Психотерапевтическая помощь в системе комплексной реабилитации лиц, перенесших ампутацию конечности

В России от заболеваний сосудов, травм и несчастных случаев каждый год страдает более 12 миллионов человек, а в ряде регионов инвалидность от травм занимает 1–2 место в перечне причин инвалидизации. Ежегодно выполняется около 10 тысяч ампутаций нижних конечностей, причем ампутация, связанная с заболеваниями сосудов, стоит на первом месте среди причин ампутаций опережая травматические ампутации [1, 2].

Травматическая ампутация конечности, в отличие от плановой ампутации, выполняемой после длительной болезни, не дает человеку возможности свыкнуться с мыслью о потере части тела, осознать необходимость этого шага для спасения жизни в целом, продумать свое будущее, обратиться за поддержкой близких людей. Внезапность происходящего воспринимается пострадавшим гораздо острее и болезненнее, сопровождаясь выраженным отчаянием, потерей смысла жизни, ощущением краха всех планов, надежд и ожиданий. Практи- чески мгновенно развившаяся депрессия нередко приводит к попыткам суицида, который видится человеку наиболее простым и очевидным способом решения своих проблем и проблем своих близких.

Исследования показывают, что запланированные операции по ампутации конечностей, применяемые в терапевтических целях, редко приводят к посттравматическим изменениям. Напротив, непредсказуемые, травматичные события, связанные с незапланированной ампутацией конечности, приводят к значительному увеличению частоты посттравматического стрессового расстройства из-за шока, спровоцированного самой травмой [3].

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может иметь острую фазу (менее трех месяцев) и хроническую фазу (более трех месяцев). Во втором случае ПТСР может проявляться остаточными симптомами или может быть реактивным, проявляясь после лет кажущейся ремиссии. Независимо от формы его проявления, это расстройство влияет на глобальную функциональность человека, перенесшего ампутацию конечности, задерживая социально-семейную и профессиональную реинтеграцию [4].

Цель: изучение влияния психотерапевтической помощи на реабилитацию лиц, перенесших ампутацию конечности.

Материалы и методы

На базе отделений сосудистой хирургии и травматологии областной клинической больницы им. В.Д. Середавина г. Самары было проведено исследование психологических особенностей 23 человек (14 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 35 до 60 лет с устойчиво-благополучным социальным статусом, получивших острую внезапную травму, завершившуюся ампутацией одной или обеих нижних конечностей. Данные пациенты вошли в основную группу. Контрольную группу составили 25 человек (16 мужчин, 9 женщин) в воз- расте от 45 до 70 лет, ампутации конечностей которым выполнены в связи с развившимися гангренами из-за облитерирующих сосудистых заболеваний. Обследование осуществлялось на 3–5 сутки послеоперационного периода в зависимости от состояния пациента.

Для проведения исследования были использованы следующие психодиагностические методы и методики: 1) клиническая беседа; 2) копинг-тест Р. Лазаруса, С. Фолкман; 3) методика диагностики типа отношения к болезни; 4) шкала депрессии Гамильтона; 5) тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга. Математический анализ данных осуществлялся при помощи критерия Стьюдента для несвязанных выборок.

Результаты

В ходе клинической беседы была получена следующая информация: наряду с соматическими жалобами у 73,1 % пациентов выявлен сниженный фон настроения, у 64,5 % пациентов – раздражительность, у 55,9 % человек – чувство неполноценности и несостоятельности. Вынужденные социальные ограничения отметили 86 % пациентов, снижение социальной активности и контактов – 90,3 % человека, пессимистический прогноз относительно дальнейших жизненных перспектив и пассивная мотивация к лечению выявлена у 73,1 % пациентов.

Изучение совладающего поведения показало, что ведущими копинг-стратегиями у пациентов с ампутацией конечности являются следующие:

• -    планирование решения (72,2 %) – пациенты на основе анализа проблемы предпринимают направленные усилия по разрешению проблемной ситуации;

• -    дистанцирование (66,7 %) – пациенты предпринимают усилия по уменьшению значимости проблемы, отстранению от нее;

• -    конфронтация (63,2 %) – пациенты предпринимают агрессивные усилия по преодолению ситуации, активно отстаивают свое мнение;

• -    положительная переоценка (62,7%) – пациенты осуществляют усилия по формированию положительного отношения к происходящему, поиску возможных «плюсов» в сложившейся ситуации.

Статистически подтверждено различие между основной и контрольной группой по копингам «поиск социальной поддержки» (выше в контрольной группе), «конфронтация» и «бегство – избегание» (выше в основной группе) (p < 0,05). Полученные данные говорят о том, что пациенты, внезапно потерявшие конечность, в меньшей степени рассчитывают на социальную поддержку близких и в большей степени склонны к агрессии, связанной с разрешением возникших проблем, или к избеганию мыслей о проблеме и действий по ее преодолению путем ухода в фантазии или попытки улучшения своего самочувствия путем принятия алкоголя, курения, пищи.

Исследование типа отношения к болезни показало, что у пациентов с ампутацией конечности преобладают неврастенический тип (17,5 %), сенситивный тип (12,8 %) и тревожный тип (10,8 %). Указанные типы проявляются вспышками раздражения, нетерпеливостью, плохой переносимостью боли, озабоченностью мнением окружающих, тем впечатлением, которое на них может произвести увечье, боязнью превратиться в обузу для близких людей, постоянной тревогой и беспокойством о своем будущем, состоянии своего здоровья.

Результаты обследования по шкале депрессии Гамильтона показали, что 8,6 % пациентов с ампутацией конечности находятся в тяжелом депрессивном состоянии, 51,6 % пациентов – в легком, у остальных обследуемых депрессия отсутствует. В контрольной группе депрессия отсутствовала у 85 % обследуемых, у 15 % пациентов отмечалось легкое депрессивное состояние. Различия между группами подтверждены статистически (p < 0,05).

По методике С. Розенцвейга в обеих группах выявлено преобладание реакций экстрапунитивной направленности (Е = 59,6

в основной группе и 44,1 в контрольной группе) за счет реакций эго-защитного типа (E-D = 56,2 в основной группе и 46,3 в контрольной группе). Соответственно, все обследуемые склонны к эго-защитным реакциям в форме агрессии и порицания партнеров по ситуации. Различия между группами приходятся на показатель GCR (33 % в основной группе и 47 % в контрольной группе; р < 0,05), отражающий неудовлетворительную внутриличностную адаптацию обследуемых, перенесших ампутацию конечности.

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены следующие характерные для лиц с ампутацией нижней конечности психологические особенности реагирования на трудную жизненную ситуацию:

• -    использование наряду с конструктивной копинг-стратегией «планирование решения проблемы» относительно конструктивной – «положительная переоценка», а также неконструктивных – «дистанцирование» и «конфронтация»;

• -    легкое депрессивное состояние, характеризующееся снижением настроения, пессимизмом, неверием в успех лечения;

• -    дисгармония отношения к болезни с выраженной психической дезадаптацией с интрапсихической и интерпсихической направленностью;

• -    склонность к эго-защитным реакциям в форме внешненаправленной агрессии и снижение внутриличностной адаптации.

Для преодоления тяжелейшего кризиса, связанного с утратой телесной целостности, требуется время. Соответственно, крайне важным условием адаптации к новой жизни является раннее оказание специализированной психотерапевтической помощи, препятствующей развитию тяжелой депрессии, возникновению у ампутанта желания уйти из жизни, апатии, пассивности.

Осуществляемая нами психологическая помощь опиралась на результаты психологической диагностики и была направлена на активизацию психологических ме- ханизмов, способствующих эффективному выходу из кризиса, на выявление психологических резервов компенсации пациентов и полноценного личностного роста.

В остром периоде травмы, на фоне активного лечебного процесса все пациенты были осмотрены и проконсультированы психотерапевтом. Для коррекции эмоционального состояния применялась психофармакотерапия – бензодиазепины коротким курсом 5–7 дней. С первого дня пациенты получали индивидуальную психологическую помощь, поддержку клинического психолога и специально подготовленного персонала.

Наличие астенического синдрома разной степени выраженности, различные степени витальной угрозы, о которой знает пациент, длительность болезненного процесса и пребывания в стационаре, тягостность лечебных процедур, внезапный отрыв от привычных условий жизни с ограничением или полным исключением трудовой деятельности, внезапное изменение семейного и социального статуса – все это факторы, которые значительно изменяют психику пациента. Возросший уровень тревоги повышает его болевую перцепцию.

Пациенты с ампутацией были включены в психотерапевтические группы, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой. Общение с людьми, имеющими сходный травматический опыт, усиливает чувство принадлежности, общности, снижает чувство изолированности, пациенты получают социальную поддержку.

В группе проводилось обучение методам совладания с последствиями ампутационной травмы, методам мышечной само- регуляции, позитивной визуализации. Группа открытого типа с меняющимся составом дает опыт как получения, так и осуществления поддержки, что позволяет вернуть ощущение собственной ценности и принять стрессовое событие более адаптивным образом. Было организовано вовлечение в группу в качестве позитивного лидера наиболее успешных адаптированных пациентов, ранее получивших аналогичную ампутационную травму, которые сформировали группу самопомощи после выписки из стационара на амбулаторном этапе, этапе реабилитации. Были налажены связи с социальными службами, благотворительными фондами, обществами лиц с ограниченными возможностями здоровья, организовывались культурные программы, также снижающие чувство социальной изоляции.

Заключение

Наблюдение за пациентами, перенесшими операцию по ампутации конечности и принимающими осознанное и активное участие в индивидуальной и групповой психотерапии, показало, что к моменту выписки из стационара их психическое состояние является гораздо более благополучным (снижение тревожности и депрессивных проявлений, уменьшение проявлений внешненаправленной агрессии, построение оптимистичных перспектив), чем у пациентов, категорически отказывающихся от получения психологической помощи и поддержки. В связи с этим мы считаем, что оказание психотерапевтической помощи пациентам после ампутаций конечностей следует начинать в первые дни после операции на фоне психофармакотерапии и использовать как индивидуальные, так и групповые формы работы.