Психосоматические расстройства в практике врача-терапевта

По данным ВОЗ (2012) частота психосоматических расстройств колеблется в популяции от 15 до 50%, а в общемедицинской практике – от 30 до 57%. Почти у 70% соматически больных обнаруживают признаки психических нарушений разного регистра и степени тяжести. Более того, некоторые психосоматические расстройства, например, сердечно-сосудистые, приобрели характер пандемии практически во всех промышленно развитых странах [1]. Подсчитано, что 22% лиц с жалобами психосоматического характера забирают до 50% рабочего времени врачей [2].

Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, «выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного, его семьи, друзей и сотрудников всю медицинскую науку и практику [1].

Наиболее типичными соматическими проявлениями затяжного стресса и накопленных «неотреагиро-ванных» отрицательных эмоций являются:

• а)    боль в области сердца, возникающая вне связи с физической нагрузкой и имитирующая стенокардию;

• б)    боли в области шеи и головы, особенно в затылочной области или боли мигренозного характера, охватывающие половину головы; реже – боли в височной области или в области лица, имитирующие невралгию тройничного нерва;

• в)    боли в области живота, имитирующие заболевания органов пищеварения;

• г)    боли в спине (в пояснице, в межлопаточной области), расцениваемые как проявления остеохондроза позвоночника;

• д)    скачки АД (обычно его повышение, реже - понижение), преимущественно проявляющиеся в колебаниях систолического и пульсового АД;

В международной классификации болезней МКБ 10 и DSM–IV, психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние (к психосоматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста (чаще женщины) с низким прожиточным уровнем).

• е)    сердцебиение или перебои в работе сердца, заставляющие человека болезненно, с тревожным ожиданием вслушиваться в свой сердечный ритм;

• ж)    нарушение глотания и голосообразования («перехватило голос»), ощущение «комка» в горле;

• з)    одышка, не связанная с болезнями органов дыхания и проявляющаяся как чувство «неудовлетворенности» вдохом и желанием вздохнуть поглубже;

• и)    заложенность носа, затрудняющая носовое дыхание и расцениваемая как «вазомоторный ринит», отчетливо связанная с обострением психологических проблем (конфликтами, перегруженностью на работе, переутомлением и т.д.) и сопровождающаяся болезненным напряжением мышц задней поверхности шеи;

• к)    кратковременное нарушение зрения – предметы «расплываются» перед глазами, и человеку приходится напрягать зрение, чтобы сфокусировать его и увидеть окружающее более отчетливо - с возможностью сопутствующего головокружения («как подумаю о проблемах, голова идет кругом»), которое может ассоциироваться с неуверенностью при ходьбе, ощущением «ватных» ног или с чувством, что «земля уплывает из под ног»;

• л)    приливы жара («кровь бросилась в голову») или озноба («от страха все внутри заледенело»), иногда волнообразно сменяющих друг друга («бросает то в жар, то в холод»), которые могут сопровождаться мышечным тремором (пациент описывает свои ощущения, как «волнуюсь до дрожи в руках и ногах»);

• м)    нарушение аппетита – от полного отвращения к еде до приступов «волчьего» голода;

• н)    приступы психогенной тошноты (реже - рвоты), возникающие непосредственно в стрессовой ситуации или же «в предвкушении» встреч, связанных с неприязненными отношениями («меня от него тошнит»);

• о)    нарушения сна – бессонница или, наоборот, сонливость, сопровождающаяся ощущением того, что сна было недостаточно (после пробуждения человек чувствует себя «разбитым», иногда может даже жаловаться на боли в мышцах);

• п)    обильное мочеиспускание, которое обычно возникает после приступов паники;

• р)    сексуальные проблемы (снижение сексуального влечения и потенции или гиперсексуальность).

Главное отличие всех вышеописанных психосоматических расстройств от обычных телесных страданий: отчетливая связь ухудшений с моментами бурных душевных переживаний.

Фоновые проявления психосоматических расстройств:

• а)    беспокойство, тревога в чистом виде (беспочвенные опасения по поводу маловероятных событий, которые, возможно, никогда не произойдут);

• б)    подавленное настроение (вплоть до стойко пониженного, доходящего до степени депрессии) или резкие перепады настроения, нередко сопровождающиеся эмоциональной неуравновешенностью – неконтролируемыми бурными вспышками эмоций с «выплескиванием» агрессивности;

• в)    немотивированная раздражительность и конфликтность, вызванные не внешними причинами, а внутренним состоянием человека;

• г)    нарушение отношений с людьми: от эмоциональной холодности, бесчувственности (движение «от людей») до открытой враждебности, либо инфантильная зависимость от окружающих (движение «против людей») – демонстрация своего душевного разлада и беспомощности, приниженность, поиск внешней поддержки и сочувствия;

• д)    стремление отгородиться от реальной жизни как источника стресса, изолироваться от повседневной суеты, напоминающей о стрессовых событиях, и от людей, с ними связанных – уединиться в воображаемой келье или «башне из слоновой кости».

Средствами ухода от реальности могут быть различного рода зависимости: химические (алкоголь или наркотики), поведенческие (азартные или компьютерные игры, интернет-зависимость) или фанатизм различного рода.

Семь главных причин, вызывающих или провоцирующих психосоматические расстройства:

• 1.    Психологические травмы (детские травмы или потери близких).

• 2.    Внутренний конфликт (между сознательной и бессознательной частями личности – социальные запреты реализации инстинктов, например, сексуального).

• 3.    Вторичная выгода (пока человек болеет, он сполна получает заботу от близких и свободен от долга).

• 4.    Наказание (чувство вины).

• 5.    Самовнушение (программирование организма на выполнение команд) - «Как подумаю о проблемах, голова идет кругом».

• 6.    Внушение (инфантильная личность начинает проявлять в поведении внушаемую модель: “недотепа, идиот, лентяй, жадина, эгоист, безмозглый” и т.д.).

• 7.    Стремление быть похожим на кого-то (тело из-за такого отчуждения начинает болеть, возвращая тем самым человека “в себя”).

Психосоматические расстройства реализуются посредством сочетания трех факторов :

• a)    вызванным эмоциями нарушением деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения) – основа функциональных заболеваний внутренних органов (например, эзофагоспазм, СРК, «нейрогенный мочевой пузырь», кардиалгии и др.);

• b)    «застойным», тоническим мышечным напряжением (остаточные явления «неотреагированных эмоций») – как основа головных болей, в том числе мигренеподобных (при напряжении задних шейных мышц), которые могут сопровождаться головокружением, шумом в ушах, тошнотой и/или рвотой; кардиалгий (следствие напряжения грудных мышц) с ощущениями сердцебиений и перебоев в работе сердца; болей в животе (следствие напряжения мышц передней брюшной стенки и/или полых органов);

• с)    негативным рефлекторным влиянием от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (формируются отраженные боли и зоны повышенной болевой чувствительности Захарьина-Геда), обратными рефлекторными связями от кожных покровов (классические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связочного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сегментарным центрам вегетативной нервной системы, нарушающим регуляцию деятельности внутренних органов.

  Патогенез психосоматических расстройств

  
  
  

Принципы лечения психосоматических расстройств [3]:

• •    выражать сочувствие пациенту и вызывать его доверие;

• •    обеспечить диагностику заболевания;

• •   убедиться, верен ли диагноз;

• •    обратить внимание на конкретные проблемы пациента, например, такие как канцерофобия, страх, тревога;

• •    проводить обучение и разъяснения пациенту последовательно с системой убеждений;

• •    oпределить психологические проблемы, которые влияют на психическое здоровье;

• •    выявить и обсудить нереалистичные ожидания от лечения и протесты против лечения;

• •    установить цели лечения и обсудить план лечения;

• •    направить лечение на устранение тяжести симптомов и снижение степени инвалидности;

• •   индивидуализировать лекарственную терапию;

• •   поддерживать регулярные последующие кон

сультативные приемы;

• •    помочь пациенту взять на себя ответственность за лечение;

• •    преодолеть ложные убеждения и опасения в отношении приема психотропных препаратов;

• •    осуществлять мониторинг и управление побочными эффектами.

Направления терапии больных с психосоматическими расстройствами

Лечение проводится интернистом, с участием (в тяжелых случаях) психотерапевта или психиатра – комплексная (комбинированная) терапия:

• •   психотерапия,

• •   психофармакотерапия,

• •   органотропная фармакотерапия.

• 1.    Психотерапия – элементы психокоррекции, снижение тревожности, отвлечение внимания больного от ипохондрических опасений, придание личностного смысла лечебному процессу.

Задачи патогенетической психотерапии:

• a)    всестороннее изучение личности больного;

• b)    выявление этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению эмоциональных расстройств;

• c)    достижение у больного сознания и понимания связей между особенностями личности и заболевания;

• d)    изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения методами

• 2.    Соматотропные фармпрепараты с минимальной выраженностью нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к усугублению соматической патологии, ограниченностью признаков поведенческой токсичности, а также простотой использования (возможностью назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации) и безопасностью при передо-зировке. ¹

• 3.    Психофармакотерапевтические препа-раты. ²

индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии.

Основные группы наиболее часто применяемых психофармпрепаратов: нейролептики; анксиолитики (атарактики, транквилизаторы); антидепрессанты.

Транквилизаторы назначаются в случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации.

Некоторые атипичные нейролептики(рисперидон -рисполепт, трифлуоперазин - стелазин, трифта-зин,оланзапин - зипрекса) показаны при лечении нозо-генных параноических реакций(бред "приписанной болезни", сутяжные и сенситивные реакции), а также при нозогениях с явлениями «эйфорической псевдодеменции» и хроническом соматоформном болевом расстройстве (стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии).

Бензамиды (сульпирид, эглонил) являются препаратами выбора при терапии органных невро-зов(например, синдром раздраженного кишечника), действующие не только на психическое, но и на соматическое состояние.

Ноотропы (ноотропил, пирацетам, пикамилон, пе-ритинол, церебролизини др.) показаны при нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием астенических расстройств.

Показания к применению анксиолитиков:

Антидепрессанты обладают важными при психосоматических расстройствах противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетоста-билизирующим и соматотропным эффектами.

При выборе антидепрессивных средств необходимо учитывать механизмы действия (фармакодинамические характеристики) и вызываемые ими клинические эффекты (табл. 1-2):

Фармакодинамическая классификация антидеорессаитов

Таблица 1

I. Блокаторы прескнаптического захвата мсноаминов

1. Смешанного типа (меизбирательные ингибиторы— Трициклические антидепрессанты)	Имилрамин. кломипрамин, амитриптилин доксепин. бутрилтилин, кловаксамин
2. Преимущественно норадреналина (селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН))	Дезилрамин. ыапротнлин, нортриптилин миансерин. досулеин. миртазапин
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)	Милнаципрэн. венлафаксин, дулоксетин
4. Преимущественно серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС))	Флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин. тразодон, а пз прок л ат. ифоксетин фемоксетин. медифоксамин
5. Преимущественно дофамина (селективные ингибиторы обратного захвата дофамина (СИОЗД)>	Диклофензин. аминептин, бупрогмон
II. Селективный стимулятор обратного захвата серотонина — тианептин
in. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминов
1. Ингибиторы мОнЗминОкСиДЗЗЫ (МАО) необратимого действия	илрониазид. ниаламид, фенелзин. транилципромин
2. Ингибиторы МАО обрати мото действ ия	Пиразидол. моклобемид. бефол. толоксатои, брофаромин
IV. Атили**аские антидепрессанты	Адеметионии. Оксилидин и др.

Решающее значение при выборе антидепрессанта имеет синдромологическая структура депрессии [4]. При тоскливом и апатическом варианте депрессии показано назначение препаратов с преобладанием стимулирующего действия, при тревожном варианте депрессии — препаратов с преобладанием седативного действия. Врачи интернисты должны с осторожностью назначать антидепрессанты со стимулирующей активностью, так как при депрессивном расстройстве с суицидальными тенденциями назначение стимулирующего антидепрессанта может сподвигнуть пациента на осуществление своих «тайных желаний». В табл. 2 приводится классификация антидепрессантов по их активирующему или седатирующему действию.

Клиническая классификация мтидмресса«оа		Таблица 2
Антидепрессантыседатики	Атдепрессаиш сбалансировании) действия	Антидепрессанты стимуляторы
Амитриптилин	Венлафаксин	8-адемоз*п-1-метконнн
Миаисерин	МапрОТиПии	иприндол
Азафен	Ноксилтилин	Инками
Алвпразолам	Дибенэепин	Имилрамин
Флувокимин	Тианептин	Нортриптилин
Феноксе дин	Мидалципрэм	Протрилтилин
Опипрамол	пролнэепин	циталопрам
Медифоксамин	Сераралик	Флуоксетин
Медазофан	Пароксетин	Индопан
	кломипрамин	Сиднофен
		ниаламид
		Эсцкталолрэм

Под руководством академика РАМН А. Б. Смуле-вича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней [5], где выделяют психотропные средства первого и второго ряда (табл. 3).

Таблица 3 Автидвпрвссввты -первого- и -пороги- радо, рекоменруемыв сушеные дозы антидепрессантов для прииенееив в обцоиедщннсаой правше
□ рвиратм первого рядя			Лрвпзрати пороге ряда
Препарат	|         Деза		Прел^ра!	Леев
СБОЭм			ТЦА
Мианеафин		бо-so «тут	Иыи-Змн	50-75 ыг^ут
сиозс			Амитриптилин	50-75 urftyT
Флуоксетин		20 мг/сут	Кломипрамин	50-75 ыг^ут
Сврталин		БОмГЛСуТ	СБОЗН
Па россиян		20 мг/сут	Мл протии ИЯ	75-100 ыг/сут
Флувоксамян		Ю0-2Я мнят
Циталопрам		20-40 ицсут
CGO3C
ТнЗкбЛТин		37,5 иг/tyi
ОИМАО-А
Пяразедоп		75-100 мгтат
Моклобемид		000-450 мг/яа
СИОЗС и И
Дулоксатин		30—60 иреут
Милнаципран		100-^00'мг/сут

При назначении психотропного препарата врач-интернист должен руководствоваться следующими правилами [6]:

• 1.    Врачи-непсихиатры должны ознакомиться с одним лекарственным препаратом в каждом из четырех классов, чтобы хорошо знать показания к применению, эффективность и побочные эффекты.

• 2.    Следует избегать избыточного применения препаратов или одновременного назначения нескольких средств.

• 3.    Анамнестические данные об эффективности препарата обычно позволяют рассчитывать на его эффективность при повторном приеме.

• 4.    Две основные ошибки при назначении психотропных препаратов – это недостаточная дозировка и нетерпение; эффект от оптимальной дозы препарата наступает через недели или месяцы.

• 5.    Фармакокинетика психотропных препаратов у пожилых больных отличается пролонгированным биологическим периодом полувыведения из организма.

• 6.    Отсутствие терапевтического эффекта от применения лекарственного препарата определенного класса не означает, что назначение другого препарата этого же класса также будет неэффективным.

• 7.    Врач никогда не должен внезапно отменять препарат; следует уменьшать дозу в течение 2-4 недель.

• 8.    Врачи, редко назначающие психотропные средства, должны каждый раз при назначении препарата просматривать перечень побочных эффектов; больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.

В последние годы появилось новое направление в терапии психовегетативных и психосоматических расстройств [7],основывающееся на использовании релиз-активных1 форм аффинно очищенных антител (1015нг/г) к мозгоспецифическому белку S-100, представленное препаратом «Тенотен®» производства «Ма-териа Медика Холдинг» (Россия). Будучи позициони- рованным как анксиолитик и ноотроп, он обладает успокаивающим, антиастеническим и антидепрессив-ным действием без гипногенного и миорелаксирующего эффектов, оказывает антигипоксическое, стресспро-текторное, и нейропластическое действие (улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок, обучаемость и память), обеспечивает нейропротекторный, ГАМК-миметический, нейротрофический эффекты, блокирует процессы перекисного окисления и имеет высокий уровень безопасности [8].

Рис. 1. Влияние Тенотена ^® на выраженность жалоб пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами

до после

до после

Рис. 2. Влияние Тенотена ^® на проявления депрессии, личностной и реактивной тревожности.

Схемы назначения: при легких проявлениях тревоги – по 1 таблетке от 2 до 4 раз в день, при выраженных симптомах тревоги – по 2 табл. от 2 до 4 раз в день. Курс лечения составляет от 1 до 3-6 месяцев.

Исследования С.Б. Шваркова [9] показали позитивное влияние Тенотена ^® на выраженность жалоб пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (рис. 1), а работы В.И. Симаненкова с соавт. [10]– на проявление депрессии, реактивной и личностной тревожности (рис. 2). Таким образом, психосоматические расстройства являются нередкой и серьезной проблемой повседневной практики врача-терапевта, от своевременного и грамотного решения, которой зависит благополучие и качество жизни не только пациентов, их родственников, но и работающего с такими пациентами медперсонала. Успешное её решение возможно лишь при комплексном подходе к терапии с использованием всех традиционных и новых методов и средств.