Психосоматические исследования: направления и перспективы

Без здоровья невозможно и счастье.

В. Г. Белинский

Психическое здоровье населения зависит от структуры и содержания микросоциальной и макро-социальной среды: каждый общественный страт имеет социальные и этнические стандарты, которые определяют механизмы личностного реагирования и способствуют превенции психической дезадаптации, которая опосредованно отображает уровень индивидуального и общественного благосостояния. Негативное воздействие психосоциальных конфликтов на конкретную личность или большие группы населения в условиях мирного времени или же при чрезвычайных обстоятельствах порождает многообразие эмоциональных и поведенческих реакций. Все они имеют общие и частные закономерности и характеристики, определяемые содержанием этиологического (психогенного) фактора по типу его чрезвычайности, экстраординарности, тесной спаянности с личностью и клинической динамикой возникшего психопатологического феномена. Оценка психогенного фактора, лежащего в основе психопатологических расстройств личностного и невротического регистров, приобретает значимость при разработке программ предупреждения или коррекции негативных последствий такого социально-психологического влияния. На этой основе формируется психобиосоциальная концепция стресса, отражающая неразде-лимость его соматического и психического компонентов. Отмечается многообразие структуры и динамики психогенных заболеваний, особенно на начальной (донозологической, субклинической) стадии их формирования, когда сказывается своеобразие личностного «полома» и намечается клиническая специфика течения и исхода.

С позиций персонологии поворотный пункт на жизненном пути индивида в его попытках реализации внутреннего замысла своей жизни определяется как «кризис». В клиническом плане кризис представляет собой последовательную смену состояний шока, оцепенения (с игнорированием происходящего); осознание действительности и поиск выхода из создавшегося положения (сопровождаемое чувством гнева, протеста, желанием «разрушить реальность»); острое горе и отчаяние; реорганизация прошлого опыта и создание нового. Кризисные состояния имеют разные формы выражения эмоциональных переживаний, приводящих к уклоняющимся формам личностного реагирования. Различают 4 стадии формирования кризисного состояния: первичный рост напряжения, стимулирующий первичные способы решения проблем; дальнейшее усиление напряжения в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными, сменяющееся еще большим увеличением напряжения, требующим мобилизации внутренних и внешних резервов; повышение тревоги и депрессии в виде чувства беспомощности и безнадежности, дезорганизации личности.

Патопсихологическая динамика развития кризисного состояния включает первоначально преувеличенно позитивную оценку утраченного элемента личностной сферы в связи с необоснованным завышением его значения. Вследствие искажающих когнитивно-интерпретационных механизмов мышления эти позитивные концепции утраченного столь же ригидны и генерализованны, как и последующие негативные установки личности. Абсолютизация положительных качеств утраченного приводит к негативной оценке травмирующего события и собственной роли индивида в этом событии, которая вскоре распространяется на всю личность в целом и сопровождается резким снижением самооценки. Негативная переработка тягостного аффекта (с соматовегетатив-ным сопровождением, снижением мотивации к деятельности) замыкает цепь реакций психологического кризиса. При возникновении психопатологических и соматических расстройств в условиях кризисной ситуации важны анализ кризисной ситуации, определение «критических» точек жизни, предотвращение саморазрушающего поведения, оценка вклада психогенных, личностных, соматогенно-органических и иных факторов.

Кризисные состояния условно подразделяют на 1) вызванные острыми ситуационными изменениями и преобразованиями переходного периода (экономического, половозрастного, профессионального роста и т.п.); 2) связанные с катастрофами, болезнями, несчастными случаями и пр. Выделяют 2 типа кризисных ситуаций: обусловленные изменениями в естественном жизненном цикле (возрастные сдвиги, обучение, трудоустройство, уход на пенсию и т. д.) или же непредвиденными психотравмирующими влияниями (семейные конфликты, обременяющие болезни, финансовые неурядицы и катастрофы). Происходящие в процессе кризисной ситуации сдвиги имеют позитивное значение лишь на начальных стадиях динамики (эффект активации, усиления адаптационных возможностей, поддержания социо-биологического равновесия). При длительном протекании возрастает риск «срыва» адаптационноприспособительных механизмов, происходит истощение энергетического потенциала личности, формирование психопатологических расстройств. Это определяет необходимость своевременного и оптимального разрешения социально-психологических «составляющих» личностного кризиса – проблем идентификации, умелого расширения способностей свободы выбора, нахождения внутренних ресурсов и позитивных мотиваций.

При чрезвычайных ситуациях психика индивида подвергается экстремальным воздействиям, вызывающим у него травматический стресс, который приводит к нарушениям в психической сфере. Экстремальные кризисные ситуации, обладающие нега- тивным последствием ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких нарушают чувство безопасности индивида, вызывают переживание травматического стресса. В условиях хронического соматического (телесного) заболевания развиваются особые варианты личностно-средового взаимодействия (адаптивный, аффективный, дезадаптивный, смешанный) как составной части континуума психосоматических отношений, взаимосвязанных с особенностями личностного реагирования.

Среди медицинских проблем, связанных с последствиями техногенных катастроф, вооруженных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций, одно из ведущих мест занимают психические расстройства пограничного круга. В развитии посттравматических стрессовых расстройств у участников военных действий играют важную роль острый стресс боевых действий, степень вовлеченности в стрессовое событие и такие предиспонирующие факторы, как личностные черты пациента, предшествующие невротические состояния.

На формирование пограничных расстройств оказывает влияние нарушение функции иммунитета. Установлена тесная взаимосвязь между вторичной иммунной недостаточностью (в том числе экологически обусловленной) и признаками нарушения психического здоровья; на фоне снижения защитных иммунных механизмов течение психических расстройств принимает затяжной характер.

При исследовании взаимосвязи стресса, иммунных нарушений и нарушений психических функций было показано, что патологическое функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси или системы провоспалительных цитокинов, вызванное стрессовыми событиями, разрушает регулирование обратной связи между нейроэндокринной и иммунной системами и способствует развитию психических и иммунологических расстройств.

Изменение параметров внутренней среды организма ведет к изменению условий функционирования клеток и к запуску механизмов биохимической адаптации. Адаптационная реакция на клеточном уровне стереотипна, т. е. реализуется путем использования универсального набора гомеостатических механизмов. Неизменными признаками перестройки метаболизма клеток являются изменение активности их ферментов и физико-химических свойств мембран. Любое значимое стрессорное воздействие на организм на клеточном уровне вызывает окислительный стресс, ведущий к окислительной модификации фосфолипидов и белков, что и является основной причиной изменений функциональных свойств ферментов и мембраны клеток.

Изучение ведущей роли психогенных факторов и механизмов соматического реагирования на стрессовые ситуации, лежащих в основе формирования наиболее распространенных и социально значимых заболеваний, является актуальной задачей психосоматического направления в психиатрии. Полученные данные могут стать основой для разработки мероприятий по профилактике возникновения соматических нарушений в условиях психоэмоционального напряжения, превенции формирования невротических и психосоматических расстройств.

Проблема совладания со стрессом, актуальная в условиях глобальных изменений в макросоциуме и повседневной трансформации микросоциума, предъявляющих высокие требования к индивиду в плане толерантности к эмоциональным и физическим нагрузкам, решается на трех уровнях: организационном, медицинском и психологическом. Разрабатываемые реабилитационные программы для пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, в возникновении которых прослеживается психогенное влияние, включают комплекс мероприятий, учитывающих разнонаправленность воздействий и помощи.

Исследования конституционально-биологических и клинико-динамических характеристик кризисных состояний при пограничных психических расстройствах позволили проследить особенности личностного реагирования пациентов на стрессовые ситуации, приводящие к их возникновению, и оценить вклад конституционально-биологических и социальнопсихологических факторов в формирование комор-бидных со стрессом психосоматических заболеваний. Специфичность стресс-факторов, в результате действия которых человек оказывается в стрессовом состоянии, отражены в типологии, объединяющей психосоциальный, экологический, психогенный, онтогенетический, экзистенциальный, аддиктивный кризисы. Структурные и содержательные параметры стрессовой ситуации отличаются от оптимальных и обусловливают повышение психической напряженности в виде эмоционального или информационного стресса и приводят к мобилизации адаптационных ресурсов субъекта ситуации.

В рамках медицинской парадигмы рассматриваются возможные формы реагирования на стресс человеком, его переживающим, в том числе: формирование психосоматической патологии, аддиктивного поведения или психических расстройств. Успешному междисциплинарному взаимодействию способствует соблюдение следующих условий: коллегиальность в решении вопросов о наблюдении, возможностях социального функционирования; преемственность в решении вопросов лечебно-профилактической помощи; соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии с ориентацией на интересы больного; осуществление учета, объема лечебной помощи и иных вмешательств в судьбу больного с таким расчетом, чтобы максимальный терапевтический эффект сочетался с минимальными последствиями в смысле социальных последствий.

В целом психосоматическое направление подразумевает целостный терапевтический подход к лечению, цель которого в том, чтобы видеть не просто ту или иную болезнь, а личность во всей сложности взаимосвязей – тела, души, окружающего социума. В этом аспекте психическое здоровье можно рассматривать как адаптацию организма к тому социуму, в котором пациент находится. Так как адаптироваться приходится в непрерывно меняющемся мире, следует рассматривать здоровье не как состояние, а как непрерывно меняющийся процесс.

Главный редактор СВПН В. Я. Семке