Психологические и иммунологические характеристики онкобольных в контексте особенностей психотерапевтического вмешательства

Введение. Любое тяжелое заболевание, в том числе и онкологическое, накладывает отпечаток на психическое и психологическое состояние человека. Поэтому важным направлением реабилитации больных является их психологическое сопровождение, значимость которого возрастает в связи с тем, что имеются исследования, подтверждающие зависимость лечебного эффекта от психического и психологического состояния больных [3, 8, 11, 15]. Отсюда необходим поиск наиболее эффективных подходов в психотерапии таких пациентов. Несмотря на имеющиеся в литературе данные, этот вопрос нельзя отнести к однозначно решенным.

В современной медицине и психологии заметен неослабевающий интерес к разным психологическим аспектам онкологических заболеваний, одним из них является поиск путей оказания социально-психологической помощи онкобольным [10, 11, 15, 16].

Оценивая психологические основы успешной реабилитации онкологических больных, в работах российских авторов [4, 5, 9, 14] в первую очередь отмечаются изменения, которым подвергается мотивационная сфера личности. Исследования, проведенные в США, Европе и России, показали, что пациенты с онкологическими заболеваниями, которые после выписки из клиники проходят курс психотерапии, не только способны улучшить качество жизни в условиях болезни, но и меньше подвержены ее рецидивам [19].

Известно, что хронический стресс всегда сопровождается иммунодепрессией [13, 2]. Это приводит к накоплению в организме злокачественно трансформированных клеток [20].

В настоящее время доказано наличие тесных взаимосвязей между нервной и иммунной системами организма, что послужило основой формирования такого научного направления, как психоиммунологии рака [1, 18, 22].

В литературе опубликованы данные, свидетельствующие о положительном изменении иммунной системы и психоэмоционального состояния у больных злокачественными опухолями при использовании немедикаментозной психокоррекции [3].

Принимая во внимание все вышесказанное, проблема поиска путей психологического сопровождения онкологических больных выступает как особо актуальная.

Цель исследования: изучить психологические и иммунологические особенности онкобольных в контексте разных подходов психотерапевтического вмешательства.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Алтайского краевого онкологического центра «Надежда». Были использованы следующие методы:

• -    Опросник MOS-SF-36 (известный как SF-36) (Ware J. E., 1993) используется для оценки качества жизни. Апробация методики проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург) (Новик А. А., Ионова Т. И., 2004).

• -    Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS) (Taylor G. J. et al.,1985) – инструмент для измерения и оценки алекситимии. Русскоязычная версия TAS-26 была адаптирована в НИИ им. В. М. Бехтерева.

• -    Вопросник симптомов тревоги и нарушений настроения (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire, MASQ) – для измерения уровня общего дистресса, ангедонии и тревожности. Адаптирован Р. Котовым (2005).

• -    Шкала психологического стресса Ридера (Reeder L. G. et al., 1969).

• -    Клинический анализ крови с дифференцировкой лейкоцитов и проточная цитофлуомет-рия с иммунограммой.

• -    Статистические методы анализа данных: корреляционный анализ, критерий Манна– Уитни для независимых выборок, критерий Вилкоксона для связанных выборок.

В исследовании принимали участие 27 женщин, находившихся в ремиссии, перенесших хирургическое вмешательство по онкозаболеванию, химиотерапию и получающие комплексное лечение на базе Алтайского краевого онкологического центра «Надежда» в возрасте от 40 до 64 лет. Было выделено две группы респондентов. В 1-ю группу (КТ) включены женщины, проходившие курс психотерапии с использованием программы «ЦветоПсихоСоматика» (свидетельство о регистрации № 2007611273) и метода клубной терапии. 2-я группа (ЦПК) состояла из женщин, проходивших курс психотерапевтической интервенции с использованием только программы «ЦветоПсихоСоматика».

Клубная терапия представляет собой комплексный курс, включающий мероприятия с использованием фитотерапии, терапии средой, музыкотерапии, литотерапии, иппотерапии, терапии творческим самовыражением по методике Бурно, а также целый набор психотерапевтических техник (медитативных, релаксационных, арттерапии, музыкотерапии, гештальтпод-хода, позитивной психотерапии). В целом клубная терапия развивает в человеке креативность, актуализирует дополнительные, скрытые способности и возможности клиента, мотивирует заболевшего человека на выздоровление. При этом у людей, прошедших такую психосоциальную реабилитацию, повышается социальный статус, выстраиваются новые межличностные отношения, меняются жизненные ценности, обретаются новые жизненные смыслы. Эффективность данного подхода была показана нами ранее [7].

Цветопсихокоррекция – метод психотерапии с использованием компьютерной программы «ЦветоПсихоСоматика» (свидетельство о регистрации № 2007611273), автор: В. В. Дикунов. Эта технология является методом цветоимпульсной терапии и имеет ряд преимуществ. К их числу относятся: экологичность, минимизация субъективного фактора, а также возможность индивидуального подхода и прохождение процедуры в домашних условиях в удобное для больного время. В научной литературе существуют данные, свидетельствующие о положительном влиянии цветотерапии на психику человека [2, 6, 12, 17]. При просмотре 2—3 сеансов по 15—20 минут в день 1 курс занимает до 2 месяцев.

В 1-й группе первый и второй подходы осуществлялись параллельно.

Результаты и их обсуждение . На первом этапе исследования проведена оценка исходного психологического состояния больных обеих групп. Полученные результаты свидетельствовали, что более 86 % испытуемых имели высокие показатели по методике «Торонтская алекситимическая шкала», что говорит о трудности в понимании и описании словами собственных чувств, о сложностях дифференцировки чувств и телесных ощущений, бедности воображения, заострении внимания преимущественно на внешних событиях, нежели на внутренних переживаниях респондентов. Такой высокий уровень алекситимии у больных мог проявиться вследствие временной реакции на депрессию и тревогу, связанную с физическими и психологическими трудностями в процессе лечения в послеоперационный период.

Кроме того, было выявлено, что подавляющее число женщин (92 %) имеют средний и высокий уровни стресса по результатам методики самооценки уровня стресса – тесту Ридера. Эти данные свидетельствуют о необходимости принятия мер по снятию нервно-психического напряжения путем проведения психокоррекционной работы у онкобольных женщин.

Сравнительный анализ полученных результатов выявил отсутствие значимых различий между 1-й и 2-й группами в исходном состоянии в психологическом статусе больных.

На следующем этапе было проведена оценка психоэмоционального состояния и субъективная оценка качества жизни онкобольных женщин до и после коррекционных мероприятий в сравниваемых группах (табл. 1).

Полученные результаты показали значимые изменения в психоэмоциональном состоянии женщин 1-й группы (КТ) после проведения курса цветопсихокоррекции и клубной терапии, проявившиеся в снижении показателя общего дистресса (р=0,001) и в улучшении субъективной оценки качества жизни по физическому функционированию (р=0,043), общему здоровью (р=0,022), жизнеспособности (р=0,024) и социальному функционированию (р=0,036).

Таблица 1

Средние значения показателей психоэмоционального состояния и субъективной оценки качества жизни в 1-й и 2-й группах до и после психотерапевтического вмешательства

Показатель	1-я группа (КТ)		2-я группа (ЦПК)
	до	после	до	после
Общий дистресс	81,40± 3,8*	69,0± 3,06*,***	81,44± 3,8**	73,40± 4,0**,***
Физическое функционирование	67,03± 4,6*	76,96± 4,4*	66,11± 4,4**	74,44± 4,3**
Жизнеспособность	49,26 ± 4,3*	60,89± 3,9*	48,74± 4,3**	55,19± 4,3**
Общее здоровье	56,52± 4,1*	64,43± 3,8*	56,78± 4,1**	61,74± 4,6**
Социальное функционирование	66,20± 5,3*	81,70± 4*,***	66,07± 5,2	67,59± 5,3***

Примечание . * – Различия достоверны между замерами до и после терапии в 1-й группе с уровнем значимости р≤0,05; ** – различия достоверны между замерами до и после терапии во 2-й группе с уровнем значимости р≤0,05; *** – различия достоверны между группами с уровнем значимости р≤0,05.

Во 2-й группе (ЦПК) выявлены значимые различия по дескрипторам психоэмоционального состояния и субъективной оценке качества жизни, таким как снижение показателя общего дистресса (р=0,012) и улучшение самооценки физического функционирования (р=0,003), общего здоровья (р=0,038), жизнеспособности (р=0,024).

Самооценка физического функционирования отражает степень, в которой физическое состояние больного ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба и т. п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья, что наблюдается в исходном состоянии в обеих группах респондентов.

Самооценка общего состояния здоровья отражает оценку больными своего состояния здоровья и перспектив лечения. Чем был ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья, что наблюдается в исходном состоянии в обеих группах респондентов.

Самооценка жизнеспособности подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности, что наблюдается в исходном состоянии в обеих группах респондентов.

После психотерапии наблюдалось улучшение самооценки качества жизни по этим показателям, причем более выраженное в 1-й группе, что проявилось достоверно более низким уровнем в этой группе общего дистресса (р=0,043), тенденцией к более высокому уровню жизнеспособности (р=0,063).

В этой же группе респондентов была выявлена более позитивная оценка «социального функционирования» во второй замер по сравнению со 2-й группой (р=0,002), что говорит о том, что эти женщины более эффективно прошли процесс социальной адаптации. Это, безусловно, является особенно актуальным для онкобольных.

Полученные результаты свидетельствуют, что сеансы цветокоррекции в комплексе с клубной терапией позволяют за счёт мобилизации внутренних ресурсов саморегуляции в большей степени улучшить психоэмоциональное состояние больных женщин, устранить последствия негативного действия психотравмирующих факторов, улучшить самооценку качества жизни и социальное функционирование.

Из литературы известна связь психических факторов и состояния иммунитета [1, 3, 13, 18]. В связи с этим был проведен корреляционный анализ между исследуемыми психологическими особенностями онкобольных женщин и показателями крови и иммунограммы.

Анализ корреляционных матриц выявил в исходном состоянии значимые положительные связи между уровнем общего дистресса и количеством лейкоцитов (r=0,486), лимфоцитов (r=0,442), Т-лимфоцитов (r=0,412), В-лимфоцитов (r=0,479), между уровнем тревожного возбуждения и количеством лейкоцитов (r=0,604), тромбоцитов (r=0,451), нейтрофилов (r=0,405), лимфоцитов (r=0,527), моноцитов (r=0,679), Т-лимфоцитов (r=0,429), В-лимфоцитов (r=0,759). В свою очередь отрицательные связи обнаружены между уровнем общего дистресса и иммунорегуляторным индексом (r=-0,40), между самооценкой эмоционального функционирования и количеством лейкоцитов (r=-0,498), лимфоцитов (r=-0,577), Т-лимфоцитов (r=-0,47), В-лимфоцитов (r=-0,407).

Таким образом, чем хуже психоэмоциональное состояние человека, тем меньше количество лейкоцитов в крови, тем слабее гуморальный и клеточный иммунитет.

Самооценка общего здоровья положительно связана с количеством эритроцитов (r=0,46), уровнем гемоглобина в крови (r=0,488) и отрицательно связана с количеством В-лимфоцитов (r=-0,404).

Самооценка боли положительно коррелировала с уровнем иммуноглобулина IqG (r=0,502) и отрицательно связана с количеством тромбоцитов (r=-0,426), незрелых гранулоцитов (r=-0,408), Т-лимфоцитов (r=-0,436).

Фактор силы отрицательно связан с количеством нейтрофилов(r=-0,438), В-лимфоцитов (r=-0,443).

Фактор алекситимии положительно связан с количеством В-лимфоцитов (r=0,613), моноцитов (r=0,421), с онкомаркером СА-125 (r=-0,381).

Самооценка физического функционирования отрицательно коррелировала с количеством моноцитов (r=-0,472), В-лимфоцитов (r=-0,41), с онкомаркером НЕ-4 (r=-0,442).

Самооценка социального функционирования отрицательно связана с количеством Т-лимфоцитов (r=-0,489) и имела положительную связь с онкомаркером (r=0,383).

Самооценка жизнеспособности связана положительной корреляцией с онкомаркером СА-153 (r=0,536) и имеет отрицательную связь с количеством Т-лимфоцитов(r=-0,416).

Фактор активности характеризуется положительной связью с количеством Т-хелперов (r=0,423). Фактор ангедонии имеет положительную связь с количеством В-лимфоцитов (r=0,443). Самооценка психологического здоровья положительно связана с онкомаркером СА-125 (r=0,486).

Таким образом, наблюдается взаимосвязь психоэмоциональных особенностей онкобольных и самооценки различных сфер качества жизни с показателями крови, характеристиками гуморального и клеточного иммунитета, уровнем онкомаркеров в крови больных женщин.

На следующем этапе исследования проведен анализ динамики показателей крови, иммунитета и онкомаркеров в связи с особенностями проводившейся психотерапевтической работы (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения показателей крови в 1-й и 2-й группах до и после психотерапевтического вмешательства

Показатель	1-я группа (КТ)		2-я группа (ЦПК)
	до	после	до	после
Нейтрофилы (*109)/л	3,28± 0,8*	3,09± 1,25***	2,14± 0,7*	2,15± 0,71***
Гемоглобин (г/л)	128,5± 8,4	133,6± 8,4***	124,3± 8,7	125,3± 10,2***
Лейкоциты (*109)/л	4,62± 2,2	5,58± 1,79***	4,33± 1,7	4,17± 1,3***
Т-хелперы (тыс. /мкм)	400,97± 20,85	584,8± 48,8***	385,88± 34,53	463,2± 32,66***
В-лимфоциты (тыс. /мкм)	210,85± 34,6	254,78± 50,7***	195,5± 32,2	203,4± 44,8***

Примечание. * – Различия достоверны между группами до психотерапии с уровнем значимости р≤0,05; ** – различия достоверны между замерами (до и после психотерапии) с уровнем значимости р≤0,05; *** – различия достоверны между группами после психотерапии с уровнем значимости р≤0,05.

В исходном состоянии сравниваемые группы достоверно различались (р=0,039) количеством нейтрофилов, которых в 1-й группе обнаружено больше.

После сеансов психотерапии, как можно видеть из представленных в таблице 2 данных, только в 1-й группе достоверно улучшились показатели клеточного и гуморального иммунитета: лейкоциты (р=0,037), Т-хелперы (р=0,028), В-лимфоциты (р=0,058).

Обнаружено, что после проведения коррекционных мероприятий во 1-й группе оказались достоверно выше уровни гемоглобина (р=0,035), лейкоцитов (р=0,037) и нейтрофилов (р=0,039), Т-хелперов (р=0,38) и В-лимфоцитов (р=0,033).

Выводы. Таким образом, полученные результаты выявили улучшение психоэмоционального состояния и самооценки качества жизни, нормализацию показателей иммунитета, более выраженное у онкобольных, прошедших комплексную психотерапию. Показано, что цветопсихокоррекция создает условия для осуществления осознанного выбора оптимальной поведенческой реакции и облегчения произвольной регуляции психических функций и вегетативных реакций благодаря оптимизации нервных процессов в коре головного мозга. Клубная терапия через использование комплекса методик и включение онкобольных в активную социальную жизнь улучшает состояние психической сферы испытуемых. Обосновано положение, что сочетание цветоп-сихокоррекции и клубной терапии повышает эффективность психокоррекционной работы с онкобольными в период ремиссии.