Пути повышения эффективности мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении больных местнораспространенными опухолями толстой кишки, осложненными некрозом

Хирургическое лечение больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложненными некрозом, является одной из наиболее актуальных проблем неотложной хирургии и современной онкологии. Принципиальной особенностью данной проблемы является необходимость решения двух задач: устранение жизнеугрожающего осложнения с одной стороны, и необходимость обеспечения радикализма хирургического вмешательства с другой [1]. Достижение R0-резекции у пациентов с местнораспространенными злокачественными новообразованиями толстой кишки создает необходимые условия для проведения эффективной адъювантной терапии и, как следствие, улучшения отдаленных результатов лечения данной категории больных [2]. В настоящее время данные литературы, как отечественной, так и зарубежной не позволяют однозначно судить не только о целесообразности данного тактического подхода, но и о технической возможности выполнения радикальных комбинированных оперативных вмешательств у больных местнораспространенными опухолями толстой кишки, осложненными некрозом [3]. В целях демонстрации эффективности мультидисциплинарно-го подхода к хирургическому лечению данной категории больных предлагается следующее клиническое наблюдение.

Лукьянюк П.П., Безмозгин Б.Г., Суров Д.А. и др.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ НЕКРОЗОМ

Рис. 1. СКТ органов живота в ангиорежиме: инвазия злокачественной опухоли печеночного изгиба ободочной кишки в двенадцатиперстную кишку и в поджелудочную железу.

Рис. 2. СКТ органов живота в ангиорежиме: инвазия злокачественной опухоли печеночного изгиба ободочной кишки в правую почку.

Больной Ф., 62 года, поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с клинической картиной субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости и нетяжелого абдоминального сепсиса (SIRS 3, SOFA 0). В анамнезе обращали на себя внимание значительное снижение аппетита и массы тела, выраженная слабость и запоры до 3 суток. В связи с отсутствием на момент поступления клинической картины распространенного перитонита показаний для экстренного оперативного вмешательства не выявлено.

В ходе срочной фиброколоноско-пии выявлена стенозирующая опухоль печеночного изгиба ободочной кишки, взята биопсия (гистологическое заключение: низкодифференцированная аде-нокрацинома ободочной кишки (G3)). Принимая во внимание угрозу развития жизнеугрожающих осложнений, отсутствие объективных данных догоспитальной диагностики, больной был в течение 48 часов дообследован: СКТ органов груди, живота и малого таза в ангиорежиме, фиброгастродуоденоскопия и функциональные тесты.

В результате комплексного обследования была выявлена опухоль печеночного изгиба ободочной кишки с инвазией в стенку двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и правую почку, с признаками некроза, а также признаки опухолевого поражения регионарного лимфатического аппарата (Рис. 1, 2). Данных за отдаленные метастазы не получено.

На основании проведенного обследования был сформулирован предварительный диагноз: Рак печеночного изгиба ободочной кишки cT4bN+M0, осложненный субкомпенсированным нару- шением толстокишечной проходимости и некрозом. Нетяжелый абдоминальный сепсис (SIRS 3, SOFA 0). Консилиумом с привлечением специалистов городского центра лечения тяжелого сепсиса принято решение о выполнении оперативного вмешательства направленного, в первую очередь, на ликвидацию очага инфекции.

Учитывая результаты детального анализа данных лучевой диагностики, было выполнено предоперационное планирование оперативного вмешательства. Очевидно, что топографо-анатомические характеристики точек фиксации опухоли печеночного изгиба ободочной кишки, к органам второго порядка (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, правая почка), а также их проекция на фасции слияния, во многом определила запланированную последовательность выполнения отдельных этапов предстоящей мультивисцеральной резекции. В первую очередь это касалось этапа оперативной ревизии зоны опухолевого поражения, выполнение которой предполагалось в плоскостях фасций слияния Тольдта II и Кохера [4]. Кроме того, на основе детального анализа ангиограмм была определена последовательность лигирования магистральных сосудов, кровоснабжающих не только ободочную кишку, но и органы, вовлеченные в опухолевый процесс (органы второго порядка). Принципиально важной особенностью предоперационного планирования являлось решение об этапности выполнения мультивисцеральной резекции, в том числе порядке пересечения вовлеченных в опухолевый процесс органов.

Через трое суток после поступления пациента в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе выполнено оперативное вмешатель- ство, в ходе которого выявлена опухоль печеночного изгиба ободочной кишки. После выполнения тотальной срединной лапаротомии и первичной ревизии брюшной полости в правом латеральном квадранте живота был выявлен массивный опухолевый инфильтрат без возможности органной дифференцировки, с признаками некроза и абсцедирования. Данных за наличие отдаленных метастазов не получено.

Учитывая высокий риск бактериальной и опухолевой контаминации, прогнозируемую интраоперационную кровопотерю, с целью достижения максимальной степени онкологического радикализма и обеспечения наибольшей безопасности оперативного вмешательства, последовательно выполнены до точек фиксации опухоли маневры Каттеля-Бра-аша (Рис. 3, 4) и Кохера (Рис. 5).

В границах фасций слияния (Рис. 6) мобилизованы правые отделы поперечной ободочной кишки, панкреатодуоденальный комплекс, правый отдел ободочной и корень брыжейки тонкой кишки. Выполнение широких висцеральных ротаций на этапе оперативной ревизии позволили не только уточнить данные предоперационной лучевой диагностики, но и окончательно определить точки фиксации опухоли к органам второго порядка, а также обеспечить условия для безопасной сосудистой изоляции опухолевого конгломерата. В дальнейшем последовательно выполнена центральная перевязка подвздошно-ободочных, правых и средних ободочных сосудов, с лимфодиссекцией в их бассейне (D3 — лимфодиссекция) [5]. В печеночно-двенадцатиперстной связке мобилизован и пересечен общий желчный проток, перевязаны гастродуоденальная

Лукьянюк П.П., Безмозгин Б.Г., Суров Д.А. и др.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ НЕКРОЗОМ

Рис. 3. Маневр Каттеля-Брааша. Схема выполнения. Пунктирной стрелкой указана правильная плоскость диссекции. 1 — тонкая кишка; 2 — восходящая ободочная кишка; 3 — нисходящая ободочная кишка; 4 — аорта с отходящей верхней брыжеечной артерии; 5 — почки.

Рис. 4. Общий вид после выполнения маневра Каттеля-Брааша. 1 — опухоль печеночного изгиба ободочной кишки, точка фиксации к правой почке; 2 — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 5. Маневр Кохера: А — схема выполнения первого этапа. Б — схема выполнения второго этапа (мобилизован печеночный изгиб ободочной кишки). Пунктирной стрелкой указана правильная плоскость диссекции. 1 — поджелудочная железа; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — селезенка; 4 — аорта с отходящей верхней брыжеечной артерией; 5 — почки; 6 — восходящая ободочная кишка.

и правая желудочная артерии. После выполнения аорто-кавальной и парааор-тальной лимфодиссекции осуществлена раздельная перевязка правых почечных сосудов, перевязан и пересечен в средней трети правый мочеточник. Таким образом, была завершена полная сосудистая изоляция зоны предстоящей мультивис-церальной резекции.

Далее выполнено пересечение подвздошной кишки на расстоянии 20 см от илеоцекального угла и поперечной ободочной кишки на границе ее левой и средней трети, мобилизован на всем протяжении правый отдел мезоколон. Двенадцатиперстная кишка прошита линейным сшивающим аппаратом и пересечена на расстоянии 2 см от пилорического

жома. Паренхима поджелудочной железы пересечена ультразвуковым диссектором в зоне её перешейка. Выполнена мобилизация правой почки. После мобилизации правой почки препарат удален единым блоком (Рис. 7).

На реконструктивном этапе оперативного вмешательства последовательно были сформированы: инвагинационный (в связи с мягким типом паренхимы поджелудочной железы) панкреатикое-юноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, дуоденоэнтероанастомоз с Брауновским соустьем и тонко-толстокишечнй анастомоз.

Длительность операции составила 250 мин, величина кровопотери оценена прямым методом, 600 мл.

Рис. 6. Вид фасции слияния Тольдта II.

Лукьянюк П.П., Безмозгин Б.Г., Суров Д.А. и др.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ НЕКРОЗОМ

Рис. 7. Макропрепарат: в центре зона некроза опухоли.

На девятые сутки послеоперационного периода у больного была диагностирована панкреатическая фистула Grade С с аррозивным внутрибрюш-ным кровотечением из бассейна общей печеночной артерии. В связи с развив- шимися осложнениями больному была выполнена серия (n = 4) программированных релапаротомий с применением VAC-терапии (Рис. 8).

На фоне проводимой комплексной терапии состояние больного прогрессивно улучшалось, однако, на 33-е сутки послеоперационного периода возник рецидив аррозивного кровотечения из зоны операции, в связи с которым была выполнена экстренная ангиография и стентирование общей печеночной артерии (Рис. 9).

Больной был выписан на 65 день после операции в удовлетворительном состоянии.

Послеоперационный диагноз, с учетом результатов патоморфологи-ческого аудита полученного препарата был сформулирован следующим образом: Рак печеночного изгиба ободочной кишки pT4bpN1bpM0R0G3, осложненный субкомпенсированным нарушением толстокишечной проходимости и некрозом. Абдоминальный сепсис (SIRS 3, SOFA 0).

Таким образом, тщательное предоперационное стадирование онкологического процесса, и оценка характера местного распространения опухоли позволяют осуществить предоперационное (виртуальное) планирование предстоящей мультивисцеральной резекции. Особое значение данный подход приобретает в клинических ситуациях, связанных с развитием жизнеугрожающих осложнений (некроз опухоли, декомпенсированные формы толстокишечной проходимости и т.д.). При этом, широкое внедрение в хирургическую практику принципов эмбриологически обоснованной оперативной хирургии позволяет не только снизить травматичность мультивис-церальных резекций, повысить их безопасность, но и существенно повысить их радикализм, создавая необходимые условия для проведения эффективной адъювантной терапии и, как следствие, для улучшения отдаленных результатов лечения данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Рис. 8. NPWT-система.

Рис. 9. Стент в общей печеночной артерии.