Психотерапевтические подходы в комплексной реабилитации беременных с хроническими гепатитами В и С

During the clinical-psychopathological examination of absence of mental disorders was identified in 82 patients (16.6 %), neurotic disorders (F4) have been reported in 109 pregnant women (22.1 %), personality disorders (F6) were diagnosed in 28 pregnant women (5.9 %), affective disorders (F3) were identified in 19 patients (3.8 %), organic disorders (F0) were diagnosed in 15 patients (3.0 %). In most patients (240 – 48.6 %) mental state was characterized by psychodisadaptive syndrome with severe asthenic manifestations. More than half of the pregnant women had a high anxiety level and a low level of quality of life. The 3-stage psychorehabilitative programs have been developed. Keywords : psychotherapy, pregnant women, hepatitis B and hepatitis C, mental health, anxiety level, quality of life, programs of psychorehabilitation.

Хронические гепатиты (ХГ) В и С относятся к социально значимым инфекциям, получившим широкое распространение во всем мире. В России уровень носительства вируса гепатита В среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5 до 10 %, что составляет не менее 5 млн человек; носителей вируса гепатита С насчитывается не менее 2 млн человек (Онищенко Г. Г., 2001).

Информация о впервые выявленном инфицировании ВГВ и ВГС может явиться мощным стрессогенным фактором для беременной женщины, способным вызвать дезадаптацию и негативное воздействие на течение беременности, повышение риска осложнений во время беременности и родов.

Частота осложнений беременности у женщин имеет взаимосвязь с наличием психоэмоциональных нарушений [3, 4, 8]. Значимые негативные события в жизни человека могут существенно влиять на здоровье, провоцировать различные психопатологические расстройства [2, 6]. Собственное заболевание зачастую рассматривается пациентами с невротическими расстройствами как психотравмирующая ситуация [5, 7].

Цель настоящей работы – разработать психотерапевтические подходы для беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С с учетом психопатологических проявлений, уровня тревоги и субъективной оценки качества жизни.

Материалы и методы. В исследование включены 493 беременных, из них 156 (31,6 %) с диагнозом ХГВ и 337 (68,4 %) с диагнозом ХГС. Возраст обследуемых составил от 18 до 42 лет (средний возраст 28,9±0,9 года). Контрольную группу составили 80 здоровых беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет.

Все обследованные беременные с хроническими гепатитами В и С подписали информированное согласие на участие в данном исследовании. Для квалификации уровня психического здоровья использованы клинико-психопатологический метод, клинические шкалы и психологические методы: «Шкала тревоги Гамильтона» (Hamilton anxiety rating scale – HARS) и «Роза качества жизни» по И. А. Гундарову (1995).

Статистическую обработку материала проводили с помощью сравнительного анализа количественных данных, соответствующих закону нормального распределения, и расчета параметрических показателей t-критерия Стьюдента, описание их приводится в виде средней величины (М), стандартного отклонения (SD), стандартной ошибки среднего (SEM). Парные сравнения проведены с помощью теста Уилкок-сона и скорректированы для множественных сравнений по методу Y. Hochberg (1988) с выполнением процедуры Бонферрони для нескольких тестов значимости.

Результаты. В ходе клинико-психопатологического обследования отсутствие психических расстройств установлено у 82 пациенток (16,6 %), невротические расстройства (F4) зарегистрированы у 109 беременных (22,1 %), расстройства личности (F6) диагностированы у 28 беременных (5,9 %),аффективная патология (F3) выявлена у 19 больных (3,8 %), органическая патология (F0) диагностирована у 15 пациентов (3,0 %). У большинства пациенток (240 женщин, 48,6 %) психическое состояние характеризовалось психодезадаптационным синдромом с выраженными астеническими проявлениями.

Изменения психического состояния наблюдались после того, как пациентки узнавали о наличии у них хронического вирусного гепатита. Появлялись опасения за состояние здоровья будущего ребенка, обострение семейных проблем, страхи за собственное здоровье. Утяжелению психического состояния способствовали данные о вероятных путях передачи инфекции (табл. 1).

Если информация о инфицировании гепатитом С (внутривенное употребление наркотиков, наличие инфицированных половых партнеров, проживание на эндемичных территориях) воспринималась беременными адекватно, то другие (бытовые) способы инфицирования были дополнительными психотравмирующими факторами.

Исследование уровня тревоги и показателей качества жизни показало, что беременные с ХВГ, при сравнении с практически здоровыми беременными, имели повышенный уровень тревоги (Me [Q1-Q3]), причем как соматической (4,0 [0,5-6,0] и 0,0 [0,0-1,5] соответственно; р<0,001), так и психической (4,0 [2,5-6,0] и 1,0 [0,0-2,0] соответственно; р<0,001), нейровегета-тивной (2,0 [1,0-4,0] и 0,0 [0,0-2,0] соответственно; р=0,001), а также в совокупности суммарной тревоги (12,0 [5,0-15,5] и 2,0 [0,0-5,0] соответственно; р<0,001) (табл. 2).

Анализ взаимосвязи между развитием тревоги и снижением КЖ у беременных с ХГВ и ХГС выявил высокую степень сопряженности как при ХГВ, так и при ХГС.

Таблица 1

Частота встречаемости (%) вероятных путей передачи инфекции при эпиданамнезе у беременных женщин с ХГВ и ХГС

Вероятный путь заражения	ХГВ (n=156)		ХГС (n=337)		χ2 (F)	p
	n	%	n	%
Внутривенное употребление наркотиков	1	0,6	27	8,0	10,23	0,001
Внутривенное употребление наркотиков у половых партнеров	0	0	30	8,9	14,70	<0,001
Наличие в семье инфицированных лиц	28	17,9	17	5,0	21,66	<0,001
Наличие инфицирования супруга (полового партнера)	18	11,5	49	14,5	1,65	0,199
Проживание на эндемичных территориях	25	16,0	14	4,2	28,21	<0,001
Стоматологические вмешательства	94	60,3	216	64,1	0,54	0,462
Оперативные вмешательства, в т. ч.: - медицинские аборты - аппендэктомии - другие оперативные вмешательства	87	55,8	233	69,1	8,37	0,004
	70	44,9	200	59,3	9,02	0,003
	27	17,3	28	8,3	8,71	0,003
	4	2,6	21	6,2	2,98	0,084
Эндоскопические вмешательства	37	23,7	77	22,8	0,53	0,767
Переливание крови и ее компонентов	13	8,3	35	7,7	0,86	0,354
Выполнение профессиональных обязанностей (медработники)	6	3,8	16	4,7	0,19	0,662
Косметические процедуры, в т. ч.: -    маникюр -    педикюр -    пирсинг -    татуировки	84	53,8	190	56,4	0,17	0,579
	77	49,4	172	51,0	0,08	0,779
	17	10,9	45	13,4	0,55	0,459
	12	7,7	33	9,8	0,54	0,464
	9	5,8	23	6,8	0,18	0,670
Неуточненный	9	5,8	15	4,5	0,20	0,705

Примечание. р – Достоверность различий между группами беременных с ХГВ и ХГС. Здесь и в последующих таблицах χ2 – критерий хи-квадрат, F – точный критерий Фишера.

Таблица 2

Сопряженность снижения уровня качества жизни у беременных с ХГВ и ХГС с развитием тревоги

Группа беремен-ных	Оценка тревоги по шкале HARS	Оценка КЖ		Итого
		≤ 46 баллов	≥ 46 баллов
ХГВ n=156	≥14 баллов	41 (59,4 %)	17 (19,5 %)	58 (37,2 %)
	≤ 14 баллов	28 (40,6 %)	70 (80,5 %)	98 (62,8 %)
	Итого	69 (100 %)	87 (100 %)	156 (100 %)
	χ2=26,20; р<0,001
ХГС n=336	≥14 баллов	85 (50,6 %)	56 (33,3 %)	141 (42,0 %)
	≤ 14 баллов	83 (89,9 %)	112 (66,7 %)	195 (58,0 %)
	Итого	168 (100 %)	168 (100 %)	336 (100 %)
	χ2=10,28; р=0,001
Общая ХВГ n=492	≥14 баллов	126 (53,2 %)	73 (28,8 %)	199 (40,4 %)
	≤ 14 баллов	111 (46,8 %)	182 (71,4 %)	293 (59,6 %)
	Итого	237 (100 %)	256 (100 %)	492 (100 %)
	χ2=30,70; р<0,001

Как продемонстрировано в таблице 2, более половины беременных с ХГВ и ХГС имели одновременно повышение тревоги и низкий уровень качества жизни.

Реабилитационная тактика для беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С имеет особые сложности: наличие психических расстройств и дезадаптационных состояний значительно утяжеляло течение беременности, вместе с тем применение психофармакологических средств у данной когорты пациенток полностью исключалось. Кроме вышеперечисленных проблем, в группе беременных с хроническими гепатитами В и С выявлено большое число мигрантов из стран ближнего зарубежья (табл. 3).

Таблица 3

Социально-демографическая характеристика беременных с ХГВ и ХГС

Национальность	ХГВ (n=156)	ХГС (n=337)	Здоровые (n=80)	Всего (n=573)
Русские	140 (89,7 %)	327 (97,0 %)	76 (94,8 %)	543 (94,8 %)
Таджички	5 (3,2 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	5 (0,9 %)
Киргизки	4 (2,6 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	4 (0,7 %)
Татарки	2 (1,3 %)	6 (1,8 %)	1 (1,3 %)	9 (1,6 %)
Кореянки	2 (1,3 %)	0 (0 %)	1 (1,3 %)	3 (0,5 %)
Узбечки	1 (0,6 %)	2 (0,6 %)	1 (1,3 %)	4 (0,7 %)
Чеченки	1 (0,6 %)	1 (0,3 %)	0 (0 %)	2 (0,3 %)
Азербайджанки	1 (0,6 %)	0 (0 %)	1 (1,3 %)	2 (0,3 %)
Казашки	0 (0 %)	1 (0,3 %)	0 (0 %)	1 (0,2 %)

Была сформирована специализированная группа, в которую вошло 30 пациенток, для которых в последующем разработана отдельная реабилитационная программа. Программа включала 3 уровня. Первый уровень – образовательный, второй – семейная психотерапия, третий – релаксационная психотерапия. Образовательный уровень включал знакомство беременных с особенностями и течением неврозов и вирусных гепатитов. Семейная психотерапия была чрезвычайно важным аспектом в работе исходя из культурно-национальных традиций; мнение, одобрение и поддержка супруга являлось одной из важных составляющих успешной психореабилитации. Проводившаяся на заключительном этапе релаксационная терапия позволяла устранить симптомы психического напряжения и помочь женщинам психологически подготовиться к родам.

Реабилитационная тактика основной группы включала образовательный этап, этап когнитивной психотерапии и этап релаксационной психотерапии. При проведении образовательного этапа мы столкнулись с проблемой искаженной информации, полученной из интернет-источников или со слов знакомых. На этапе когнитивной психотерапии нивелировались иррациональные установки и проводилась работа по принятию ситуации и формированию позитивных установок.

При проведении курса психокоррекции у беременных с ХГ В и С в динамике отмечалось 1) снижение уровня суммарной тревоги (р=0,012) за счет уменьшения тревоги нейрове- гетативной (р=0,009), психической (р=0,001) и соматической (р=0,016); 2) повышение суммарной оценки качества жизни (р=0,044) за счет увеличения уровней психического (р=0,046) и социального (р=0,034) статусов; 3) повышение суммарной оценки CLDQ (р=0,018) за счет снижения соматических симптомов (р=0,043), улучшения эмоционального функционирования (р=0,026), уменьшения беспокойства (р=0,016).

Таким образом, психореабилитационные программы повышают уровень психического здоровья за счет снижения уровня тревоги, повышения субъективной оценки качества жизни и являются важной стратегией в комплексной реабилитации беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С.