Психологическое реагирование и специфические особенности психического состояния пациентов с остеоартритом

18 в ыпуск 1/2020

основан на интеграции научных и практических достижений междисциплинарного характера [1; 8].

Заболевания опорно-двигательного аппарата поражают лиц всех возрастных групп во всех регионах мира. В 2017 г. они были ведущей причиной инвалидности в четырех из шести регионов ВОЗ (занимая второе место в регионе Восточного Средиземноморья и третье место в Африканском регионе). Хотя распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата увеличивается с возрастом, ими страдают и более молодые люди нередко в годы наибольшей экономической активности. В зависимости от возраста и нозологии с причиняющими боль заболеваниями костно-мышечной системы живет от 20 до 33% людей во всем мире.

Остеоартрит (далее – ОА) – самое частое заболевание суставов, которым страдает более 10% населения земного шара [10; 14]; 81 млн больных ОА зарегистрирован в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн – в России, Бразилии, Индии и Китае [30]. По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти в 2,5 раза [4]. Каждый год диагноз впервые устанавливается более чем у 600 тыс. пациентов, но и эти данные не отражают истинной распространенности заболевания, поскольку не все пациенты обращаются за помощью в лечебные учреждения. В недавно проведенном эпидемиологическом исследовании было показано, что в России ОА коленных (далее – КС) и (или) тазобедренных суставов (далее – ТБС) страдает 13% населения старше 18 лет [5].

Распространенность ОА КС, как и другой локализации, различна в зависимости от изучаемой популяции и эпидемиологи- ческого метода. Так, заболеваемость ОА КС, по данным различных эпидемиологических исследований, колеблется от 2 до 42,4% при использовании для диагностики только клинических критериев, от 16,3 до 33% – рентгенологических критериев и от 1,5 до 15,9% – комбинации клинических и рентгенологических критериев. Кроме того, частота ОА КС нарастает с увеличением возраста больных (данная тенденция характерна для пациентов до 80 лет) и выше у лиц женского пола [13]. ОА ТБС диагностируется значительно реже, чем ОА КС, причем многие исследователи не находят значимых гендерных различий в частоте ОА, однако в некоторых работах продемонстрировано, что распространенность рентгенологического ОА ТБС выше у мужчин, чем у женщин (р < 0,0001) [22].

Ведущим клиническим признаком ОА является боль в суставах на протяжении большинства дней предыдущего месяца. Причины суставной боли многочисленны. Они не связаны с поражением собственно хряща, а определяются изменениями в субхондральной кости, синовиальной оболочке (воспаление), околосуставных тканях (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит, растяжение капсулы сустава). Кроме того, на выраженность боли влияют и факторы, связанные с самим пациентом: возраст, пол, этническая принадлежность, семейное положение, социо-экономический статус, психологические особенности, коморбидность и др. [2; 6].

Хроническая боль приводит к формированию у пациентов «болезненного поведения», эмоционально-личностных расстройств и депрессивного состояния. Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных ревматическими заболеваниями (далее – РЗ), по данным разных авторов, составляет от

Кашеварова Н.Г. Психологическое реагирование и специфические особенности...

20 до 83%, в частности при ОА – 20–73,1% [18; 21].

Можно обозначить спектр психосоциальных проблем, возникающих при РЗ: депрессия и беспокойство; неопределенность и потеря контроля над патологическим процессом; снижение самооценки и уверенности в себе; боязнь стать физически зависимым и неактивным; потеря профессиональной независимости, угроза карьере и личной роли в обществе; усиливающийся стресс в результате изменения социального положения и ограниченной подвижности.

Наряду с болью одна из самых частых жалоб больных РЗ – на усталость. До 90% пациентов с РЗ отмечают стойкое ощущение потери сил, утраты энергии, утомления и изнеможения. Причины усталости при РЗ по-прежнему остаются до конца не выясненными. Некоторые исследования подтверждают связь усталости с высокой воспалительной активностью РЗ [11]. В других работах выраженная усталость ассоциируется с депрессией, нарушениями сна, болью, функциональной недостаточностью и женским полом [23]. Результаты исследования, проведенного в 2019 г. T.K. Fertelli и соавторами, показали, что усталость является распространенным симптомом у пациентов с ОА и что этот симптом приводит к ухудшению качества сна, боли и депрессии [16].

По данным R. Gandhi, у пациентов с генерализованным поражением опорно-двигательного аппарата риск развития депрессии наблюдается в 2,5 раза чаще по сравнению с больными при изолированном поражении суставов [17].

Кроме того, на выраженность тревожно-депрессивных состояний оказывает влияние и длительность ОА. Так, в работе Е.Ю. Алексеенко в группе больных с давностью заболевания ОА более 5 лет расстройства тревожного характера были диагностированы у 57,1% пациентов, депрессивные – у 66,7%. Реже выявлялись психопатологические расстройства в группе лиц с длительностью заболевания до 5 лет: тревога – у 46,2%, депрессия – у 51,3% [3]. Как депрессия, так и в целом более плохое психическое здоровье больше распространены среди людей с комор-бидной патологией по сравнению с пациентами без хронических заболеваний [20].

Вопросы мультиморбидности и комор-бидности в настоящее время достаточно широко обсуждаются в литературе. В работе X. Xu и соавторов [32] проанализировано 53 систематических обзора по мультиморбидности и установлено, что наиболее часто рассматривается шесть патологических состояний, которые могут сочетаться с другими заболеваниями: депрессия, гипертензия, диабет, артрит, астма и ОА. Сочетание ОА и депрессии усложняют течение заболевания. В то же время следует отметить, что депрессия, включаясь в клиническую картину ОА, может видоизменять характеристику болевого синдрома и затрудняет прогностическую оценку прогрессирования ОА. Так, D. Pereira и соавторы [24] утверждают, что интенсивность боли в суставах позволяет выявлять больных с выраженными рентгенологическими изменениями, однако наличие депрессии снижает данную возможность. A.M. Rathbun и соавторы [26] в своей работе показали, что наличие стойкой депрессии ассоциируется с более интенсивными болями. А в исследовании V. Tan и соавторов было отмечено, что при сочетании у больных ОА боли, тревоги и депрессии каждый из этих факторов на протяжении длительного времени может усугублять другие [28].

Пациенты, страдающие хроническими болезненными нарушениями, часто сообщают о тревожности и депрессии как

20 в ыпуск 1/2020

о сопутствующих заболеваниях [19]. Было выявлено, что уровень жизнестойкости пациентов оказывает влияние на оценку активности ревматоидного артрита [7]. Это может предрасполагать пациентов испытывать боль чаще, поскольку последние данные свидетельствуют о том, что тревога и депрессия могут изменять пороговые уровни боли. Поскольку хроническая боль сама по себе может вызывать или усугублять тревогу и депрессию, начинается порочный круг, который может существенно повлиять на течение и ведение этих хронических заболеваний.

В 2016 г. канадские ученые опубликовали результаты систематического обзора, в который вошло 38 статей, опубликованных с 2000 по апрель 2016 гг. Данное исследование показало, что тревога и/или депрессия были очень распространены среди пациентов с ОА. Пациенты с ОА, у которых были диагностированы эти сопутствующие заболевания, испытывали боль, чаще посещали больницу и принимали большее количество лекарственных средств [27]. В исследовании A.H. Ferreira и соавторов женщины с ОА КС имели более высокие показатели депрессии и тревоги, более низкое качество жизни по сравнению с женщинами без ОА. Авторы сделали вывод, что при лечении пациентов с ОА следует учитывать сочетание фармакотерапии, психотерапии, консультирования и поддержки семьи для достижения лучшего результата и улучшения качества жизни пациента [15].

Кроме того, в ряде исследований было показано, что худшее состояние психического здоровья обусловлено снижением общего качества жизни, связанного со здоровьем, и худшими результатами медицинского и/или хирургического лечения [25].

Депрессия препятствует эффективному обезболиванию при ОА КС, и у половины больных ОА крупных суставов (КС и ТБС) адекватно контролировать боль, к сожалению, не удается. Депрессия является актуальной проблемой в хирургии. При обследовании 475 больных, которым проводилось оперативное лечение по поводу ОА КС и ТБС, депрессия выявлена у 12,2%. О неудовлетворительных результатах эндопротезирования КС сообщают 10–25% больных; это пациенты с депрессивной симптоматикой и особенно с соматизацией функциональных нарушений, которым показаны ранняя предоперационная диагностика и коррекция психических расстройств [9].

По данным L.Y. Wong и соавторов [31], 39% из 115 пациентов ортопедической клиники имели психические расстройства тревожно-депрессивного спектра, в связи с чем их учет и диагностика с помощью опросников (например, HADS) являются оправданными. Оказалось, что предоперационная тревога и депрессия – важный предиктор, который в 6 раз повышает риск неудовлетворительных результатов; это вдвое больше, чем глубокая протезная инфекция. В то же время, по данным C.H. Cho и соавторов [12], предоперационная депрессия и тревога не являются безоговорочными предикторами плохого послеоперационного исхода; само по себе эндопротезирование дает прекрасные шансы на улучшение психологического статуса и качества жизни.

В настоящее время в зарубежной литературе представлен ряд исследований по выделению и характеристике отдельных фенотипов, субтипов ОА исходя из различных клинических, патогенетических и других подходов. В связи с этим обращает на себя внимание исследование Esch.M. der Van и соавторов при участии 551 пациента с ОА КС. Результатом данной работы стало выделение пяти клинических фенотипов: 1) «минимальный

Кашеварова Н.Г. Психологическое реагирование и специфические особенности...    21

ОА» (с минимальными проявлениями); 2) «с достаточной мышечной силой»; 3) «с выраженными рентгенологическими изменениями»; 4) «с ожирением»; 5) «с депрессивным настроением». Отмечается, что указанная классификация в значительной степени соответствует результатам ранее выполненных исследований, и это позволяет считать названные пять фенотипов «стабильными, валидными и клинически обоснованными» [29].

Подводя итоги, отметим, что психологические сопутствующие заболевания

(тревога и депрессия) широко распространены среди пациентов с ОА и негативно влияют на качество жизни пациентов. Эти сопутствующие заболевания часто связаны с более сильной болью и функциональными нарушениями, плохими результатами как для консервативных, так и для хирургических вмешательств и увеличением использования фармакотерапии. Необходимо учитывать эти особенности течения заболевания, применять индивидуальный подход к терапии для улучшения результатов лечения пациентов.