Пункционное лечение крупного парапанкреатического острого жидкостного скопления при остром панкреатите (клиническое наблюдение)

Наиболее частым осложнением острого панкреатита (ОП), развивающимся у 11–60% пациентов [3, 4], согласно данным хирургического конгресса в Атланте (1992), являются ложные кисты поджелудочной железы (ЛКПЖ), летальность при которых достигает 12%, а при осложненных ЛКПЖ – 40–90% [2, 6, 9]. В последние годы приоритет в лечении ЛКПЖ и патогенетически им предшествующих па-рапанкреатических острых жидкостных скоплений (ОЖС) большинство авторов отдают малоинвазивным вмешательствам с установкой дренажей, выполняемым пункци- онно или через мини-доступ [6, 8]. Однако независимо от способа дренирования результаты таких вмешательств не в полной мере удовлетворяют хирургов ввиду опасности инфицирования ОЖС через дренажи и развития гнойных осложнений ОП с летальностью, достигающей более 50% [3, 4, 7]. Кроме того, выполнение более предпочтительного пункционного дренирования кист становится невозможным при отсутствии «акустического окна» (интерпозиция органов) [3, 9]. Перспективным, малотравматичным способом, позволяющим без операции устранить ОЖС, даже при отсутствии «акустического окна», оказалось лечение по- средством тонкоигольных аспирационных пункций (ТАП) ОЖС [1, 3, 5, 10]. Однако в литературе главенствует мнение, что пункционное лечение ОЖС может быть эффективно только при ОЖС и ЛКПЖ объемом не более 100 мл или 5–10 см диаметром [2, 5], причем некоторые авторы вообще сомневаются в эффективности пункционного метода и считают его показанным только при наличии клинических признаков сдавления соседних органов [7]. В связи с чем, каждое клиническое наблюдение успешного пункционного лечения крупных ОЖС, объемом более 300 мл и размером более 20 см, представляет интерес с точки зрения выбора режима пунктирования и способа завершения пункций для стойкого регресса объема ОЖС и профилактики гнойных осложнений ОП.

На кафедре госпитальной хирургии №1 л/ф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова имеется ряд наблюдений успешного пункционного лечения ОЖС и ЛКПЖ, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, объемом более 300 мл без их дренирования как при наличии «акустического окна», так и с проведением ТАП через левый плевральный синус, левую долю печени и желудок. Приводим клиническое наблюдение успешного пункционного лечения больного с крупным ОЖС, превышающим объем 350 мл, размерами более 20 см.

Клиническое наблюдение

В ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы 25.02.02 через 6 часов от начала заболевания поступил больной К., 50 лет (и/б 26536): состояние средней тяжести; жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту и рвоту, которые возникли после приема алкоголя, жажду, слабость; пульс – 120 уд/мин; АД 140/90 мм рт. ст.; ЧД – 18 в мин.; температура тела нормальная; лейкоцитоз – 11,0×109/л, Hb – 156 г/л, амилаземия – 820 ед/л, гипергликемия – 9,4 ммоль/л; оценка по шкале APACHE II – 7 баллов. Антропометрические данные: рост – 179 см масса тела – 80,8 кг, индекс массы тела (индекс Кетле) (ИМТ) – 25,3 кг/м2. При УЗИ поджелудочная железа (ПЖ) увеличена, неоднородна, в полости малого таза 200 мл жидкости. Диагноз: алкогольный ОП прогноза легкой степени тяжести течения (по критериям Рэнсона), фаза энзимной токсемии.

Проведено консервативное лечение: лечебное голодание, инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, ненаркотические анальгетики, подавление секреции ПЖ с отмыванием кишечника охлажденным электролитным раствором, белково-энергетическая поддержка. На 4 сутки при УЗИ на фоне пневматизации кишечника появилась жидкость в сальниковой сумке, левом латеральном канале и левом плевральном синусе. На 7 сутки по мере уменьшения пневматизации кишечника выявили отек забрюшинной клетчатки слева при увеличении жидкости в сальниковой сумке. Температура тела повысилась до 37,50С.

На 10 сутки в левом подреберье пальпаторно определяли инфильтрат 30×25 см, распространяющийся в мезо- и гипогастральную область. При УЗИ в области хвоста ПЖ и селезенки ОЖС с неоднородным содержимым, объемом до 400 мл. Несмотря на спокойный сон и отсутствие внешних признаков интоксикации, отметили увеличение лейкоцитоза (14×109/л) с палочкоядерным сдвигом (12%), гипертермию (38,50С) при 3-часовой термометрии, не связанную с инфузионной терапией. Для дифференциальной диагностики асептического и гнойного процесса под УЗ-контролем на 10-е сутки болезни в левой мезогастральной области выполнена ТАП ОЖС в зоне его прилежания к передней брюшной стенке через «акустическое окно». Эвакуировано 350 мл бурой геморрагической жидкости с нитями фибрина без запаха и роста микрофлоры при бактериологическом исследовании. Цитологическое исследование пунктата выявило нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, небольшое количество эритроцитов при содержании белка 84 г/л и амилазе 2000 ед/л, что свидетельствовало о разгерметизации протоков ПЖ.

На следующие сутки после первой ТАП отметили нормализацию температуры тела и исчезновение болей в животе, а через 2-е суток – снижение лейкоцитоза до 7,0×109/л, исчезновение палочкоядерного сдвига. На 15 сутки заболевания начато полное энтеральное, а через 2 суток – комбинированное оральное и энтеральное питание сбалансированной смесью (табл. 1). Инфильтрат в гипомезогастральной области сохранялся. При УЗИ размеры ПЖ уменьшились, но в опорожненной полости накопилось 300 мл жидкости,

Схема нутритивной поддержки

Таблица 1

Сутки заболевания	Способ доставки питательных веществ
1–3	Парентерально: 3500 мл
3–13	Парентерально 1800 мл; Энтерально 1200 мл теплого физиологического раствора
13–14	Парентерально: 1500 мл, Энтерально: 1500 мл 50% энтеральной смеси «Нутрен»
15–16	Энтерально: 2000 мл 100%-ой энтеральной смеси «Нутрен» + 500 мл физиологического раствора
17–22	Энтерально: 1500 мл 100%-ой энтеральной смеси «Нутрен»; Орально: питье + 500 мл 100%-ой энтеральной смеси «Нутрен»
23–32	Энтерально: 1000 мл 100%-ой энтеральной «Ну-трен»; Орально: стол 5 + 500 мл 100%-ой энтеральной смеси «Нутрен»
33–57	Орально: стол 5 + 1500 мл 100%-ой энтеральной смеси «Нутрен»

Энтеральная смесь «Нутрен»: 100% – 1 ккал/мл; 50% – 0,5 ккал/мл удаленной при повторной ТАП. Цистография выявила неправильной формы полость с неровными контурами, размерами 30×12 см (рис. 1), распространяющуюся в сальниковую сумку и корень брыжейки тонкой кишки.

Рис.1. Пункционная цистограмма на 15 сутки заболевания

На 19 сутки при компьютерной томографии выявили увеличение ПЖ с неоднородностью ее структуры (рис. 2). Вирсунгов проток не дифференцировался. В сальниковой сумке жидкость, сформирована полость с четкими стенками, неправильной формы, спускающаяся вниз до уровня нижних полюсов почек, размерами до 11 см.

Возможность самопроизвольного рассасывания ОЖС была ничтожна из-за большого объема ОЖС и высокой концентрации амилазы в нем. В связи с чем провели серию ТАП с полной аспирацией содержимого (12 пункций) с интервалом 3–5 дней (табл. 2). Во избежание инфицирования ОЖС каждую пункцию завершали отмыванием полости 5–10 мл

Таблица 2

Данные о сроках и результатах аспирационных пункций

№ пункции	Сутки заболевания	Предполагаемый объем до пункции при УЗИ, мл	Объем жидкости, полученной при пункции, мл	Остаточный объем, мл
1	10	380	350	0
2	15	300	300	0
3	25	200	220	0
4	29	135	120	0
5	31	125	120	5
6	34	100	80	10
7	38	90	85	10
8	42	85	80	0
9	45	70	70	0
10	48	55	50	0
11	51	30	30	0
12	56	20	15	0

раствора диоксидина. Объем эвакуированной жидкости прогрессивно уменьшался. При контрольных УЗИ ОЖС прогрессивно уменьшалось с увеличением в его структуре плотных масс. На 47 сутки после 1-й пункции при УЗИ жидкостного компонента нет,

ОЖС объемом около 40 мл представляло собой Эхо-плотные массы по типу грануляционной ткани (рис. 3). Ввиду изменения объема и формы ОЖС по мере проведения лечения и исчезновения «акустического окна» последние пункции проводили трансгастрально. Длительность существования ОЖС около 2 месяцев.

На 57 сутки от начала ОП больной выписан

Рис. 2. Компьютерная томограмма брюшной полости и забрюшинного пространства на 19 сутки заболевания

Рис. 3. УЗ-картина ОЖС на 47 сутки после 1-ой аспирационной пункции

в удовлетворительном состоянии, при сохраняющемся небольшом пальпируемом инфильтрате в левой мезогастральной области. За время болезни пациент похудел на 12 кг: масса тела при выписке – 68,8 кг, ИМТ – 21,5 кг/м2, жировая масса тела (ЖМТ) по данным биоимпедансометрии – 14,5%.

Через 1, 2, 5 и 10 лет больной чувствует себя хорошо, жалоб нет, инфильтрат не пальпируется. Через 2 года после выписки при УЗИ и компьютерной томографии ПЖ нормальных размеров, вирсунгов проток не расширен, кист нет, парапанкреатиче-ские ткани не изменены. Уровень гликемии в норме. Больной поправился на 17,7 кг: масса тела 86,5 кг, ИМТ – 27,0 кг/м2, ЖМТ по данным биоимпедансо-метрии – 23,5%.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение, демонстрирует, что у больных острым панкреатитом крупные парапанкреатические ОЖС (объем более 350 мл и размером более 20 см), даже связанные с протоковой системой ПЖ, не являются противопоказанием к их пункционному лечению. Завершать пункции следует полным опорожнени- ем полости кисты с введением в нее антисептических растворов для профилактики нагноения. Многократные ТАП позволяют при крупных ОЖС не только диагностировать асептический характер процесса, но и достичь клинического выздоровления без дренирующих вмешательств с предотвращением трансформации ОЖС в кисту поджелудочной железы.