Пути снижения фатальных осложнений внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке

Введение. За последние годы в области восстановительной хирургии пищевода медицина сделала большой шаг вперед. Это обусловлено, с одной стороны, развитием анестезиологии, а с другой – разработкой новых и совершенствованием старых методик оперативных вмешательств. Большим достижением в лечении рака пищевода (РП) и гастроэзофагеального рака (ГЭР) стало широкое внедрение методов одномоментной внутриплевральной эзофагопластики с расширенной абдоминальной и медиастинальной лим-фодиссекцией и формированием анастомоза в куполе правого гемиторакса.

К сожалению, летальность и количество осложнений после выполненных операций, продолжают оставаться высокими и ДОСтигают 18,3 и 40,3 % соответственно [1]. В структуре осложнений, приводящих к летальному исходу, авторы выделяют, прежде всего, бронхолегочные осложнения, несостоятельность швов (НШ) пищеводных ана- стомозов, некроз трансплантата [8, 10]. Данный факт становится поводом для поиска новых путей снижения частоты указанных осложнений [6].

Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения рака пищевода и гастроэзофагеального рака за счет уменьшения фатальных послеоперационных осложнений и обусловленной ими летальности.

Всем 159 больным выполнена первичная эзофагопластика с доступом к внутригрудно-му отделу пищевода: у 144 (90,6 %) больных – через правостороннюю торакотомию, у 15 (9,4 %) больных – по Ohsawa-Garlock.

Комбинированные операции выполнены 39 пациентам (24,5 %). Наиболее частым комбинированным вмешательством в грудной полости была клиновидная резекция легкого, выполненная 17 (10,7 %) больным, в брюшной полости – дистальная резекция поджелудочной железы – 12 (7,5 %) больным. Спленэктомия выполнена 54 (34,0 %) пациентам, из них по принципиальным онкологическим соображениям – 39 (72,2 % от всех спленэктомий).

Для формирования анастомоза с пищеводом наиболее часто использовали методику ОНЦ РАМН (46 больных – 28,9 %) и собственную методику (95 больных – 59,7 %) (патент на изобретение № 2290103 от 27.12.06) [4]. У 10 больных применены прочие варианты анастомозов (типа М.З. Сигала, инвагина-ционный). Анастомозы, наложенные двухрядным узловым швом («бок в бок», «конец в бок», «конец в конец»), преимущественно применялись на шее (10 пациентов).

Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде отмечено 144 осложнения у 72 (45,3 %) больных. Лидирующие позиции в структуре осложнений занимали послеоперационная пневмония (44 больных – 30,5 %), эмпиема плевры (25 больных –

• 17 ,4 %), НШ анастомоза (13 больных – 9,0 %), парез голосовых связок (9 больных – 6,2 %), некроз трансплантата (8 больных – 5,6 %).

По поводу послеоперационных осложнений выполнено 43 повторные операции у 36 (22,6 %) больных. Основная часть повторных операций была связана с развитием гнойных внутриплевральных осложнений (23 больных – 63,9 %). Тактика лечения хирургических осложнений была активной. Повторная операция при НШ анастомоза или некрозе трансплантата заключалась в резекции зоны анастомоза, удалении некротизированной части трансплантата, наложении шейной эзофагостомы и гастро- или еюно-стомы для питания, дренировании плевральной полости. В послеоперационном периоде обязательно проводили дезинтоксикацион-ную и антибактериальную терапию. Указанные мероприятия позволили у 6 (37,5 %) из 16 повторно оперированных больных достигнуть положительного результата лечения.

В послеоперационном периоде умерло 30 из 159 больных. Послеоперационная летальность составила 18,9 %, на первом месте – летальность от хирургических послеоперационных осложнений (22 больных – 73,3 %).

Проведенный многофакторный регрессионный анализ показал, что из всех встретившихся у оперированных больных осложнений внутриплевральной эзофагопластики независимое влияние на развитие летальных исходов оказывало только возникновение несостоятельности швов анастомоза (р=0,025), некроза трансплантата (р=0,038) и послеоперационной пневмонии (р=0,000).

Дальнейшее изучение причин возникновения указанных выше фатальных осложнений показало, что в развитии послеоперационной пневмонии важную роль, прежде всего, играет нарушение дренажной функции трахеи и бронхов (р=0,000). Морфологическим субстратом данного патологического состояния являлся послеоперационный ишемический бронхит. Эндоскопически он проявлялся в виде фибринозного эндобронхита на уровне правого бронхиального ствола. Воспаление носило крупозный характер: фибринозные наложения на стенках бронхов были плотными и не удалялись механически.

Статистические методы оценки показали, что развитие ишемического бронхита достоверно было связано с объемом медиастинальной лимфодиссекции (р=0,000). В рамках исследования выявлено, что при выполнении медиастинальной лимфодиссекции в объеме более 2S явления ишемического бронхита наблюдались у 48,7 % пациентов, тогда как при лимфодиссекции меньшего объема – только у 7,5 % (р=0,002). Возрастание абсолютного риска ишемического бронхита составило 41,2 %, процентный атрибутивный риск – 84,6 %. Иными словами, выполнение лимфодиссекции являлось существенным фактором, увеличивающим инцидентность ишемического бронхита практически на 40 %.

Аналогичное статистическое исследование свидетельствовало о том, что в послеоперационном периоде было отмечено увеличение инцидентности пневмонии на 28,6 % при возникновении ишемического бронхита. То есть отмечена четкая зависимость увеличения частоты регистрируемых пневмоний от выполнения медиастинальной лимфодиссек-ции у больных с внутриплевральной эзофа-гопластикой.

В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос зависимости возникновения бронхолегочных осложнений от выполненной медиастинальной лимфодиссек-ции [11]. Исследователи подтверждают большую роль бифуркационной лимфодис-секции в развитии ишемических поражений (вплоть до язв и локальных некрозов) трахеобронхиальной стенки, поскольку именно при бифуркационной лимфодиссекции возможно повреждение бронхиальных артерий. Последствия денервации и деваскуляризации клинически проявляются увеличением вязкости слизи со скоплением мокроты в трахее и бронхах, снижением или отсутствием кашлевого рефлекса [9]. При этом для санации трахеобронхиального дерева и стимуляции продуктивного кашля предлагается использование многократной санационной бронхоскопии или микротрахеостомии [4, 7].

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ результатов санационной фибробронхоскопии показал недостаточную эффективность данной манипуляции. Среди

• 14    пациентов с установленными нарушениями дренажной функции бронхов послеоперационная пневмония зарегистрирована у 10 больных (71,4 %) с одним летальным исходом от острой дыхательной недостаточности. Кроме того, выполнение многократных санационных бронхоскопий не всегда возможно из-за определенной трудоемкости процедуры. Начиная с 2000 г. при наличии показаний у больных с лимфодиссекцией в объеме более 2S стала применяться разработанная нами методика чрескожной управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеобронхиального секрета [3]. Начиная с 2006 г. данная процедура выполнялась всем оперированным пациентам. Статистический анализ ее эффективности показал, что в группе пациентов с ишемическим бронхитом наличие трахеального катетера снижало риск развития послеоперационной пневмонии в 6 раз, отсутствие катетеризации трахеи увеличивало инцидентность послеоперационной пневмонии практически на 42 %. То есть методика зарекомендовала себя как достаточно эффективная.

В рамках настоящего исследования было установлено, что основное и независимое влияние на развитие несостоятельности швов пищеводных анастомозов оказывал только вид наложенного соустья (р=0,014). Среди применяемых сегодня в России внутриплевральных пищеводно-кишечных и пищеводножелудочных анастомозов, отличающихся друг от друга принципиальными особенностями техники, наибольшее распространение получили модификации инвагинационного анастомоза К.Н. Цацаниди и «кулисный» анастомоз ОНЦ РАМН. К достоинствам указанных анастомозов относят их арефлюкс-ность и достаточно высокую надежность (частота НШ колеблется в пределах 1,2–8,3 %). Однако и они не лишены некоторых недостатков. Формирование инвагинационных анастомозов требует мобилизации пищевода на таком протяжении, при котором нарушается его кровоснабжение и иннервация, что увеличивает риск несостоятельности [2, 12]. При формировании «кулисного» анастомоза возможно прорезывание швов, проведенных через мышечный слой пищевода, что может привести к образованию перфорации и несостоятельности. В настоящем исследовании подобные наблюдения имели место. Для устранения указанных недостатков был разработан муфтообразный анастомоз, в конструкции которого отсутствуют швы, проведенные через стенку пищевода. С 2000 по 2010 г. оригинальный способ формирования анастомоза применен у 95 больных. Анализ результатов применения данного анастомоза показал его высокую надежность: случаев развития несостоятельности швов не отмечено, тогда как при использовании прочих вариантов анастомозов несостоятельность отмечена у 10 из 54 пациентов – 18,5 % (р=0,000). Шанс развития фатального осложнения снизился как минимум в 2,6 раза.

Изучение предикторов высокого риска развития некроза трансплантата показало, что наряду с ущемлением трансплантата в диафрагмальном окне и развитием септического тромбоза питающей артерии независимое первостепенное влияние на возникновение осложнения оказывал уровень системной артериальной гипотензии в первые 5 сут после операции (р=0,003) и уровень фибрино-генемии (р=0,023). Наибольшая вероятность развития некроза трансплантата возникала при снижении АД менее 90 мм рт. ст. и при дооперационном уровне фибриногена менее 4,0 г/л у больных старше 60 лет.

Возникновение некроза трансплантата в данном случае может быть объяснено гипоперфузией его проксимального отдела, связанной в т.ч. с коагулопатией потребления, характерной для онкологических пациентов. Профилактика осложнения в этой ситуации не связана с разработкой хирургических методов. Прежде всего, она касается послеоперационной коррекции гемодинамических показателей (поддержание уровня АД не менее 90 мм рт. ст.) и факторов свертывающей системы крови больного (профилактика ДВС-синдрома).

Внедрение в клиническую практику нового варианта муфтообразного пищеводножелудочного и пищеводно-кишечного анастомоза, методики управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации секрета из трахеи и бронхов, четкий контроль после- операционных показателей гемодинамики и коррекция нарушений свертывающей системы крови больного позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности. Частота осложнений уменьшилась с 64,7 до 36,1 % (р=0,001), прежде всего за счет снижения количества пневмоний (р=0,000). Количество летальных исходов снизилось с 37,3 до 10,2 %, т.е. в 3,5 раза (р=0,000). Существенное снижение количества пневмоний с 58,8 до 13,0 % (р=0,000) связано с внедрением в практику методики перманентной санации трахеи и бронхов.

Таким образом, настоящее исследование позволило выявить основные причины высокой летальности, сопутствующей внутриплевральной эзофагопластике, а также определить спектр технологических моментов и патологических состояний, лежащих в их основе. Были разработаны новые методики, направленные на снижение фатальных послеоперационных осложнений. Весь предложенный технологический комплекс мероприятий позволил существенно и достоверно улучшить результаты внутриплевральных эзофа-гопластик, добиться устойчивого результата при серийном выполнении подобных операций и поднять их эффективность на новый, более высокий уровень.

Выводы:

• 1.    Одномоментная эзофагопластика при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке в 45,3 % случаев сопровождается различными послеоперационными осложнениями с летальностью в 18,9 % случаев. Основными послеоперационными осложнениями, влияющими на частоту развития летальных исходов, являлись бронхолегочные осложнения (р=0,000), некроз трансплантата (р=0,038) и несостоятельность швов пищеводных анастомозов (р=0,025).

• 2.    Применение традиционных хирургических технологий профилактики и лечения основных послеоперационных осложнений не достаточно эффективно, так как профилактические мероприятия только в 35,3 % наблюдений предотвращают развитие осложнений. Традиционное лечение этих ос-

• ложнений у 37,3 % больных приводит к летальному исходу.

• 3.    Медиастинальная лимфодиссекция в объеме более 2S является достоверным (р=0,000) фактором риска ишемического бронхита. Она привела к развитию данного осложнения в раннем послеоперационном периоде у 58 из 119 пациентов (48,7 %).

• 4.    Послеоперационный ишемический бронхит, сопровождавшийся нарушением дренажной функции бронхов, был фактором риска развития послеоперационной пневмонии (р=0,000). Системная артериальная гипотензия (р=0,023) и уровень фибриногенемии (р=0,001) являлись факторами риска некроза трансплантата. Конкретный тип пищеводного анастомоза был фактором риска возникновения несостоятельности его швов (р=0,014).

• 5.    Разработанные в рамках исследования технология управляемой катетеризации с постоянной аспирацией трахеобронхиального секрета и новая методика муфтообразного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза просты в исполнении и не сопровождаются какими-либо послеоперационными осложнениями.

• 6.    Разработанные методики профилактики и лечения фатальных послеоперационных осложнений оказались эффективными, они позволили достоверно снизить количество пневмоний с 58,8 до 13,0 % (р=0,000) и практически исключить развитие несостоятельности швов анастомоза.

• 7.    Внедрение новых технологических решений позволило достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений с 64,7 до 36,1 % (р=0,001), достоверно понизить уровень летальности в 3,5 раза (р=0,000), добиться систематического устойчивого результата при выполнении одномоментных эзофагопластик.

• 1.    Давыдов М. И. Рак пищевода / М. И. Давыдов, И. С. Стилиди. – М. : Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. – 392 с.

• 2.    Еремеев А. Г. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии / А. Г. Еремеев, В. М. Часовских // Хирургия. – 1998. – № 10. – С. 34–36.

• 3.    Кавайкин А. Г. Катетеризация трахеи как метод профилактики бронхолегочных осложнений внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода / А. Г. Кавайкин, Д. А. Чичеватов // Международный журн. экспериментального образования. – 2012. – № 6. – С. 40–41.

• 4.    Оптимизация хирургического лечения больных раком пищевода в пожилом возрасте / Д. И. Демин [и др.] // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. – Ростов н/Д, 2005. – С. 257–258.

• 5.    Пластика пищевода с применением модифицированного внутригрудного муфтообразного анастомоза / Д. А. Чичеватов [и др.] // Вопросы онкологии. – 2005. – № 6. – С. 667–671.

• 6.    Хайруддинов Р. В. Результаты хирургического лечения рака пищевода / Р. В. Хайруддинов // Сб. трудов Международного хирургического конгресса. – Ростов н/Д, 2005. – С. 171–178.

• 7.    Bockmann U. Magenersatz nach Gastrek-tomie – Erfahrungen mit der Roux - Y – Anastomose / U. Bockmann, M. Rohr, H. Neir // Aktual. Chir. – 1990. – Bd. 25, № 6. – S. 254–256.

• 8.    Mariette C. Complications following oeso-pagectomy mechanism, defection, treatment and prevention / C. Mariette, J. P. Triboulet // J. Chir. – 2005. – Vol. 142, № 6. – P. 348–354.

• 9.    Paul A. Mucociliary function autotransplanted, allotransplanted, and sleeve resected lungs / A. Paul, D. Marelli, H. Shennib // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. – 1989. – Vol. 98, № 4. – P. 523–528.

• 10.    Paul S. Section VI: complications following esophagectomy: early detection, treatment, and prevention / S. Paul, R. Bueno // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 15, № 2. – P. 210–215.

• 11.    Postoperative ischemic change in bronchial stumps after primary lung cancer resection / Yukito-shi Satoh [et al.] // Eur. J. of Cardio-thoracic Surgery – 2006. – Vol. 30, № 1. – Р. 172–176.

• 12.    Sputum retention after lung operation: prospective randomized trial shows superiority of prophylactic minitracheostomy in higi-risk patients / P. Bonde [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74, № 1. – P. 196–203.

THE WAYS TO REDUCE FATAL COMPLICATIONOF INTRAPLEURAL ESOPHAGOPLASTY FOR ESOPHAGEAL AND GASTROESOPHAGEAL JUNCTION CANCER

A.G. Kavaikin, D.A. Chichevatov

Penza Institute of advanced medical studies