Психология боли: классификация видов боли, основанная на субъективном опыте

Со времен античности человечество предпринимало попытки концептуализации и объяснения той части спектра жизненного опыта, который обозначался словом « боль » [1]. Боль влияет на функционирование психики, способность к регуляции и интеграции, приводит к таким последствиям как снижение качества жизни, инвалидизация. Отсюда становится понятным многовековое стремление исследователей проникнуть в сущность боли

как переживания, нарушающего покой, поглощающего внимание, и получить возможность управления ею.

Вместе с тем, как предмет научного исследования боль остается довольно противоречивым феноменом. История ее научного изучения свидетельствует о том, что боль рассматривалась как в контексте естественнонаучного подхода, сводящего боль к физиологическим процессам, так и с позиций гуманитарного подхода, интерпретирующего боль как специфический субъективный опыт [2, 3]. Такая двойственность методологического статуса боли приводит к проблемам поисков метода изучения боли, классификации ее видов, терминологическим трудностям.

Постановка проблемы

В последние десятилетия ряд ученых пытается решить проблему методологического статуса боли, объединяя в ее описании как процессы ноцицепции , являющиеся физиологической основой боли, так и собственно боль как интерпретацию этих процессов, связанную с физиологией, но не тождественной ей [2, 4] и осуществляемую психикой.

Однако, несмотря на тенденции учитывать психологическую составляющую этого феномена, боль по-прежнему изучается преимущественно в естественнонаучном ключе [1, c. 89], на основе принципа объективности, который задает требования верификации, формализации и редукции изучаемого явления [5].

В настоящее время наблюдается преобладание объективных критериев классификации видов боли (ее органическая причина, локализация, существование во времени), а научный язык описания боли редуцируется до элементарных, легко формализуемых элементов (выраженных в параметрах шкал боли) [1, с. 308], порождая своеобразный «схизис» между обыденным (естественным) и научным языками описания боли [6, c. 661]. Это приводит к исключению из рассмотрения некоторых важных составляющих субъективного опыта человека, обозначаемых им как боль («эмоциональная боль», «психологическая боль») [1, 6].

Если в современных определениях боли указание на ее субъективную природу и присутствует, то существующие классификации ее видов можно назвать скорее «классификацией видов ноцицепции» [6]. Так, боль определяется как реакция организма, психики на реальную или потенциальную деструкцию (или ее прогнозирование). При этом подчеркивается, что боль является скорее интерпретацией, имеющей субъективную природу [2, 3, 4]. Тем не менее, существующие классификации видов боли учитывают лишь объективные критерии (связанные с физиологическими параметрами). В медицинской практике это влечет за собой непринятие во внимание или игнорирование того, что сообщает о боли пациент [5], ввиду таких причин как «бесполезность» данной информации для медицинских манипуляций, или же невозможность повлиять на данные аспекты боли [1].

Важным аргументом против «ноцицептивных» критериев классификации видов боли выступает непосредственная данность боли сознанию человека (боль есть, если она осознается) в противовес возможностям объективной диагностики ноцицептивных процессов [5, 6]. Анализ субъективных отчетов носителей боли (мучеников, страдальцев) все чаще заставляет обращаться к обсуждению таких видов боли, ноцицептивная составляющая которых не выявлена. Речь идет, в первую очередь, о психологической или эмоциональной боли. Относительно близким концептом является «психогенная боль» (как имеющая источник в психике), а также концептуализированные в большей мере в рамках философии и культурологии термины «страдание» или «мука» [1, c. 8]. Психологическая боль нередко описывается в терминах специфических эмоций и переживаний (горя, утраты), при этом нивелируется возможный «сенсорный опыт» переживания подобного вида боли. Традиция «привязывания» боли к ее субстрату и основанной на этом ее верификации приводит в лучшем случае к рассмотрению психологической боли как метафоры, в худшем – к игнорированию такого опыта как опыта боли.

Д. Биро [6, с. 663] и Н. Айзенбергер [7] рассматривая психологическую боль, видят ее причину в стимулах, несущих не физический, а психологический вред. Соответственно, здесь можно говорить не о деструкции физиологических структур, а о деструкции «структур психологических» (личности), не наблюдаемых непосредственно и имеющих свою, отличную от ноцицептивной логику и соответственно способ верификации.

Цель исследования

Нами было проведено эмпирическое исследование субъективного опыта пережитой боли. Его цель состояла в выявлении оснований обыденной классификации видов боли и их эмпирических индикаторов.

Ввиду того, что изучение субъективной картины боли в момент ее непосредственного переживания наталкивается на такие проблемы как нарушение рефлексивной способности (изменение функционирования внимания), а также вопросы этики и неэквивалентности экспериментальной стимуляции боли ее реальному переживанию, мы пришли к ретроспективному варианту исследования - изучению автобиографической памяти о боли. Д. Бернтсен, Д. Рубином, В.В. Нурковой [8] этот вид памяти характеризуется как субъективно достоверный , поскольку логика его структурирования и воспроизведения определяется актуальным внутренним содержанием, репрезентирующим субъективную логику.

Методы и процедура исследования

Для сбора автобиографических воспоминаний о боли нами был применен метод автобиографического нарратива . Инструкция содержала просьбу в свободной форме (без конкретных указаний на вид, аспекты переживания, форму описания) рассказать о самой сильной боли, которую переживал испытуемый. В исследовании приняло участие 112 человек (67 женщин, 45 мужчин) (М = 26,4; а = 4,6).

Рассказы о боли были обработаны методом контент-анализа: была сформирована система категорий, оцененная тремя экспертами (согласие экспертов по каждой категории > 72 %), для сравнения частот встречаемости категорий был применен F-критерий Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Опираясь на основные положения биопсихосоциального подхода (интерпретативность боли, включение в социальнопсихологический контекст) [2, 3, 4], концепцию Г. Хеда (отражение боли в структурных элементах психики) [9], а также на концепцию системного описания психики В.А. Ганзена [10], мы выделили для анализа воспоминаний о пережитой боли следующие категории и получили показатели частот их встречаемости: Рефлексия ситуации боли - целостное осмысление и интерпретация опыта боли (19 %); Социально-психологический контекст боли - отражение присутствия и роли других людей в ситуации переживания боли (8 %); Функции психики (32 %): отражение боли (модальность, интенсивность, локализация, динамика) (23 %), функционирование процессов регуляции (5%) и интеграции-дезинтеграции психики (4 %); Структура психики в переживании боли (41 %):когнитивные (21 %), аффективные (12 %) и мотивационно-волевые (8 %) процессы.

По видам боли , несмотря на неопределенную в этом отношении инструкцию, полученные описания распределились следующим образом: физическая боль (48 %), психологическая боль (41 %), недифференцированные описания (11 %). Эмпирическими индикаторами для физической боли были использование определения «физическая» либо привязка к субстрату (локализация в организме), для психологической - использование определений «эмоциональная», «душевная», «психологическая», «нефизическая» без локализации в организме.

Нами был проведен сравнительный анализ того, как представлены частоты тех или иных категорий при описании физической и психологической боли, представленный в таблице.

Таблица. Сравнительный анализ частот категорий при описании физической и психологической боли

Категория	Подкатегория	Физическая боль	Психологическая боль	F
Рефлексия ситуации боли	Причины боли Контекст переживания боли Общие факторы модулирующие боль Последствия пережитой боли Отношение к пережитой боли	6,13 % 4,93 % 2,4 % 4 % 1,86 %	5,46 % 10,31 % 1,56 % 2,96 % 0,78 %	0,39 3,83** 1,1 1,04 1,8*
Социально-психологический план боли	Другие люди как источник боли Другие люди как фактор модулирующий переживание боли	1,6 % 3,2 %	7,03 % 4,3 %	5,23** 1,1

Окончание табл.

Категория	Подкатегория	Физическая боль	Психологическая боль	F
	Отражение: -    Локализация боли	4,66 %	2,34%	2,37**
	-    Динамические характери стики переживания боли	8,4 %	5,7%	1,94*
	-    Интенсивность боли	6,53 %	3,75%	2,39**
	Модальность (метафора модальности): -    Сенсорная метафора	4,84 %	1,5%	4,07**
Функции психики	-    Семантическая метафора	2,4 %	4,8%	2,15*
	Регуляция: -    Описание действий по регуляции переживания	4,26 %	2,81 %	1,4
	-    Описание функциональ ного состояния связанного с возможностью регуляции	2,26 %	1,56 %	0,95
	Интеграция: -    Интеграция	0,13 %	0 %	0,35
	-    Дезинтеграция	3,33 %	3,59 %	0,2
	Когниции: -    Ощущения (сопутствую щие боли)	4,4 %	4,68 %	0,22
	-    Восприятие (самовоспри- ятие)	1,46 %	2,03 %	0,78
	-   Мышление	6,66 %	5,62 %	0,83
Боль в	-    Память (сопутствующие феномены памяти)	4,8 %	6,8 %	1,6
структуре психики	-    Общая характеристика когнитивных процессов	3,2 %	2,1 %	1,2
	Эмоции: -    Боль-ассоциированные эмоции	5,73 %	6,09 %	0,24
	-    Постболевые эмоции	1,46 %	2,18 %	0,98
	-    Общая характеристика эмоциональных процессов	2,93 %	4,37 %	1,4
	Мотивы и воля: -    Актуальные мотивы	2,26%	3,9%	1,75
	-    Телесная болевая актив ность	4,8%	3,2%	1,47
	-    Общее состояние мотива ционно-волевой сферы	0,66%	0,46%	0,5

Примечание : F - эмпирическое значение F-критерия Фишера (угловое преобразование) для сравнения частот; * — значимость p < 0,05; ** — значимость p < 0,01

Полученные различия можно описать в соответствии со степенью их выраженности: Другие люди как источник боли (Социально-психологический план боли) (5,23; p < 0,01); Сенсорная метафора (Функции психики: Отражение - Метафора модальности) (4,07; p < 0,01); Контекст переживания боли (Рефлексия ситуации боли) (3,83; p < 0,01); Интенсивность (2,39; p < 0,01), Локализация (2,37; p < 0,01), Семантическая метафора (2,15; p < 0,05), Динамические характеристики переживания боли (1,94; p < 0,05) (Функции психики: Отражение) и Отношение к боли (1,8; p < 0,05)(Рефлексия ситуации боли).

Так, наибольшие различия между физической и психологической болью наблюдаются по частоте описания социальнопсихологического плана, а именно роли людей, как источника боли (1,6 % физ. боль и 7,03 % псих. боль). В качестве причи-ны/источника психологической боли чаще всего описываются социально-психологические, а не физические взаимодействия.

Довольно интенсивно различия проявляются в выделенных «языках» описания модальности (метафоре модальности), а именно в сенсорной метафоре модальности (4,84 % физ. боль и 1,5 % псих. боль). Модальность физической боли чаще описывается в терминах ощущений («разрывает изнутри», «боль давящая, иногда режущая»), чем это наблюдается при описании психологической боли. Выраженность второго «языка» проявляется менее значимо. Языком семантической метафоры чаще описывается психологическая боль (2,4 % физ. боль и 4,8 % псих. боль), где модальность представляется в виде образа, абстракции («вырывало из души клочья», «боль накрыла волной», «как гром среди ясного неба»).

Психологическая боль значимо чаще (4,93 % физ. боль и 10,31 % псих. боль), чем при физической боли, описывается посредством передачи контекста (ситуации, ее значения) нежели напрямую - через описание интенсивности, динамики, локализации.

Также психологическая боль характеризуется более «бедным описанием» характеристик непосредственного отражения боли: интенсивности (6,53 % физ. боль 3,75 % псих. боль), локализации (4,66 % физ. боль и 2,34 % псих боль), динамики (8,4 % физ.

боль и 5,7 % псих. боль). Это характеризует представленность психологической боли в сознании как менее чувственно (сенсорно) ясной, более абстрактной.

Исходя из этого, можно обозначить специфические отличия языков двух видов боли. Переживание физической боли описывается более непосредственно, конкретно, в ней более четко выделяются непосредственно чувственные характеристики боли, ее интенсивность, локализация и динамика, гораздо реже описывается социально-психологический план. Психологическая боль описывается в большей мере опосредованно, с использованием образов, абстракций, через описание контекста (ситуации, отношения к ней) и менее «сенсорно наполнено».

Выводы

• 1.    Феноменология, полученная из автобиографических воспоминаний о боли демонстрирует более сложную структуру переживания, не сводимую лишь к сенсорному, аффективному и мотивационно-поведенческому компонентам (измеряемым опросником Мак-Гилла [4], репрезентирующим научный язык описания боли). Важными и неслучайными элементами в переживании боли являются ее осмысление (Рефлексия ситуации боли) и ее социально-психологический контекст.

• 2.    Субъективная идентификация боли демонстрирует стабильное деление на психологическую и физическую боль. Данный факт иллюстрирует, что в рамках субъективных критериев классификации боли данное разделение имеет определенный смысл.

• 3.    В отличие от физической боли психологическая боль характеризуется менее ясным сенсорным содержанием и в большей мере выражается через абстрактные мыслительные конструкции (метафора), посредством описания смыслового контекста ситуации.

Заключение

Таким образом, существует противоречие между естественнонаучной традицией описания боли и ее отображением на основе субъективного опыта, средствами обыденного языка. Следование критерию объективности при изучении боли существенно обедняет ее феноменологию. Из рассмотрения ис-721

ключается внутренняя картина боли, субъективный опыт ее переживания, что сводит возможности управления болью к внешнему вмешательству, лишает носителя боли (страдальца, мученика) субъектности, ресурса саморегуляции при переживании боли. Анализ воспоминаний о боли показывает, что переживание боли запускает системную работу психики в целом. В сознании субъекта представлены два вида боли: физическая (с привязкой к субстрату) и психологическая (соотносимая с пространством его смыслов). При метафорических описаниях этих видов боли субъект использует два языка: язык сенсорного опыта – для физической боли и язык семантического уровня – для психологической. Дальнейшие исследования внутренней картины боли позволят разрабатывать психологию боли в логике психологии субъектности.

Perm State University