Психопрофилактика лактационных кризов на этапе сопровождения беременности в женских консультациях

Грудное вскармливание является общепризнанным фактором, который обеспечивает здоровье матери и ее ребенка, а также является залогом развития между ними гармоничных детско-родительских отношений [2, 3, 4]. Стремление акушеров и педиатров максимально длительно сохранять лактацию обусловлено как оптимальностью состава грудного молока, так и важностью самого процесса кормления.

О первой стороне пользы грудного вскармливания врачи знают очень хорошо. На занятиях с беременными они в обязательном порядке проговаривают, что грудное молоко не только содержит все необходимые питательные вещества в оптимальном соотношении, но и имеет в своем составе ферменты для их расщепления. Подчеркивается, что наличие этих ферментов в женском молоке позволяет ребенку полностью переваривать пищу, что предотвращает риск развития аллергии, обеспечивает нормальное усвоение питательных веществ и предотвращает метаболические расстройства. Кроме того, обычно упоминают, что женское молоко содержит более 100 различных соединений, которые вообще имеются только в нем, синтезировать и обеспечить их длительную сохранность в смесях ученые так и не научились.

О второй стороне полезности грудного вскармливания, к сожалению, знания врачей часто недостаточно систематизированы; обычно о пользе самой процедуры кормления грудью врачи говорят общие фразы, которые не способны сформировать у будущей матери реальную доминанту на кормление ребенка грудью. Между тем, сам процесс кормления грудью и общение, сопровождающее его, важны для социализации ребенка и формирования благоприятной привязанности ребенка к матери и наоборот. Во время сосания ребенок инстинктивно чередует периоды активного сосания и паузы. «Разряд» сосательных движений обычно состоит из 4-10 сосательных движений, которые могут длиться 3-15 секунд (в среднем 9 секунд). Количество сосательных движений определяется скоростью поступления грудного молока (или смеси при бутылочном вскармливании), а также утомлением и насыщением ребенка. Если говорить о характеристиках пауз, то, по мнению К. Кауе [4], их наличие никак не обусловлено фи зиологически. Младенцы могут сосать и глотать одновременно, длительность перерывов в сосании не изменяется на протяжении вскармливания (если ребенок сосет самостоятельно, а не вынужден постоянно глотать, чтобы не захлебнуться; в данном случае пауза также будет, но перед ней ребенок поперхнется молоком и закашляет, что заставит мать отнять грудь). Длительность пауз у младенцев относительно стабильна и меняется, главным образом, под влиянием сигналов, получаемых от матери (покачивание, направление взгляда, выражение лица, голосовая стимуляция активности ребенка и т. п.).

Если во время сосания ребенок активно совершает движения и не обращает особого внимания на окружающую среду, то во время паузы он переключается на восприятие информации извне. Изначально это позволяет ему периодически получать подтверждения, что все благополучно: за ним доброжелательно следят, а значит, он защищен и может продолжить усвоение материнского молока. Однако очень скоро адаптивная функция пауз, состоящая в выявлении реакции матери на пищевое поведение ребенка, вообще на факт его существования, перестраивается. Появляется стереотипность в чередовании «разрядов» сосательных движений ребенка и ответных реакций матери, они становятся взаимообусловленными, сопряженными и определяют интерактивность поведения матери и ребенка. Ребенок привыкает чередовать свои действия с переключением внимания на другого человека, получением от него одобрения, поощрения в вербальной и невербальной форме. Получается, что сама процедура вскармливания готовит ребенка к диалогу с взрослым вообще и облегчает его последующую социализацию. Однако, для этого необходимо адекватное поведение матери, которая каждый раз будет заполнять паузы в сосании ее младенца своей «репликой» в виде улыбки, покачивания, ласкового слова. Кроме того, она должна научиться чередовать свою стимулирующую активность с промежутками, когда ребенок сосредоточен на себе (на сосании), и мать может его отвлекать. Иными словами, мать должна реализовывать субъектный подход к ребенку, рассматривая его как активного полноправного участника взаимодействия.

К сожалению, иногда матери, не испытывающие теплых эмоций к ребенку, относятся к кормлению как механической процедуре дачи молока; насыщая ребенка телесно, они не насыщают его эмоционально. Ребенок не получает в паузах подтверждений любви к нему, единственной гарантии заботы, защиты и общения. Это сначала вызывает у него тревогу, протест, а при продолжении неадекватного поведения матери - отстраненность и избегание близких контактов с матерью. И наоборот, дети, чьи матери рассматривают процедуру кормления как повод для общения, выражения любви к ребенку, чаще формируют безопасную привязанность. Они и их мамы научаются понимать друг друга по улыбке, выражению глаз, интонации голоса, и это в последующем помогает мамам легче воспитывать и обучать малышей, так как эмоционально подаваемая мамой информация воспринимается ребенком легче, без внутреннего сопротивления и надолго. Кроме того, известно, что характер привязанности определяет и вероятность развития психосоматических расстройств у ребенка: известно, что у детей с амбивалентной тревожной привязанностью гораздо чаще развиваются срыгивания, аллергические диатезы, бронхиальная астма, а у детей с избегающим типом привязанности часто наблюдается отказ от пищи, связанные с этим гипотрофия, задержка роста и развития. По мнению I. Chatoor, психогенные расстройства вскармливания являются маркерами неблагоприятных детско-родительских взаимоотношений [3]. Стоит отметить, что патология пищевого поведения особенно часто наблюдается у детей, чьи матери сами имели неблагоприятный ранний опыт общения с собственной матерью (в том числе и в ситуации кормления), у них определяется избегающий или амбивалентный тип привязанности к значимому лицу.

Все перечисленное заставляет с новых позиций оценивать важность поддержания естественного вскармливания и искать новые пути профилактики гипогалактии и отказа женщины от грудного вскармливания. Профилактика нормальной лактации и адекватного поведения матери во время кормления должна в идеале осуществляться в течение детства и юности будущей матери. Однако в реальности женщина серьезно задумывается о кормлении грудью только после наступления беременности. В связи с этим особенно остро встает проблема прогноза вероятности отказа женщины от кормления грудью, формирования доминанты на грудное вскармливание, а иногда и коррекции представлений будущей матери об адекватных способах и видах взаимодействия с ребенком, которые она могла усвоить от своей матери.

Эта сложная работа обычно ложится на плечи акушеров-гинекологов. К сожалению, традиционные программы подготовки врачей данного профиля не предусматривают глубокого изучения психологии, тем более перинатальной психологии, изучающей вопросы психологической помощи будущей матери и ее ребенку. В результате на этапе сопровождения беременности в женских консультациях практикуются лишь образовательные мероприятия в рамках медицинской концепции родовспоможения. Такая работа позволяет поднять распространенность грудного вскармливания в течение первых трех месяцев после рождения ребенка примерно до 85-90 %, по сравнению с 40-45 % в группах, с которыми такая работа не ведется. Однако к 4-5 месяцам распространенность грудного вскармливания резко падает и составляет в среднем около 30-35 %, в дальнейшем с каждым месяцем этот показатель постепенно продолжает уменьшаться. Описанная динамика распространенности грудного вскармливания позволяет говорить о недостаточной поддержке грудного вскармливания и об исчерпанности старых «медицинских» подходов работы с кормящими матерями. На наш взгляд, большие резервы в поддержании грудного вскармливания, а значит и в улучшении психологического и соматического благополучия ребенка и его матери, кроются в использовании психогигиенического подхода, основанного на знаниях и достижениях перинатальной психологии.

На сегодняшний день, когда далеко не во всех женских консультациях работает психолог, очень сложно говорить о быстром изменении в продолжительности грудного вскармливания. Тем не менее, можно определить две первоочередные «мишени» для психогигиенической работы в этом направлении. Первая - это организация минимальной, скрининговой психологической диагностики риска отказа от грудного вскармливания из-за формирования неоптимальной гестационной доминанты, в которую входит и «лактационная доминанта» [1]. Термином «лактационная доминанта» обозначается не только формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, но и выработка твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка а также ожидание приятных эмоциональных переживаний во время собственно кормления. Лактационная доминанта - очень хрупкое психологическое образование, она может измениться и даже исчезнуть от неосторожного высказывания супруга, родителей молодых супругов, медицинского персонала и даже случайного прохожего на улице. Именно поэтому важно, чтобы беременная женщина для себя решила: «Я буду кормить своего ребенка грудью столько, сколько он и я захотим, потому что это будет не только полезно, но и приятно для нас обоих», и сохраняла уверенность в своей способности кормить ребенка не только во время беременности, но и после родов.

Интерпретация результатов скрининговых анкет, безусловно, требует знания основных типов

Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура

гестационной доминанты и их последствий для формирования отношения матери к ребенку. Однако, на наш взгляд, для акушера-гинеколога или акушерки даже указание на «неоптимальность» гестационной доминанты поможет не пропустить на приеме беременную с риском отказа от грудного вскармливания, уделить ей больше времени. В этом случае врач даже за счет проявления естественной эмпатии, доброжелательности и искренней заинтересованности сможет помочь женщине решиться на грудное вскармливание, развеять различные опасения и мифы о неблагоприятных последствиях грудного кормления.

В качестве второй «мишени» для проведения психопрофилактической работы по поддержанию и сохранению грудного вскармливания можно рассматривать проблематику преодоления лактационных кризов. Под этим словосочетанием понимают временное уменьшение количества молока, которое возникает без явной видимой причины. Лактационные кризы являются причиной естественных и закономерных трудностей в осуществлении грудного вскармливания. Они имеют физиологическую (гормональную) основу и связаны с восстановлением организма женщины после родов, а также с налаживанием взаимодействия матери с ребенком в ситуации кормления. Лактационные кризы часто освещаются врачами как патология, поэтому развивающуюся у кормящих женщин тревогу при физиологической гипогалактии, связанной с восстановлением менструальной функции, можно рассматривать отчасти как проявление ятрогении.

Во время лактационных кризов наряду с гормональными перестройками в организме женщины происходит перестройка отношений матери и ребенка, и эта перестройка несет на себе печать предыдущих взаимодействий. Даже оптимальные условия развития материнской функции, когда грудное вскармливание формируется успешно, не означают, что периодов гипогалактии не будет. Дело в том, что после рождения ребенка происходит восстановление гормональной регуляции в организме, что проявляется в налаживании менструального цикла. Даже если менструации не возобновляются, в женском организме происходят циклические изменения, сопровождающиеся изменением метаболизма, водного обмена, настроения и т. д. На фоне таких перемен, обычно в те дни, когда по «биологическим часам» женщины должны приходить месячные кровотечения, происходит временное уменьшение объема лактации, изначально необходимое для восполнения кровопотери, кроме того, изменяется вкус и запах молока. Последнее связано с тем, что молочные железы филогенетически являются производными потовых желез, а состав пота и запах женщин в разные фазы цикла различается.

Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Самым сильным является лактационный криз в 3 месяца, в этом возрасте объем лактации уменьшается сильнее всего, кроме того, он часто возникает внезапно и мама начинает беспокоиться, что малыш недоедает, и эта тревога усиливает гипога-лактию. Именно с этим кризом связано массовое введение искусственных смесей в 3 месячном возрасте, сначала в виде докорма, с последующим переходом к искусственному вскармливанию. Если мать проинструктирована врачом о будущих лактационных кризах и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, варьирует варианты прикладывания ребенка к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации. В этом случае психопрофилактический эффект предварительного информирования обусловливается снижением тревоги и фрустрации во время самого лактационного криза.

Другим важным профилактическим фактором лактационных кризов является налаживание правильного взаимодействия мамы с ребенком с первых кормлений. Дело в том, что в первые месяцы малыш запечатлевает признаки матери и в последующем спокойно и охотно сосет грудь, только если уверен, что его кормит мама. В ситуации, когда мама не разговаривает с малышом, не напевает ему песенок, не гладит его ручки, спинку и головку, образ матери состоит только из вкуса и запаха молока. Все остальные стимулы оказываются непостоянными и не запечатлеваются ребенком как признаки матери. Во время лактационных кризов, когда вкус и запах грудного молока изменяются, малыши в ситуации кормления испытывают тревогу, так как для них изменение вкуса и запаха означает, что их кормит другая женщина. Характерным является пищевое поведение младенцев в этом случае. Они подают сигналы голода, но после прикладывания сосут не долго, только пока очень голодны, а затем начинают плакать. Повторные прикладывания к груди, рекомендуемые врачами для увеличения лактации, в этой ситуации будут не эффективны, малыши после двух-трех сосательных движений убеждаются в непривычности вкуса молока и отказываются от груди. Ситуация тревожит и раздражает маму, эти эмоции передаются ребенку, активируют у него симпатоадреналовую систему и нарушают нормальное протекание процессов приема и усвоения пищи.

Данную проблему намного легче предотвращать, чем осуществлять ее коррекцию. Поэтому в рамках дородовой подготовки женщина должна быть информирована не только о будущих лактационных кризах, но и о правилах организации взаимодействия с ребенком в ситуации кормления младенца, во время игр и приучения к туалету. В данном контексте важно научить женщину с первых дней общаться с ребенком голосом, выражением лица, тактильно, поддерживать постоянство ситуации кормления за счет вскармливания в одном месте, возможно под одну и ту же музыку. В этом случае набор признаков мамы будет состоять не только из вкуса и запаха молока, но и из голоса, особенностей тактильного контакта, маленьких ритуалов во время дачи груди. И тогда после изменения вкуса и запаха молока во время лактационных кризов малыш сможет по другим признакам увериться, что его кормит мама, и, после небольшого недоумения, при подбадривании со стороны мамы он будет вновь сосать активно, и это поможет быстро преодолеть лактационный криз. Иными словами, за счет расширения диапазона признаков матери, воспринимаемых как простые стимулы в разных модальностях, либо как запечатление особенностей поведения, мама обеспечивает для ребенка стабильность своего образа, больший запас его прочности при изменении независящих от нее параметров. .

На наш взгляд, организация скрининга риска отказа от кормления грудью по типу отношения к беременности, как и психопрофилактика лактационных кризов, ни в коей мере не подменяет, а наоборот, должна дополнять те мероприятия, которые традиционно проводятся на этапе сопровождения беременности в женских консультациях. Использование в комплексе медицинского и психологи ческого подходов в сопровождении беременности позволит гуманизировать помощь будущим матерям и их детям и предотвратит многие проблемы в последующем физическом, психологическом и социальном развитии ребенка.