Психологические аспекты качества жизни и прогноз реабилитации больных с язвенным колитом

Важнейшей задачей качества жизни пациентов с хронической патологией является достижение стойкой компенсации заболевания. Среди наиболее частых причин неудовлетворительной компенсации любого заболевания, в том числе язвенного колита (ЯК) в литературе обсуждается низкая комплаентность, несоблюдение рекомендаций специалистов, особенности психологического состояния пациентов [1]. В то же время само хроническое заболевание снижает качество жизни пациента. Особую роль в эффективности лечения и реабилитации больных играет психологическое состояние больного. Известно, что пациенты в состоянии депрессии менее склонны регулярно и правильно принимать препараты. (Sevinc A., Savli T., 2004). Депрессивные состояния у пациентов ЯК регистрируются чаще, чем в общей популяции и незначительно зависят от качества и/или длительности компенсации заболевания [2, 4, 6].

Цель работы: анализ роли и влияния психологической составляющей качества жизни пациентов язвенным колитом (ЯК) на особенности течения заболевания.

Материал и методы

С учетом соблюдения требований Хельсинской декларации 1975 года сформирована группа из 61 пациента (39 женщин и 22 мужчины в возрасте 18–60 лет) с доказанным диагнозом ЯК. В зависимости от скорости прогрессирования ЯК сформировано две группы: в 1-ю группу вошло 32 пациента с частыми рецидивами ЯК и быстрым формированием осложнений, во 2-ю группу – 29 больных с медленно прогрессирующим заболеванием.

Всем больным проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное исследование. Для ответа на вопрос: «Какое влияние оказывает язвенный колит (ЯК) на показатели качества жизни (КЖ) использована русская версия опросника MOS SF-36 (Medical Out comes Study Short Form 36), которая в настоящее время рассматривается как «золотой» стандарт оценки качества жизни. Для детализации психологического статуса пациентов, полученной при оценке качества жизни по методике SF-36, проведен анализ показателей уровня личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности по шкале Спилберга-Ханина. Дополнительно оценивалась стрессоустойчивость и социальная адаптация пациентов по методу Холмса и Раге (психометрическая шкала самооценки актуального уровня стресса в течение последнего года) [3, 5, 7].

Важно подчеркнуть, что все пациенты обследовались на амбулаторном уровне вне обострения заболевания.

Статистические методы

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась аналитическим методом, аналитикографическим, методом экспертных оценок, статистическим. Математическая обработка материала проводилась на персональной ЭВМ, а также с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, HarvardGraphics®), StatSoft (США 1995 г.). Для установления достоверности различий применялся непараметрический метод с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости принимали р < 0,05. Анализ корреляции переменных производился для установления взаимодействия клинико-лабораторных и психоэмоциональных показателей по методу Пирсона при нормальных распределениях и по методу Спирмена при других типах распределения.

Результаты исследования

При сопоставлении характеристик КЖ пациентов 1 и 2 групп наиболее значимым было снижение у пациентов 1 группы ролевого физического функционирования (РФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ). Снижение РФФ отражало роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, прежде всего, в выполнении повседневной работы и это не толь- ко касалось уборки дома/квартиры, работы в саду и на огороде, но и ухода за собой. Каждый второй пациент (мужчина или женщина) отметил, что в воскресные дни предпочитает находиться дома в халате, пижаме, трусах и майке, а в отсутствие семьи - не готовить пищу, например, питаться молоком/чаем с хлебом и др. Проблемы снижения РЭФ более ярко проявлялось на работе, когда пациенты отмечали увеличение времени на ее выполнение. Снижение жизнеспособности характеризовалось респондентами как ощущение бессилия, ин-тереса/желания посещать театры, концерты, в том числе представления на которых выступали их дети и внуки. Характерна была жалоба: «Совсем нет сил». Пациенты, которые приходили домой в 14–16 часов, как правило, отказывались от полдника/ужина и ложились спать. Каждый второй из них даже вне обострения заболевания отмечал плохое настроение, нарушение сна, неудовлетворенность состоянием своего здоровья.

Снижение показателей ФФ (T = 35,0; p i-2 = 0,002), ОЗ (Т = 48,5; p i-2 = 0,012) и РЭФ (T = 37,0; p i-2 = 0,003) у пациентов 1-й группы отражало неудовлетворенность состоянием своего здоровья в зависимости от эмоционального состояния организма (рис. 1).

При сопоставлении показателей качества жизни в группах с различным течением заболевания наиболее низкие показатели качества жизни в обеих группах были получены при обострении заболевания также по шкалам ФФ (в 3,56 раза) и РФФ (в 1,57 раза).

Значимые клинические различия в группах наблюдения зарегистрированы по шкалам: ролевое физическое и ролевое эмоциональное функционирование, что составило по средним значениями 133,6 % и 64,3 %, соответственно. Пациенты 1-й группы достоверно реже акцентировали внимание на болевом синдроме (p < 0,01) при более высоких, чем во 2-й группе показателях жизнеспособности (р < 0,001).

Рис. 1. Итоговый показатель частоты вариантов РТ и ЛТ пациентов с ЯК. До 30 баллов итоговый показатель расценивался как низкий, 31-44 балла - умеренный, 45 и более - высокий

Для пациентов 2-й группы были характерны спастические боли, которые практически во всех случаях сопровождались иррадиацией в спину, поясницу, лопатку, бес-покойным/возбужденным состоянием с сопутствующими явлениями в виде рвоты, метеоризма, кардиоаритмии.

Что играло ведущую роль в ухудшении показателей качества жизни? По показателям физического и ролевого функционирования ведущая роль принадлежала качеству компенсации заболевания (г = -0,51; р < 0,0001) и длительности поддержания ремиссии (г = -0,33; р = 0,003). Возраст больных был более связан с физическим (г = -0,51; р = 0,0001) и ролевым функционированием (г = -0,54; р = 0,0001), как и жизнеспособность (г = -0,57; р = 0,001).

Продолжительность заболевания (г = -0,61; р = 0,0003) была отрицательно взаимосвязана с физическим функционированием, что представлено в таблице 1.

Такие показатели, как общее здоровье, жизнеспособность зависели в первую очередь от взаимоотношений в семье. Физическое функционирование было тесно связано с наличием осложнений, связанных с продолжительной терапией глюкокортикостероидами: стероидный диабет, энцефалопатия, различные остеоартропатии, артериальная гипертония.

Представила интерес оценка отдаленных показателей качества жизни у 9 пациентов язвенным колитом после тотальной колонэктомии (табл. 2).

Таблица 1

Корреляционные взаимосвязи показателей качества жизни с возрастом пациентов и продолжительностью заболевания

Показатели КЖ	Корреляционная взаимосвязь КЖ
	Возраст	Продолжительность ЯК
Физическое функционирование	г = -0,51; р < 0,0001*	г = -0,54; р = 0,0003*
Ролевое физическое функционирование	г = -0,54; р = 0,0001*	г = -0,20; р = 0,08
Боль	г = -0,42; р = 0,0001*	г = -0,25; р = 0,02*
Общее здоровье	г = -0,27; р = 0,01*	г = -0,20; р = 0,08
Жизнеспособность	г = -0,57; р = 0,001*	г = -0,25; р = 0,03*
Социальная активность	г = -0,33; р = 0,004*	г = -0,15; р = 0,2
Ролевое эмоциональное функционирование	г = -0,30; р = 0,009*	г = -0,24; р = 0,04*
Психическое здоровье	г = -0,27; р = 0,01*	г = -0,15; р = 0,21

Примечание: * р < 0,05.

Таблица 2

Оценка качества жизни больных ЯК: послеоперационном периоде

Показатель	Группы больных
	До операции n = 12	Через 12 месяцев n = 9
Индекс массы тела (кг/м²)	17,0 ± 2,0	19,7 ± 0,3
Физическое функционирование	15,5 ± 5,8	24,6 ± 3,6**
Ролевое физическое функционирование	14,0 ± 8,4	21,1 ± 12,5
Боль	18,9 ± 9,8	3,7 ± 7,2**
Общее здоровье	18,3 ± 9,32	20,6 ± 7,5
Жизнеспособность	25,0 ± 12,53	38,6 ± 18,07**
Социальная активность	16,67 ± 8,33	32,7 ± 11,9**
Ролевое эмоциональное функционирование	14,81 ± 11,3	21,1 ± 13,7*
Психическое здоровье	21,67 ± 9,3	20,0 ± 12,34

Примечание: * р < 0,05.

В послеоперационный период у пациентов регистрировалось тенденция к повышению индекса массы тела. Особенностью качества жизни больных ЯК после операции было повышение показателей ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности, физического функционирования (p < 0,05), которые были тесно взаимосвязаны.

Позднее регистрировалось повышение социальной активностии улучшение психологического функционирования. Однако каждый второй пациент в послеоперационном периоде терял собственную позицию в обществе, нуждался в руководстве, становился зависимым от медицинских работников, часто посещая их, а в 2 случаях – посещая еженедельно или вызывая врача на дом «посоветоваться».

Таким образом, при анализе качества жизни больных с ЯК зарегистрировано достоверное снижение прежде всего показателей по шкалам ФФ (p 2-1 < 0,01), ОЗ (p 2-1 < 0,05) и РЭФ (p 3-1 < 0,01). Зарегистрированы значимые различия показателей качества жизни в до и послеоперационный период.

Для детализации психологического статуса пациентов, полученной при оценке качества жизни по методике SF-36, проведен анализ личностной и ситуационной тревожности по Спилбергу-Ханину. Опрос- ник Спилберга, адаптированный Ю.Х. Ханиным, позволяет оценить личностную и ситуативную тревожность. Он содержит 40 вопросов-суждений, их которых 20 предназначены для оценки уровня тревожности в данный момент – реактивная тревожность (РТ) и 20 – для оценки личностной тревожности, как устойчивой характеристики человека (ЛТ). При этом показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале.

Реактивная тревожность (РТ) характеризует напряжение, беспокойство, нервозность, нарушение внимания. Личностная тревожность (ЛТ) характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Очень высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями Полученные данные подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверности различий (табл. 3).

Не установлена связь между качеством жизни и показателями реактивной (ТС), личностной тревожности (ЛТ). Полученные данные подтверждают значение показателей КЖ как показателей только базовой составляющей перспектив реабилитации па- циентов, не отражающей уровень психологической составляющей. Однако РТ и ЛТ тесно коррелировали с показателями психологического здоровья (MH) и социального функционирования (SF). Показатель реактивной тревожности ЛТ имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) r = 0,32 и в обратной зависимости от социального функционирования (r = –0,48) и психологического здоровья (r = –0,34).

Корреляционный анализ показал, что как при увеличении возраста пациентов повышается уровень депрессии (r = 0,49, р < 0,0001), как и при увеличении давности заболевания с нарастанием случаев и степени выраженности депрессии (r = 0,58, р = 0,01). Ситуативная тревожность значимо возрастала в связи с неблагополучием в семье (r = 0,33, р = 0,004). Личностная тревожность возрастала при проблемах социального плана (r = 0,30, р = 0,005) (табл. 4).

Таблица 3

Взаимосвязь КЖ (SF-36) и уровня тревожности по шкале Спилберга-Ханина

Показатель	Коэффициент корреляции (r) (n = 29)	Коэффициент корреляции (r) (n = 49)
Физическое функционирование	–0,27	–0,5
Ролевое физическое функционирование	0,06	0,01
Боль	–0,08	–0,06
Общее здоровье	0,1	0,42
Жизнеспособность	0,05	0,26
Социальная активность	–0,04	–0,02
Ролевое эмоциональное функционирование	0,00	0,11
Психическое здоровье	–0,04	0,02
ТС	0,09	0,07
ЛТ	–0,11	–0,24

Таблица 4

Взаимосвязь основных показателей качества жизни (SF-36), уровня тревожности (шкала Спилберга-Ханина)

Показатель	ФФ	РФФ	Б	ОЗ	Ж	СА	РЭФ	ПЗ
РТ r	–0,25	–0,06	0,26	–0,02	–0,09	–0,16	–0,24	–0,44
Р	0,11	0,70	0,10	0,91	0,56	0,30	0,14	–0,04
ЛТ r	–0,15	0,19	0,32	–0,14	0,12	–0,48	–0,16	–0,52
Р	0,35	0,23	0,04	0,39	0,45	0,001	0,33	0,003

Примечание: ФФ–физическое функционирование; РФФ – ролевое физическое функционирование; Б – боль; ОЗ – общее здоровье; Ж – жизнеспособность; СА–социальная активность; РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ – психическое здоровье.

Степень тревожного синдрома напрямую не связан с проведенными оперативным вмешательствами, в т.ч. и с тотальной колонэктомией. Однако проблемы, связанные с калоприемником, резко ухудшают качество жизни пациента, т.к. значительно затрудняют нормализацию функций, управляющих поведением.

Относительно стабильное течение ЯК у пациентов 1-й группы сопровождалось неспецифическими жалобами (слабость, снижение работоспособности, сонливость, изменение настроения). Такие симптомы могут быть обусловлены, как и у лиц без НЯК, причинами эмоционально-личностного характера, не говоря уже о возможности раз- вития соматической, психической патологии, сопутствующей ЯК.

Наличие потенциала агрессии или подавления личности, а также показателей депрессии и личностной тревожности не зависели от длительности заболевания, но были взаимосвязаны, прежде всего, с низкой физической активностью пациентов (р = 0,009), эмоциональным состоянием (р = 0,03) и показателем ролевого функционирования (р = 0,049). Ситуационная тревожность повышалась при неблагополучии в семье (r = 0,33, р = 0,04) и на работе (r = 0,49, р = 0,008), а также объема и характера негативной информации средств массовой коммуникации (r = 0,57, р = 0,003).

Это послужило обоснованием оценки стрессоустойчивости и социальной адаптации пациентов по методике Холмса и Раге (США), которые изучали зависимость заболеваний от различных стрессогенных жизненных событий и пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют определенные серьезные изменения в жизни человека [6]. Ретроспективный анализ жизни больных и ситуации, непосредственно связанной с обострением ЯК, только 3 больных 1-й группы зарегистрировали пороговую степень сопротивляемости стрессу. В остальных 29 случаях сопротивляемость стрессу была высокая, составив 162,3 ± 41,9 баллов.

При быстрой прогрессии ЯК сопротивляемость стрессу была низкая, составив 332,6 ± 29,8 балла. Наиболее значимыми отрицательными факторами факторами были: смерть супруга/супруги/близкого члена семьи (р = 0,008), развод (р = 0,004), увольнение и выход на пенсию (р = 0,004), недостаточное внимание со стороны участкового терапевта (р = 0,01) и проблемы получить консультации у гастроэнтеролога и колопроктолога (р = 0,04), выплата ссуды или займа, растущие долги (р = 0,04). Лишь в единичных случаях пациентов беспокоили международные проблемы и ситуация внутри страны.

Заключение

Цель улучшения качества жизни пациентов ЯК – достижение стойкой компенсации заболевания. Среди наиболее частых причин декомпенсации подтверждена роль низкой комплаентности и особенностей психологического состояния пациентов. Принято считать, что на формирование алгоритмов качества жизни влияет генетическая предрасположенность, привычки, предыдущий опыт, мотивация пациента. Большую роль в формировании патологических адаптационных алгоритмов играют изменения когнитивной сферы, которые сопровождаются нарушениями памяти и психомоторной интеграции. Этот процесс напрямую не связан с самим заболеванием или проведенными оперативными вмешательствами. Наличие потенциала агрессии или подавления личности, а также уровни агрессии, враждебности или условно агрессивной мотивации, депрессии и личностной тревожности по показателям теста SF-36 не зависели от длительности заболевания, но были взаимосвязаны с физической активностью, социальной (работа) и внутрисемейной поддержкой.

Таким образом, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов напрямую зависят от психосоциальной адаптации, комплаентности врача – пациента – семьи больного. Оценка качества жизни пациентов ЯК и детализация необходима для разработки индивидуальной лечебной тактики, что позволит улучшить компенсацию заболевания и повысить ком-плаентность.