Пути повышения эффективности лечения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Сведения об авторах:
Чорбинская Светлана Алексеевна	д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ
Степанова Ирина Ираклиевна	к.м.н., доцент кафедры семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ
Ответственный за связь с редакцией: Барышникова Галина Анатольевна	д.м.н., профессор кафедры семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, дом 19, стр. 1А телефон: 8-499-146-82-34; e-mail: bargalan@mail.ru

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) давно и хорошо известны. В первую очередь, это артериальная гипертония (АГ), дислипидемия и курение, которые называют «большими» факторами риска (ФР), и распространенность которых весьма велика, в том числе у молодых. По данным проводимого в Великобритании исследования Whitehall, в котором участвовали более 18 тыс. мужчин 40-69 лет, наличие 3-х ФР (АГ, повышение уровня ХС >5,0 ммоль/л, курение) ассоциировалось с сокращением ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет с 50-летнего возраста (23,7 против 33,3 года) [1]. В 2012 г. в России (проект ЭССЕ РФ-2012) была проанализирована распространенность АГ и других основных ФР ССЗ у лиц 25-64 лет, проживающих в 10 крупных городах России, и была выявлена высокая распространенность АГ и таких тесно связанных с АГ ФР, как гипертриглицеридемия, ожирение, гипергликемия [2], совокупность которых N.Kaplan в своё время назвал «смертельным квартетом». Полученные результаты, по мнению авторов, свидетельствуют о целесообразности популяционной стратегии профилактики АГ и ФР развития ССЗ в исследованной группе населения. Многочисленными исследованиями подтверждена эффективность немедикаментозных мер воздействия и ряда медикаментов с целью борьбы с такими факторами риска как АГ и дислипидемия в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, но частота назначения медикаментов, эффективность терапии и, особенно, приверженность лечению крайне малы.

В последние годы на многих международных форумах обсуждается проблема создания и применения так называемой «полипилюли» (polypill). Этот термин был предложен в 2003 г. N.J. Wald и M.R. Low [3] для обозначения фиксированной комбинации антиагреганта (аспирин 75 мг), статина и препаратов для снижения артериального давления (бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ и диуретик) в половинных дозах и фолиевой кислоты 0,8 мг. В дальнейшем от фолиевой кислоты отказались, поскольку ее эффективность в снижении риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта доказать не удалось [4]. N.J. Wald и M.R. Low выполнили мета-анализ 15 крупных исследований и сделали вывод, что использование полипилюли у всех лиц старше 55 способно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость на 80% [3]. Авторы исходили из расчёта, что снижение ЛНП на 1,8 ммоль/л с помощью статина приведёт к снижению риска ИБС на 61%, инсульта – на 17%. В свою очередь, антигипертензивные препараты, входящие в состав полипилюли в половинной дозе, обеспечат снижение уровня диастолического давления на 11 мм рт. ст., снизят риск ИБС на 46%, инсульта – на 63%. В итоге, как предполагали авторы, удастся снизить риск ИБС на 88%, инсульта – на 80%. И, если полипилюлю начнёт принимать пациент в возрасте 55-64 лет, не имеющий ССЗ (независимо от наличия у него факторов риска), в течение ближайших 10-12 лет он будет защищен от развития ИБС и инсульта.

В США был проведен мета-анализ трех исследований, в которых сравнивались эффективность стратегии использования свободных комбинаций и стратегия применения полипилюли. Оказалось, что при использовании полипилюли за 10 лет снижение риска развития ИБС составит 27%, инсульта – 22%! И это сравнение не с применением плацебо, т.е. отсутствием терапии, а с применением тех же препаратов, что входят в состав полипилюли, но в виде свободных препаратов. Известно, что при длительной терапии антигипертензивными препаратами приверженность терапии фиксированными комбинациями на 21% выше по сравнению со свободными комбинациями.

В дальнейшем стали изучать возможности использования полипилюли не только в первичной (у лиц с различной степенью риска ССО), но и во вторичной (после перенесённого ИМ) профилактике. В зависимости от контингента больных, менялся предполагаемый состав полипилюли. Например, у больных, перенёсших инфаркт миокарда, в состав полипилюли помимо статина и антиагреганта предполагалось включение бета-адреноблокатора и ингибитора АПФ. Во Франции оценили эффективность такой полипилюли у пациентов после инфаркта миокарда; оказалось, что выживаемость после ИМ была достоверно выше, если пациенты принимали три или четыре препарата и не менялась, если пациенты принимали один или два препарата [5].

По расчетам ВОЗ, при сочетании ацетилсалициловой кислоты, двух антигипертензивных препаратов и статина у пациентов с сердечно-сосудистым риском, удастся вдвое уменьшить смертность, на два года увеличить продолжительность жизни. Уже разработаны европейские программы оценки концепции «Полипилюли» во вторичной профилактике. Начата реализация «Фокус-проекта» (Fixed-Dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention)) в пяти странах: Аргентине, Франции, Италии, Испании и Швейцарии. На первом этапе оценивалась приверженность пациентов обычной стандартной многокомпонентной терапии (по отдельности используемые препараты). На втором этапе программы («Фокус-2») почти у полутора тысяч пациентов оценивалась приверженность терапии фиксированной комбинацией, содержащей аспирин, ингибитор АПФ рамиприл и симвастатин, и безопасность полипилюли указанного состава. Приверженность терапии фиксированной комбинацией оказалась достоверно выше (68% против 58%, p<0,049) [6].

Чем же полипилюля отличается от фиксированных комбинаций препаратов для лечения артериальной гипертонии, к которым мы привыкли за последние десятилетия? Дело в том, что в подавляющем большинстве антигипертензивных препаратов содержится 2 компонента, а полипилюлей называют лекарственный препарат, содержащий три и более компонентов. Высокая распространенность коморбидных состояний требует создания и применения именно полипилюли, когда кроме антигипертензивных, даже весьма эффективных компонентов, в препарат будут включены, например, статины или антиагреганты, а пациент вместо 3-4 препаратов, да еще со сложной схемой приема, будет принимать только одну таблетку. Ожидается, что применение полипилюли позволит решить проблему повышения приверженности пациентов лечению. Еще один важный аспект: как отмечено ранее, предполагается включение в состав полипилюли не оригинальных субстанций, а дженериков, что сделает полипилюлю доступной широким слоям населения. Не исключено, что будут предложены полипилюли для лиц с ИБС (аспирин, статин, бета-адреноблокатор, амлодипин), при хронической болезни почек (блокатор РААС, статин и препарат для лечения анемии), при СД 2 типа (блокатор РААС, индапамид, статин, аспирин, метформин).

Вернемся к проблеме профилактики ССЗ. Имеющаяся связь между АГ и дислипидемией требует одновременного воздей- ствия на эти факторы риска. Однако уменьшить выраженность указанных факторов риска только изменением образа жизни удаётся далеко не всегда, и подчас без лекарственных средств с доказанной профилактической эффективностью не обойтись, тем более, что готовность пациентов к выраженному изменению диеты, значительному повышению физической активности, отказу от курения крайне низки [7].

За рубежом и в России есть опыт применения фиксированной комбинации амлодипина и аторвастатина в лечении и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией и сопутствующей гиперлипидемией. Созданию этого препарата предшествовало осознание того факта, что максимально успешным может быть только одновременное воздействие на несколько факторов риска, т.е. профилактика должна быть многофакторной. Эффективность одновременного воздействия на уровень АД и дислипидемию была подтверждена в исследовании ASCOT-LL, в котором добавление 10 мг аторвастатина к антигипертензивной терапии привело к дополнительному снижению суммарного риска нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС на 36%, риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 29% [8]. Кроме того, есть доказательства, что добавление статина усиливает эффективность проводимой антигипертензивной терапии [9]. Включение в состав комбинации со статином именно амлодипина, несомненно, было отличным решением, т.к. амлодипин является одним из наиболее эффективных и хорошо изученных с точки зрения доказательной медицины дигидропиридиновых антагонистов кальция (АК). Амлодипин относится к АК III поколения, отличается максимальным среди прочих АК периодом полувыведения (35-52 ч.), плавным нарастанием и снижением концентрации в плазме, высокой антигипертензивной эффективностью, наличием антиатерогенного действия, доказанным антиишемическим эффектом. Например, у больных с вазоспастической стенокардией при приёме амлодипина в дозе 5 мг/сутки в течение 2 недель у 83,3% снизилась частота приступов стенокардии при достоверном уменьшении зоны ишемии миокарда [10]. Не случайно показанием для применения амлодипина является не только АГ, но и ИБС. Кроме того, амлодипин является одним из немногих антагонистов кальция, применение которых с целью получения антигипертензивного либо антиангинального эффекта разрешено при хронической сердечной недостаточности благодаря отсутствию у него отрицательного инотропного эффекта. Хочется напомнить, что в ряде исследований (ASCOT, ACCOMPLISH), в которых изучалась эффективность комбинации ингибитора АПФ и АК, последним обычно был именно амлодипин. Причём в обоих исследованиях была подтверждена не только противогипертензивная эффективность комбинации амлодипина с ингибитором АПФ, но и её способность снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, у многих из которых были сопутствующие ИБС, сахарный диабет, ожирение, т.е. имелся высокий риск осложнений. Причём в исследовании ACCOMPLISH при одинаковом контроле уровня АД в группе больных, получавших ингибитор АПФ и антагонист кальция амлодипин, риск развития сердечно-сосудистых осложнений оказался на 20% ниже по сравнению с группой больных, получавших комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Т.е. по сути это было прямое соревнование амлодипина и тиазидного диуретика, в котором амлодипин одержал убедительную победу.

После исследования ASCOT и ACCOMPLISH был сделан вывод о высокой эффективности комбинации ингибитора АПФ с дигидропиридиновым антагонистом кальция. Стали создаваться фиксированные комбинации ингибитора АПФ с АК, которым, как правило, был амлодипин. Одной из таких высокоэффективных комбинаций является препарат Экватор, в состав которого помимо амлодипина включён ингибитор АПФ лизиноприл, который также является по-своему уникальным. Это единственный гидрофильный ингибитор АПФ, являющийся активным препаратом (drug), в отличие от большинства других ингибиторов АПФ (prodrug), когда «работает» не сам препарат, а его активный метаболит. В связи с этим активность лизиноприла не зависит от функции печени, что делает его препаратом выбора, например, у больных с жировым гепатозом, циррозом печени и пр. Другими словами, лизиноприл обладает более предсказуемым действием при патологии печени, не конкурирует с другими препаратами за микросомальные ферменты печени, а значит, не вступает в фармакокинетическое лекарственное взаимодействие, эффективен у курящих пациентов с АГ.

Лизиноприл хорошо изучен в большом количестве исследований, самыми известными из которых являются исследования ALLHAT, ATLAS, GISSI III. В крупнейшем исследовании ALLHAT (более 42 тысяч пациентов с АГ высокого риска) лизиноприл не только снижал уровень АД, но и риск развития тяжёлых осложнений (смерть, мозговой инсульт, инфаркт миокарда), новых случаев сахарного диабета, и даже оказался эффективнее амлодипина в отношении профилактики развития хронической сердечной недостаточночти [11].

В последние годы применение комбинированной антигипертензивной терапии, особенно в виде фиксированных комбинаций, получило широкое распространение, поскольку преимущества его неоспоримы: повышение эффективности и, соответственно, возможность достижения целевых уровней АД у подавляющего большинства больных; нивелирование возможных побочных эффектов и в целом хорошая переносимость из-за применения препаратов (или входящих в состав фиксированной комбинации компонентов) в меньшей дозе; повышение приверженности назначенной терапии благодаря максимально упрощенному режиму приема (в идеале – соблюдение девиза «один день – одна таблетка»). А у больных с высоким и очень высоким дополнительным риском осложнений рекомендации предписывают уже на старте использование комбинированной терапии [12]. В целом же монотерапия эффективна не более чем у 30% больных АГ.

Следует отметить, что, вероятно, ближе всех к созданию полипилюли находится компания «Гедеон Рихтер». Эта фарм-компания создала препарат Эквамер, регистрации которого мы с нетерпением ждали. В состав препарата Эквамер помимо амлодипина и лизиноприла входит розувастатин – один из самых мощных и безопасных на сегодняшний день статинов, эффективность которого доказана и при первичной и при вторичной профилактике. Розувастатин не только замедляет прогрессирование атеросклероза (исследование REVERSAL), но и приводит к его регрессу (исследование ASTEROID) [13,14]. Важно, что помимо снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности до целевого уровня почти у 80% больных, розувастатин повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в большей степени, чем любой другой статин [15]. Одним из самых известных исследований розувастатина при первичной профилактике является исследование JUPITER: назначение розувастатина в дозе

Рисунок 1. Частота сопутствующих заболеваний

Рисунок 2. Динамика АД

10 мг больным без выраженной дислипидемии, но имеющим повышение уровня высокочувствительного белка (сегодня рассматривается как фактор риска ССО) через 5 лет привело к достоверному снижению риска коронарных осложнений, инсульта, необходимости осуществления реваскуляризации, и, главное, снижению общей смертности на 20%. Мы ориентированы, главным образом, на применение статинов у больных с дислипидемией, но следует напомнить, что если у больного АГ нет дислипидемии, но риск по шкале SCORE ≥ 5%, необходимость назначения статинов такая же, как и у больных с установленным диагнозом ИБС. Следовательно, Эквамер можно (и нужно!) будет назначать больным АГ и высоким/очень высоким дополнительным риском сердечнососудистых осложнений независимо от исходного уровня ХС ЛНП. И хочется в очередной раз напомнить, что статины – это не только препараты для устранения дислипидемии, но и для повышения выживаемости!

Эффективность и безопасность входящих в состав Экваме-ра компонентов была изучена в исследовании ROZALIA [16], причём амлодипин и лизиноприл назначали в виде фиксированной комбинации (препарат Экватор в дозах 5 мг/10 мг, 5 мг/20 мг и 10 мг/20 мг), к которой добавляли розувастатин (10 мг или 20 мг). В исследование были включены 2452 больных АГ 1-2 степени, имеющих гиперхолестеринемию и высокий (93,2%) либо очень высокий (6,8%) сердечно-сосудистый риск, о котором судили по наличию у пациентов сахарного диабета, метаболического синдрома, поражения артерий нижних конечностей (рис. 1). Через 6 месяцев оценили частоту достижения целевого уровня АД (рис. 2) и целевого уровня ХС ЛНП, в том числе у пациентов, у которых не удавалось

Рисунок 3. Динамика показателей липидного обмена

это сделать ранее. К окончанию исследования у 91% больных был достигнут целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст., прич`м у 57% больных уровень АД был ниже 130/80 мм рт. ст. Среди лиц 80 лет и старше к концу исследования целевой уровень АД (<150/90 мм рт. ст.) зарегистрирован у 94%. Эффективность антигипертензивной терапии не отличалась в подгруппах больных с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и заболеванием периферических артерий и не зависела от ранее проводимой терапии.

Уже через месяц была отмечена выраженная динамика уровней общего ХС и ХС ЛНП (рис. 3). Через 6 месяцев (окончание исследования) изменения нарастали в соответствии с титрацией дозы розувастатина, кроме того, достоверно (p<0,05) снизился уровень триглицеридов (на 23%), повысился уровень ХС ЛПВП (на 6%). В итоге целевой уровень ЛНП <3,0 ммоль/л был достигнут у 67%, <2,5 ммоль/л – у 49% больных, <1,8 ммоль/л – у 40% больных. Эффективность липидкоррегирующей терапии не отличалась в подгруппах больных с сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Следует отметить, что эффект был выражен и у 48% больных, которые ранее получали статины, но не достигали целевого уровня ЛНП. Авторы обратили внимание на значительное снижение к концу исследования уровня С-реактивного белка, что было ранее выявлено в исследовании JUPITER и что может оказаться совсем не лишним [17]. Кроме того, было отмечено снижение таких важных в прогностическом отношении показателей как мочевая кислота, глюкоза крови, выраженность микроальбуминурии. Как известно, при комбинации ингибитора АПФ с дигидропиридиновым АК уменьшается частота новых случаев сахарного диабета по сравнению с комбинацией бета-адреноблокатора с диуретиком [18] Повышение уровня КФК было зарегистрировано у 0,92% больных, уровня трансаминаз – у 0,9% больных. Переносимость терапии у подавляющего большинства больных была отличной и хорошей, отмечено улучшение качества жизни. Напротив, серьезных побочных эффектов отмечено не было: сухой кашель – у 3,1% больных, отеки голеней и стоп – у 2,2% больных, боли в мышцах у 1,1% больных. Авторы пришли к выводу, что фиксированная комбинация амлодипин/лизиноприл в сочетании с розувастатном эффективна и безопасна у лиц с мягкой и умеренной АГ и гиперхолестеринемией и высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском.

В России также изучена комбинация амлодипина/лизино-прила (препарат Экватор) с розувастатином (препарат Мер-тенил). В одном из исследований [19] указанную комбинацию препаратов назначали 50 больных АГ (средний возраст 57,9 лет), у половины из которых была диагностирована ИБС,

ЭКВАМЕР®

АМЛОДИПИН I ЛИЗИНОПРИЛ I РОЗУВАСТАТИН

ТРОЙНАЯ КОМБИНАЦИЯ

ДЛЯ КОНТРОЛЯ

УРОВНЯ АД И ХОЛЕСТЕРИНА

ЭКВ А МЕР

ВЕСОМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА

»йкп

5 мг + 10 мг + 10 мг

5 мг + 10 мг + 20 мг (аа0

10 мг + 20 мг + 10 мг tie#

10 мг + 20 мг + 20 мг 1ёй

• •    Для лечения АГ

и сопутствующих нарушений липидного обмена

• •    1 раз в сутки независимо

от приема пищи

у остальных был выявлен атеросклероз брахиоцефальных артерий. У всех пациентов имелась дислипидемия. Уже через 2 недели от начала исследования отмечено достоверное снижение систолического и диастолического АД, через 8 недель снижение АД составило 32,6 мм рт. ст. (19,8%) и 16,4 мм рт. ст. (16,5%). Выявлены благоприятные изменения и со стороны липидного состава крови: средний уровень ОХС снизился на 1,93 ммоль/л (32,1%), средний уровень триглицеридов – на 0,57 ммоль/л (31,8%), средний уровень ЛНП – на 1,82 ммоль/л (47,6%); средний уровень ЛПВП увеличился на 0,15 ммоль/л (11,1%). Достоверных изменений уровней трансаминаз, КФК, глюкозы зарегистрировано не было. Авторами был сделан вывод, что сочетанное применение препаратов Экватор и Мертенил у больных ГБ и ИБС оказывает выраженный гипотензивный и гиполипидемический эффекты без нежелательных явлений. Признано целесообразным применение для больных данной категории фиксированной комбинации, содержащей 3 препарата в одной таблетке (2 гипотензивных и 1 гиполипидемический) с целью увеличения приверженности к лечению при одновременном воздействии на разные патофизиологические механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений.

В исследовании СТРЕЛА О.М. Драпкина с соавт. [20] больным АГ и высоким риском в дополнение к комбинированной антигипертензивной терапии (половина больных получали препарат Экватор, половина – Диротон) назначали аторвастатин либо розувастатин (препарат Мертенил). Через 5 недель на фоне проводимого лечения у всех больных были достигнуты целевые уровни АД (<140/90 мм рт. ст.) и липидов крови (общий ХС <4,5 ммоль/л, ХС ЛНП <2,5 ммоль/л), после чего сравнили влияние аторвастатина и розувастатина на жёсткость сосудистой стенки и микроциркуляцию. На фоне терапии статинами в обеих группах было отмечено улучшение показателей микроциркуляции и уменьшение жесткости сосудистой стенки, более выраженное в группе розувастатина. На наш взгляд, эти данные следует учитывать при выборе терапии для больных АГ и высоким сердечно-сосудистым риском.

В ходе программы ТРИУМВИРАТ (координатор Ю.А.Карпов) оценивались эффективность и безопасность терапии ФК антигипертензивных препаратов амлодипин/лизиноприл и липидснижающего препарата розувастатина у пациентов с неконтролируемой АГ и гиперхолестеринемией в условиях амбулаторной практики [21]. В программу включали пациентов старше 18 лет c эссенциальной АГ, как с впервые выявленной (нелеченной) АГ (АД≥160/100 мм рт. ст.), так и с недостаточным контролем АД (АД≥140/90 мм рт. ст.), несмотря на приём любых антигипертензивных препаратов, в том числе комбинации 2 и 3 антигипертензивных препаратов. Пациентам, включённым в программу, назначали фиксированную комбинацию амлодипин/лизиноприл (препарат Экватор) 1 раз в сутки, утром, в одном из дозовых режимов: 5/10 мг (пациентам без предшествующего лечения или принимавшим ранее 1 препарат), 5/20 мг (принимавшим 2 препарата) или 10/20 мг (принимавшим 3 препарата). Наряду с этим пациентам, у которых уровень ХС ЛНП не соответствовал целевому при имеющейся степени риска [22], назначали розувастатин, дозу которого подбирали в зависимости от исходного и целевого уровней ХС ЛНП (доза розувастатина у разных пациентов варьировала от 5 до 40 мг). Розуваста-тин в дозе 20-40 мг обеспечивал снижение уровня ХС ЛНП на 50% и более. Через 3 месяца терапии целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 80% больных. Комби- нированная терапия амлодипином с лизиноприлом с добавлением розувастатина привела не только к значительному улучшению контроля уровня АД и липидных показателей, но и значительному снижению риска развития ССО.

По данным исследования РЕЛИФ [23] в России отмечается низкая приверженность больных АГ противогипертен-зивной терапии, что является серьезной проблемой. Низка приверженность и терапии статинами (исследование ПОРА). Есть основания считать, что максимальное упрощение схемы терапии (в идеале – однократное применение препарата в сутки), уменьшение количества препаратов (с этой задачей успешно справляется полипилюля), снижение стоимости терапии в результате более широкого применения качественных дженериков будет способствовать повышению приверженности лечению [24]. И можно только приветствовать появление на российском фармацевтическом рынке полипилюли, которая обеспечит проведение и первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, при условии включения в её состав компонентов с доказанной эффективностью. Такой полипилюлей и является препарат Эквамер (производитель – фармацевтическая компания Гедеон Рихтер).