Пути решения проблемы гнойно-воспалительных осложнений срединной стернотомии

По данным литературных источников, патология сердечно-сосудистой системы (ССС) лидирует в структуре заболеваемости и причин летальности в Российской Федерации [1, 7–9, 52].

Наиболее часто используемым открытым доступом к сердцу является срединная стернотомия, посредством которой в год выполняется больше 60 тыс. операций [2–4, 9–11].

В Российской Федерации ежегодно выявляют более 60 тыс. больных со злокачественными заболеваниями легких [5, 36, 56]. С целью повышения радикальности оперативного вмешательства у данных пациентов онкологи применяют продольную стернотомию [6, 12, 13, 50].

Анализ литературных данных, посвященных результатам применения стернотомии, говорит о значительном количестве больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде (до 6 %), наиболее грозными из которых являются медиастинит и остеомиелит грудины и ребер [1, 14, 15]. Летальность в группе больных с медиастинитом достигает 47 % [1–4, 47].

В настоящее время разрабатываются более совершенные материалы и методы остеосинтеза грудины после срединной стернотомии [1, 11, 16, 17, 21], а также применяются малоинвазивные вмешательства с целью снижения послеоперационных осложнений, летальности и повышения качества жизни у пациентов с хирургической патологией органов грудной клетки [18, 19, 51, 53].

В отечественной и зарубежной литературе достаточно много публикаций о применении мини-стернотомии в кардиохирургии, торакальной хирургии [2–4, 22, 36, 41].

Первые мини-стернотомии выполнил Lawrence Cohn (1996) для протезирования митрального и аортального клапанов [1, 2, 23–25].

Малоинвазивную T-образную верхнюю стернотомию разработали J.G. Byrne и соавт. с целью протезирования аортального клапана. Летальность составила 5,9 %. Гнойновоспалительные раневые осложнения были обнаружены у 6 % больных. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 7 сут. Авторы рекомендуют приме- нять данный доступ для замены аортального клапана как безопасный и эффективный [70].

В настоящее время отечественные и зарубежные хирурги считают, что малоинвазивная стернотомия применима у больных с клапанной патологией сердца, а противопоказанием к ней является сочетание клапанной патологии и ИБС [1, 11, 26, 28, 40].

В литературных источниках указывается, что после стернотомии и операций на сердце медиастинит осложняет послеоперационный период у 3 % больных [1, 11, 27, 29, 31]. Факторы риска развития медиастинита: повторные операции, женский пол, ожирение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, шунтирование коронарных артерий, инфекционный эндокардит, послеоперационная пневмония, инфекции мочевых путей [10, 11, 29, 30, 35].

В современной торакальной хирургии малоинвазивные хирургические способы лечения используются чаще [1, 4, 9, 11, 36, 56, 60]. Применяются следующие методы: видеоторакоскопия, торакотомия из минидоступа, мини-торакотомия с применением видеоторакоскопии [9, 11, 33, 36, 56]. Многие хирурги преимущества малоинвазивных вмешательств видят в минимальной травматичности, быстрой реабилитации пациентов, снижении сроков послеоперационного лечения, значительном косметическом эффекте [9, 11, 34, 36, 37].

Торакотомия из мини-доступа, в отличие от видеоторакоскопии, не требует специализированной дорогостоящей техники, предоставляет возможность проведения тактильных манипуляций, но ее недостатком является ограниченность операционного поля [11, 14, 16, 38, 39].

Наиболее грозным осложнением после операции на сердце является кровотечение, при котором для ревизии и гемостаза необходима рестернотомия [18, 43, 44, 52, 53]. Повторные вмешательства резко увеличивают риск гнойно-воспалительных осложнений, длительность стационарного лечения, а летальность возрастает в 3 раза [1, 9, 11, 45, 52].

Гнойно-воспалительные осложнения после срединной стернотомии и аортокоронарного шунтирования возникают у 1–4 % боль- ных, летальность при этом достигает 25 % [1–4, 48, 52, 67]. Ведущими факторами возникновения инфекционных осложнений являются ожирение, количество использованных артерий, длительность операции, сахарный диабет [1–3, 48, 49, 52, 67].

С целью профилактики спаечной болезни при операциях на сердце были разработаны и предложены способы, направленные на изоляцию сердца и крупных сосудов синтетическими заплатами, но они, наоборот, как инородные тела в средостении способствовали развитию спаечного процесса. Более эффективными в плане профилактики спаечной болезни являются специальные растворы, такие как Sepracoat Genzyme, для орошения полости перикарда [1–4, 42, 53, 67].

Активное внедрение малоинвазивных доступов способствовало развитию альтернативных источников для формирования проксимальных анастомозов, таких как нисходящий отдел аорты, левой подмышечной артерии [1, 2, 20, 46]. Успех в разработке высокотехнологичного медицинского оборудования привел к широкому использованию торакоскопической техники с целью дополнительного снижения риска осложнений при выполнении повторной стернотомии [9, 11, 54, 55].

Медиастинит после срединной стернотомии возникает у 0,15–8,0 % больных [1, 11, 57, 58], и летальность достигает 40,0 % [1, 2, 32, 59]. Ведущими причинами указанного осложнения, по данным многих авторов, являются: сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, прием стероидных гормонов, остеопороз. Интраоперационные причины: длительность операции, билатеральное использование внутренней грудной артерии, длительная искусственная вентиляция легких, рестернотомия [2, 3, 61, 63].

А.А. Вишневский и соавт. (2012) изучали асимметричную стернотомию как дополнительный фактор, влияющий на возникновение осложнений. Авторы указывают на то, что проблема асимметричной стернотомии как дополнительного фактора риска ранее нигде не описана.

Из 69 исследованных больных с хроническим послеоперационным стерномедиасти- нитом у 23 (33,3 %) авторы обнаружили асимметричный ход распила кости при срединной стернотомии. Гнойно-воспалительные осложнения грудной стенки выявлены при остеосинтезе грудины стальной проволокой у 52,2 % [12].

А.А. Вишневский и соавт. пластику выполняли большими грудными мышцами и местными кожно-фасциальными лоскутами. Полное заживление раны передней грудной стенки произошло у 20 (86,5 %) пациентов с медиастинитом и асимметричной стернотомией. В раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне двусторонней пневмонии и сепсиса умер 1 пациент [12].

Основными причинами асимметричной стернотомии указанные авторы считают недостаточный опыт хирурга, проведение стернотомии на фоне врожденных деформаций грудино-реберного комплекса (узкая грудина, фронтальная деформация грудины, воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки).

В торакальной хирургии в настоящее время разработано и предложено достаточное количество способов и материалов с целью восстановления целостности грудины после срединной стернотомии [1, 2, 37, 64, 67].

Большинство хирургов предпочитает соединять грудину стальной проволокой, полиэфирным материалом [1–4, 11, 29, 37, 67].

Основными факторами, способствующими развитию медиастинита, являются приобретенные пороки митрального и трикуспидального клапанов в сочетании с флебогипертензией и признаками печеночной недостаточности. У таких больных в результате нарушения микроциркуляции увеличивается количество экссудата в послеоперационной ране [1, 11, 65, 66]. При его скоплении усиливается отек окружающих тканей, нарушение микроциркуляции крови и лимфы, что способствует дальнейшему развитию воспаления [9, 52, 53, 62].

Летальность у больных с медиастинитом при консервативной терапии составляет 75 % [1–4, 52, 71]. Данное осложнение приводит к повышению длительности стационарного лечения, большим расходам, часто возникает диастаз грудины, остеомиелит, сепсис, летальный исход [1, 11, 29, 70].

Р.К. Джорджикия и соавт. (2005) провели оценку результатов длительного микродренирования в профилактике переднего медиастинита после открытых операций на сердце [19].

Авторы изучили две группы больных разного пола в возрасте от 18 до 66 лет, оперированных в условиях ИК по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, ИБС с использованием срединной стернотомии. Первая группа – 330 больных, оперированных со стандартным дренированием перикарда и переднего средостения. Вторая группа – 480 больных, у которых наряду со стандартным дренированием для профилактики послеоперационного переднего медиастинита использовалось длительное (до 5–8 дней) пассивное микродренирование. Микродренаж авторы устанавливали параллельно основным дренажным трубкам, которые размещали в переднем средостении и в полости перикарда с активной аспирацией содержимого.

Р.К. Джорджикия и соавт. считают, что основной положительный момент длительного микродренирования после срединной стернотомии – это ранняя диагностика гнойного медиастинита, а наблюдение за характером экссудата позволяет при необходимости начать дополнительное введение антибактериальных, иммунокорригирующих и проти-воотечных средств.

В настоящее время в связи с высоким уровнем развития анестезиологии, реаниматологии и хирургии достаточно успешно выполняются объемные оперативные вмешательства при таких тяжелых сопутствующих заболеваниях, как сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, остеопороз, что нередко приводит к возникновению гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны [24, 25, 44, 45, 68, 69].

В Российской Федерации на данный момент хирурги в лечении послеоперационного переднего медиастинита перешли от открытого метода ведения раны к методу проточно-промывного дренирования, что в сочетании с новыми поколениями антибактериаль- ных препаратов дало положительные результаты [12, 47, 52, 53]. Однако в течение последнего десятилетия для лечения раневых осложнений в клиническую практику активно внедряется как более перспективный метод вакуум-дренирование ран с использованием синтетических пористых материалов VAC (vacuum-assisted closure) и NPWT (negative-pressure wound therapy) [12, 47].

В результате проведенной оценки эффективности лечения послеоперационного медиастинита методом проточно-промывного и вакуумного дренирования В.А. Горбунов и соавт. (2013) пришли к выводу, что применение вакуум-дренирования позволяет сократить сроки очищения раны, развития грануляционной ткани и длительность госпитализации по сравнению с методом проточнопромывного дренирования [47].

По данным С.А. Плаксина и соавт. (2014), торакотомия является самым распространенным вмешательством в торакальной хирургии. Анализ литературных данных о результатах торакотомии и малоинвазивных вмешательств показывает, что риск послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома, сроки госпитализации и реабилитации возрастают у больных после широкой торакотомии. Нередко малый объем вмешательства основного этапа операции не соответствует травматичности торакотомии [38, 39].

В современной торакальной и абдоминальной хирургии вопросы послеоперационной боли и обезболивания являются актуальными как в нашей стране, так и за рубежом. Эти проблемы не только значимы для медицины, но имеют значительные отрицательные социально-экономические последствия. Данные многих авторов показывают наличие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде у 30–75 % больных [24, 25, 44, 45, 68, 69].

В результате обследования более 20 тыс. больных после хирургических вмешательств английские ученые выявили боль средней интенсивности у 29,7 %, высокой интенсивности – у 10,9 % больных [24, 25, 44, 45, 51, 53]. В Российской Федерации в похожем исследовании выявлен 41 % больных, которые не были удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [24, 25, 44, 45].

В 2003 г. на IV Европейском конгрессе, посвященном исследованиям боли, были представлены данные о том, что не менее 35 % больных страдает от послеоперационной боли, 45–50 % пациентов испытывает боль средней и высокой интенсивности [24, 25, 44, 45].

Послеоперационная боль – это комплекс неприятных сенсорных ощущений, эмоциональных и психических переживаний, ассоциированных с нейроэндокринными, метаболическими и иммунными расстройствами, которые являются результатом повреждения ткани, действия анестезии и психологического стресса [24, 25, 44, 45, 68, 69].

Ведущая цель анестезии после операции – это купирование боли. Кроме этого, анестезия приводит к уменьшению вызванных болью психологических и метаболических нарушений. Качественная анестезия способствует благоприятному исходу операции, уменьшению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем [24, 25, 44, 45, 68, 69].

Купирование болевых ощущений после операции способствует возможному изменению операционного стресса, что уменьшает выброс катаболических гормонов, гиперметаболизм и иммуносупрессию [24, 25, 44, 45].

Общепризнано то, что стрессовый ответ является нормальной реакцией гомеостаза для адаптации организма к повреждению. Но анестезиологи-реаниматологи в настоящее время оспаривают положительное значение стрессового ответа [68, 69]. Некоторые ученые полагают, что уменьшение операционного стрессового ответа благоприятствует исходу хирургического лечения.

Применение разных способов анестезии различно влияет на исход хирургического лечения из-за разности действия на уменьшение операционного стрессового ответа. Нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ЦОГ-2 и парацетамол на эндокринно-метаболический и воспалительный ответ воздействуют незначительно [24, 25, 44, 45].

Некоторые из наркотических анальгетиков не воздействуют на операционный стрес- совый ответ, другие действуют незначительно [24, 25, 33, 44, 45].

Применение центральной нейрональной блокады с местными анестетиками вызывает значительный ингибиторный эффект в течение 2 сут после операции. Но данный метод из-за недостаточной блокады афферентной импульсации неэффективен при оперативных вмешательствах на органах грудной полости [24, 25, 33, 34, 44, 45].

Профилактика и терапия послеоперационных болевых ощущений – это ведущая задача современной хирургии. В экономически развитых странах данную задачу решают согласно национальным и международным стандартам, неправильную анестезию определяют как нарушение прав человека [24, 25, 44, 45, 68, 69].

Наиболее распространенным методом послеоперационной анестезии в экономически развитых странах является использование нестероидных противовоспалительных средств: в ведущих клиниках использование этого метода как базисной анестезии достигает 99 %. Наркотические анальгетики из-за побочных действий и малой эффективности используются в меньшем объеме [24, 25, 44, 45, 52, 53].

Многие анестезиологи указывают на значительную эффективность длительной эпидуральной анестезии путем введения локальных анестетиков [24, 25, 44, 45].

Наиболее эффективным признан мультимодальный способ анестезии, когда совместно осуществляют введение двух и более препаратов (причем в минимальных дозах, что уменьшает частоту побочных эффектов) или использование нескольких способов анальгезии, которые обладают разными механизмами воздействия, что обеспечивает лучшую анестезию и снижает побочные осложнения [24, 25, 44, 45].

Общепризнанным является то, что болевые ощущения после открытых доступов стернотомии и торакотомии самые интенсивные и труднопереносимые [24, 25, 44, 45]. Причиной такой боли служит серьезная операционная травма грудной клетки [24, 25, 44, 45].

По мнению некоторых хирургов, после открытых оперативных вмешательств на грудной клетке необходимо обращать самое пристальное внимание на анестезию для снижения бронхолегочных осложнений и профилактики хронической постторакотом-ной боли, длительно наблюдающейся в послеоперационном периоде [24, 25, 44, 45, 52]. Болевые ощущения, которые возникают в раннем послеоперационном периоде у больных после стернотомии, вызывают адренергическую стимуляцию, что приводит к ишемии миокарда [24, 25, 44, 45, 52]. У данных пациентов в первые двое суток после стернотомии возрастает риск инфаркта миокарда, поэтому важно обеспечить адекватную анестезию [24, 25, 44, 45, 52].

По данным зарубежных хирургов, болевые ощущения у больных после стернотомии и аортокоронарного шунтирования уменьшаются со 2-х на 3-и сут [24, 25, 44, 45, 52]. На 2-е сут больные характеризуют боль как острую, глубокую, ноющую.

По визуальной аналоговой шкале интенсивность боли у больных после стернотомии и аортокоронарного шунтирования в среднем составляет 1,08 балла на 2-е сут после операции и 0,67 балла – на 3-и сут [24, 25, 44, 45, 52].

Авторы указывают на то, что, оценивая боль после стернотомии и аортокоронарного шунтирования, необходимо сопоставлять эти данные: отклонение от представленных значений болевых ощущений говорит о наличии возможных осложнений [24, 25, 44, 45, 52].

Достаточную послеоперационную анестезию можно выполнить не только подбором комплекса обезболивающих препаратов, но и адекватным путем их введения. Выбирают такой путь введения анестетика, который обеспечивает продолжительное воздействие препарата при его однократном введении в минимальной дозе [24, 25, 44, 45, 52].

Для этой цели Ю.Е. Выренковым (1989, 1995, 1997, 2003) и И.В. Яремой (1991, 1996, 1999, 2002) были разработаны методы эндолимфатической и лимфотропной терапии [13, 14, 32].

Успехи вышеуказанных авторов стали возможными благодаря исследованиям Р.Т. Панченкова и соавт. (1977–1986), показавших возможность антеградного лимфотропного введения лекарственных препаратов [13, 14, 32].

Лимфотропная обезболивающая терапия является ведущим методом в клинической лимфологии [13, 14, 32]. Первыми разработчиками лимфотропного введения обезболивающих препаратов были И.В. Ярема и Ю.Е. Вы-ренков, которые доказали возможность и превосходство наполнения лимфатической системы наркотическими и ненаркотическими анальгетиками перед традиционными методами [13, 14, 32].

Лимфотропное введение обезболивающих препаратов воздействует на купирование операционного стресса, который в свою очередь вызывает лейкоцитоз, лимфопению, угнетает ретикулоэндотелиальную систему [13, 14, 32].

По данным литературы, некачественное послеоперационное обезболивание приводит к угнетению иммунитета, увеличению частоты гнойно-септических осложнений [13, 14, 32, 44, 52].

Таким образом, учитывая вышеперечисленное, важной задачей современной торакальной хирургии является разработка и внедрение адекватного метода обезболивания и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии.

Уральской межрегион. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2005. – С. 106–107.

SOLUTIONS OF A PROBLEMOF PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONSOF A MEDIAN STERNOTOMY

A.L. Charyshkin, A.N. Yudin

Ulyanovsk State University