"Психологическая аутопсия" при суициде: история вопроса и современное состояние

Проблема суицидального поведения за последнее время привлекла повышенное внимание со стороны социума, судебно - следственных органов и профильных специалистов. Более полное понимание факторов и механизмов, лежащих в основе суицидального поведения, особенно у такой уязвимой группы, как подростки, является необходимым для разработки способов превенции и терапии. Одной из форм исследования этих факторов и механизмов является посмертный психологический анализ личности и состояния погибшего или «психологическая аутопсия». Описание процесса становления этого метода и его актуального состояния позволит оценить его возможности, преимущества и ограничения.

Одним из основателей современной суицидологии по праву считается Э. Шнейдман -учёный и исследователь, предложивший теорию «психической боли» и разработавший психологическую концепцию суицидального поведения с учётом его многофакторной природы. Именно Э. Шнейдман с коллегами, анализируя предсмертные записки суицидентов в конце 1950-х, и далее, применяя психологический анализ в случаях смертей по неясным причинам в 1960-х и 1970-х гг., разработал и ввёл понятие «психологической аутопсии» в практику современной судебной психологии [1, 2, 3, 4, 5]. Будучи первоначально разработанным с целью прояснения типа смерти и сопутствующих обстоятельств, впоследствии метод стал использоваться более широко для определения факторов, влияющих на формирование суицидального поведения, в суицидологических исследованиях [6].

В понимании Э. Шнейдмана «психологическая аутопсия» является средством установления содержания сознания человека непосредственно перед смертью, позволяющим исследовать психологические (в том числе мотивационные) аспекты. «Психологическая аутопсия» включает в себя интервью с теми, кто знал погибшего, исследование документов (таких, как предсмертные записки, дневники и письма), а также анализ результатов собственно аутопсии (посмертного исследования тела умершего с целью установления причины смерти) и полицейского расследования, которые имеют отношение к формированию психологической оценки роли умершего в его смерти. Э. Шнейдман подчеркивал необходимость профессионального подхода к интерпретации полученной таким образом информации, предостерегая от поверхностных или пристрастных трактовок [7]. Впоследствии исследователями также допускался вариант проведения «психологической аутопсии» на основе документов и записей, без интервью [8].

В отечественной парадигме оценка психического состояния суицидента производится в контексте уголовного права в рамках посмертной комплексной судебной психологопсихиатрической экспертизы [9]. Ещё в 1929 году в монографии А.Е. Брусиловского приводился пример возможности посмертной оценки документов в рамках криминального процесса из европейской практики [10]. Рамки производства уголовного процесса диктуют определённые ограничения. В частности, опрос родственников проводится следователем, а не специалистом по психическому здоровью, при этом есть и ряд преимуществ, в том числе, возможность запроса различных документов. М.В. Костицкий (1987) указывал, что, несмотря на «вероятностный» характер заключений, без результатов психолого-психиатрической экспертизы выяснение обстоятельств, причин и мотивов самоубийства будет неполным [11]. В настоящее время посмертная оценка психического состояния вышла за пределы оценки состояния суицидентов и применяется в более широком контексте юридически значимых ситуаций, являясь также чрезвычайно востребованной в рамках производства гражданских дел – в случаях, связанных с завещаниями и с наследованием имущества [12, 13].

При помощи посмертного ретроспективного психологического анализа состояния суици-дента проводились многочисленные исследования, включавшие в себя различные по составу выборки. Первое относительно стандартизированное исследование проводилось E. Robins и коллегами в 1950-х гг.. и включало в себя анализ интервью родственников, полицейских сообщений и медицинских карт 134 суициден- тов. Результатом посмертной диагностики явилось выявление преобладания в выборке психических расстройств в форме маниакальнодепрессивного расстройства в стадии депрессии и хронического алкоголизма, а основным профилактическим выводом стала необходимость госпитализации потенциальных суицидентов, демонстрирующих суицидальные мысли [14].

В качестве специализированных выборок при проведении исследований с помощью «психологической аутопсии» выступали суи-циденты из разных стран (Индия, Китай, Уганда, страны Европы, Северной и Южной Америки), у которых выделяются как общие факторы суицида, так и социо-культурная специфика [15, 16, 17, 18, 19]. Так, в исследовании китайских коллег подчеркивается роль психологического напряжения, связанного с ценностным конфликтом, которое оказывается значимым даже в сравнении с наличием психических расстройств [20]. Среди мигрантов из разных регионов Индии выявляется несколько меньшее число лиц с психическими расстройствами (34%), в то время как психосоциальные стрессоры доминируют (61%) [19]. Некоторые исследования проводились в виде анализа клинического случая, например, случая суицида одарённого студента, учитывающего видение ситуации со стороны родителя суицидента [21].

Ряд разработок в области применения психологической аутопсии были связаны со стандартизацией процесса сбора данных. Первые рекомендации по проведению интервью были разработаны ещё Э. Шнейдманом и включали вопросы о самом суицидальном поступке, истории развития, жизни, личности и социальных связей суицидента, стрессовых событиях за последний год, а также изменениях в поведении суицидента, предшествовавших смерти [22]. Далее схема была расширена, добавились уточняющие подразделы [23]. B.G. Werlanga и N.J. Botegab (2003) разработали схему полу-структурированного интервью для опроса родственников суицидентов, включающее основные факторы, такие как семейный статус, физическое здоровье, характер, семейная история. Кроме того, значительное внимание в интервью уделяется суицидальным намерениям, поведенческим сигналам, событиям, связанным с травмой или потерей (особенно связанной с суицидом значимого человека), а также про-тективным факторам (доступности помощи, наличию социальных связей и поддержки) [24].

Особняком выступают исследования лиц, совершивших убийство, а затем покончивших с собой. S. Flynn и соавт. (2016) в своём иссле- довании подчеркивают значимость как количественной, так и качественной оценки, а сам исследовательский метод описывается как «смешанный». Среди исследованной популяции отмечался высокий уровень эмоционального дистресса, истории, связанной с насилием, а среди актуальных факторов – конфликтные отношения с жертвой. Вместе с тем, данная группа представляется достаточно гетерогенной [25].

В отношении подростков и молодых людей был проведён ряд исследований с помощью посмертного психологического анализа и диагностики, однако выборки, включённые в исследования, были, в основном, невелики. Brent D.A. и коллеги (1988) в своём исследовании показали, что качество получаемой от родителей информации не зависит от их аффективного состояния и времени, прошедшего с момента суицида ребенка, а основными методологическими соображениями явилась необходимость учёта асимметрии данных для точности диагностики. Был сделан вывод о том, что психологическая аутопсия даёт надёжные и достоверные результаты для изучения суицида подростков [26]. В более позднем исследовании на выборке из 27 человек в возрасте от 15 до 24 лет были показаны превалирующие клинические диагнозы (депрессии и личностные расстройства), а также подчеркивалась значимость социальных контактов и возникающих в отношениях трудностей [27]. Особое внимание в одном из мета-анализов уделялось употреблению алкоголя среди суицидентов в подростковом и молодом возрасте. Было отмечено преобладание употребления алкоголя в данной группе, в различных формах: хроническое злоупотребление, употребление в период суицида, зависимость [28]. G. Portzky и соавт. (2005) в исследовании на выборке из 19 бельгийских подростков от 15 до 19 лет выявили наличие хотя бы одного психического расстройства во всех представленных случаях. Причём в половине случаев это было расстройство личности, в одной пятой случаев – расстройство адаптации [15], таким образом, подтверждая тенденцию к преобладанию клинических диагнозов в анализе состояния при посмертном исследовании [6]. Метаанализ исследований суицидов среди подростков показал, что примерно две трети сообщали о своих суицидальных намерениях, и примерно одна треть предпринимала предыдущую попытку самоубийства. Менее половины подростков получали психиатрическую помощь. Авторы указывают, что дальнейшие исследования необходимы для понимания опосредующих механизмов для факто- ров риска, в частности, связанных с семьёй, а также роли антиобщественного и агрессивного поведения в подростковых самоубийствах [29].

A. Freuchen и соавт. (2012) в исследовании подростковых суицидов с помощью психологической аутопсии предприняли попытку стандартизации метода. В контакте с родителями погибших применялся не только опрос, но и скрининговый метод в виде полуструктуриро-ванного интервью, позволяющий оценивать аффективные и психотические расстройства в детском и подростковом возрасте (K-SADS-PL). Кроме того, использовалась шкала суицидальных намерений (Suicide Intent Scale). Сравнивая психические особенности и состояние суицидентов с аналогичными параметрами подростков, погибших в результате несчастных случаев, авторы обнаружили в первой группе сравнительно небольшое количество подростков с признаками психических расстройств (20%), что объяснили юным возрастом жертв – до 16 лет. Кроме того, при разделении исследованных по возрастным группам, у младших подростков было выявлено меньшее число тревожащих признаков, связанных с суицидальным поведением, нежели у старших [30].

В одном из крупнейших обзоров исследований, основным методом в которых являлась психологическая аутопсия (общее число проанализированных исследований – 154, включённых в метаанализ – 76) констатировалось, что наиболее явным фактором, выделяемым таким образом, является наличие психического расстройства – в среднем в 90% случаев. J.T.O. Cavanagh с соавт. (2003) при этом подчеркивают важность учёта в дальнейшем психосоциальных факторов, и анализа взаимодействия между психическим расстройством, социальным неблагополучием и социальной изоляцией [31]. Кроме того, в одном из последних аналогичных обзоров подчёркивается, что разница в диагностике может отражать культурные особенности концептуализации психических расстройств, а также методологические и конструктивные различия между исследованиями [32].

В работе, представляющей собой одну из наиболее объёмных современных попыток переосмысления содержательных и процедурных компонентов «психологической аутопсии», также подчеркиваются значительные достижения по выявлению явных психических расстройств (например, депрессии) по сравнению с существенными трудностями при изучении роли других факторов: менее очевидных для родственников расстройств, таких как тревожные, личностных черт суицидентов, стрессо- вых жизненных событий, в том числе актуальных для предсуицидальной ситуации, протек-тивных факторов. Кроме того, авторы дают целый спектр рекомендаций по организации интервью с близкими погибшего или в контрольных группах, включающий этические вопросы и порядок проведения. Вместе с тем, подчеркивают необходимость учёта целей исследований для определения процедуры [33, 34].

Интересно, что некоторые авторы с целью преодоления методических и методологических проблем предлагают увеличить систематизацию и вырабатывать единый стандарт проведения «психологической аутопсии» [35], в то время как другие настаивают на систематизации метода на основе качественного подхода, который позволит выйти за рамки психиатрической диагностики и учитывать конкретный контекст и смысл суицида, подчеркивая, что именно это соответствует первоначальной цели метода [6]. Исходя из этой дискуссии, справедливо было бы предположить, что при проведении исследований методом посмертного психологического анализа необходимо вводить достаточно большое число переменных, позволяющих оценить широкий круг факторов, которые могут повлиять на формирование суицидального поведения, не сужая их до клинических диагнозов и не снижая информативность метода.

Спектр использования результатов «психологической аутопсии» может быть достаточно широким и может включать в себя: понимание причин самоубийства, оценку личностных характеристик суицидента, оценку его намерений и мотивов, в качестве вспомогательного средства при определении ответственности за суицидальное поведение потерпевшего, особенно подростка, при расследованиях страховых компаний, связанных с определением типа смерти и выплатой в соответствии с этим страховки, а также оценкой ответственности со стороны учреждений исправительной системы или здравоохранения [36].

При рассмотрении вопроса о правовом применении результатов посмертного психологического анализа психического состояния суицидента следует отметить неоднозначность позиций и взглядов различных авторов. Одним из наиболее сложных вопросов является возможность использования психологического анализа для определения типа смерти. Годы изучения возможностей психологической аутопсии при рассмотрении спорных смертей позволили исследователям проделать длительный путь от первоначального воодушевления до осознания ограничений в силу подтверждения невысокой валидности метода для криминалистической классификации подобных случаев [22]. Несмотря на то, что в энциклопедии судебных наук издательства Wiley указывается, что психологическая аутопсия – это процедура, которая помогает в классификации двусмысленных смертей с неясным типом смерти, поскольку обеспечивает высокий уровень анализа, однако в связи с низкой стандартизацией протокола качество анализа зависит от конкретных случаев [37]. Среди отечественных профессионалов взгляды на возможность помощи правоохранительным органам в определение типа смерти при помощи посмертной психологической экспертизы также существенно различаются. И.А. Кудрявцев указывает, что такая оценка может помочь следователям установить ложность или истинность версии о самоубийстве и считает возможным изложение выводов в таком случае в виде вероятностного ответа [9], в то время как Ф.С. Сафуанов, допуская возможность применения результатов посмертной экспертизы на этапе доследственной проверки, особенно подчеркивает, что использовать экспертные выводы в качестве доказательства при определении рода смерти недопустимо [12].

Таким образом, за рубежом «психологическая аутопсия» является практикой, изначально связанной с определением типа смерти, однако в настоящее время представляющей собой основу для суицидологических исследований, и выполняющейся, как правило, с самостоятельным сбором и анализом материала самим исследователем. Отечественный подход сконцентрирован на прикладном экспертном значении посмертного ретроспективного исследования для характеристики психического состояния суицидента, способном, кроме того, дать ценный материал о клинико-психологических причинах и факторах.

В качестве явных достоинств метода следует выделить возможность реконструкции последовательности формирования суицидального поведения от зарождения мыслей до завершённого акта самоубийства, в то время как в большинстве исследований преимущественно сосредотачиваются на суицидальных мыслях или попытках, учёт большого разнообразия факторов и возможность установить причины и смысл суицида. В качестве очевидных ограничений выступает невозможность более объективного исследования конкретных индивидуально-личностных черт и состояний, необходимость опираться на свидетельства окружа- ющих, принимая в расчёт неизбежные искажения таких данных.

Несмотря на ограничения метод «психологической аутопсии» в настоящее время остается одним из ключевых при исследовании как факторов, способствующих совершению суицида, так и обстоятельств, непосредственно ему предшествующих. Адаптация и использование методологического и методического стандарта проведения исследований, предлага-