возбуждение, депрессия, являются частыми реакциями для многих пациентов [12]. Больным приходится приспосабливать свою обычную жизнь под график лечебных мероприятий.

Таким образом, изначальная тяжесть и опасность онкогематологических заболеваний, а также агрессивная лекарственная терапия являются тяжким испытанием для больных и их близких.

В связи с этим очевидна актуальность изучения реакции больных ХЛЛ и ММ на болезнь и лечение, для разработки психосоциальных и медицинских реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

Изучение КЖ больных ММ с использованием онкологического опросника EORTC QLQ - C30 [18, 19] с модулем для ММ MY-20 [9, 11], показало, что оно ухудшается с увеличением продолжительности заболевания. Проведенные исследования немногочисленны и не дают развернутой оценки психологического статуса больных.

Материал и методы исследования. Об- следовано 18 пациентов, проходивших лечение в отделении гематологии клиники госпитальной терапии с курсом трансфузиологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (зав.кафедрой и клиникой профессор Давыдкин И.Л.). Диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных, рентгенологических исследований и данных пункционной биопсии с гистологическим иссле-дованием.15 больных получали повторные курсы лечения (2-17 курс). 12 из них страдали ХЛЛ II, III стадии и 3 больных - ММ II стадии (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 50 до 76 лет).

3 пациента (двое с ММ и один с ХЛЛ) поступили с впервые диагностированным заболеванием, то есть, еще не начали курс химиотерапии. Больные с ХЛЛ получали лейкеран и следующие схемы лечения: RFC (ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид), RL (ритуксимаб, лейкеран), R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), а больные с ММ - VD (велкейд, дексаметазон).

Основным методом исследования был клинический.

Для исследования психического статуса использовалась экспериментально-психологическая методика MMPI, а для оценки качества жизни использовался опросник качества жизни SF 36. Все больные обследованы с помощью данных методик. Для оценки качества жизни выделена контрольная группа здоровых, состоящая из 15 человек.

Миннесотский многоаспектный личностный опросник или MMPI (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory) - наиболее изученная и одна из самых популярных психодиагностических мето-дик(13). Она широко применяется в клинической практике. Основным достоинством методики, благодаря которому она получила большое распространение в научно-исследовательской работе клинических психологов и психиатров, является ее способность вскрывать структуру синдрома, структуру личностных особенностей и тип реакции на стресс при значительной степени объективности. Опросник состоит из 550 утверждений, образующих 10 основных диагностических шкал.

Для оценки качества жизни использовался опросник качества жизни SF 36. Он широко распространен в США, странах Европы и в Российской Федерации при проведении исследований качества жизни [10, 14].

36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют 2 показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Шкалы группируются в 2 показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

Результаты исследования и их обсуждение. 10 из 15 из пролеченных больных предъявляли жалобы на головную боль, общую слабость. 4 больных отмечали, что стрессовая ситуация предшествовала началу заболевания.

Подъем психологического профиля в группе больных, проходящих повторные циклы ПХТ, выше нормального уровня (больше 70 баллов по шкале T) отмечен в 75% случаев. В этой же группе в усредненном профиле MMPI отмечается его максимальное повышение по шкале 1 (ипохондрии) до 88 баллов по шкале Т, а также по шкале 2 (депрессии) до 76 баллов по шкале Т, по 8 (шизофрении) - до 74 баллов по Т.

Высокий показатель по 1-й шкале в усредненном профиле свидетельствует о стремлении индивидуума снискать сочувствие у окружающих. У больных присутствовала выраженная раздражительность, пессимистическое отношение к своим проблемам, требовательность, неудовлетворенность проводимым лечением.

Повышение профиля по 2-й шкале свидетельствует о депрессивных реакциях, неудовлетворенности собой.

Незначительное повышение профиля по 8-й шкале (шкала шизофрении) свидетельствует о появлении шизоидных особенностей личности.

Выявленные изменения психики можно трактовать как соматогенно обусловленные ипохондрические или неврастеноподобные синдромы. Усредненный профиль вновь поступивших пациентов, еще не начавших курс ПХТ, имеет более низкие значения по шкалам 1, 2 и более высокое значение по шкале 5 (шкала интересов), что говорит о менее выраженных изменениях со стороны их психики.

Методика SF 36 выявила, что у 87% больных физическая активность значительно ограничивается состоянием их здоровья (шкала РF ), в контрольной группе это отмечено у 8% испытуемых. У 73% больных снижена жизненная активность, повышена утомляемость (шкала VT), так же больные были ограничены в выполнении повседневной работы, это обусловлено ухудшением эмоционального состояния (шкала RE), в контрольной группе это отмечено только в 16% случаев. У 67% больных встречается депрессия, тревожные переживания

(шкала МН), в контрольной - в 25% случаев. У 58% пациентов боль значительно ограничивала активность (шкала ВР), в контрольной группе жалоб на болевые ощущения не было. У 20% больных значительно ограничены социальные контакты, снижен уровень общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния (шкала SF), в контрольной группе подобных явлений не отмечено. 8% больных низко оценивают свое состояние здоровья (шкала GН), в контрольной группе оценка состояния адекватна.

Заключение. Клинические проявления ХЛЛ и ММ, побочные эффекты современных схем лекарственной терапии (значительно продлевающих жизнь больных) вызывают существенное снижение качества их жизни.

Выраженность и большая частота психопатологических изменений, низкий уровень качества жизни больных, получающих ПХТ в сочетании с таргетными препаратами, свидетельствуют о необходимости разработки для них реабилитационных программ с обязательным включением различных методов психотерапии, в том числе семейной.

Методика MMPI и опросник SF-36 могут служить объективным инструментом оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с ХЛЛ и ММ, проходящих курсы ПХТ.