Пути совершенствования специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в региональном сосудистом центре

Введение. Указом Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» одним из основных направлений деятельности Правительства РФ до 2018 г. обозначено снижение смертности от болезней системы кровообращения. С этой целью на территории страны организована сеть первичных сосудистых отделений (ПСО) и региональных сосудистых центров (РСЦ) [5]. Одной из основных задач этих подразделений является обеспечение в возможно короткие сроки качественной специализированной медицинской помощью больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с использованием системного тромболизиса и интервенционных методов лечения [2, 3].

Проблема ОКС чрезвычайно актуальна для здравоохранения Челябинской области. По официальным данным регионального Министерства здравоохранения, ежегодно реги- стрируется около 18–20 тыс. случаев ОКС, в каждом третьем наблюдении с заключительным диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ) (около 6 тыс. случаев). За последние годы смертность от ОИМ в Челябинской области стабильно превышает среднероссийское значение, а также показатель по Уральскому Федеральному округу [4].

Для достижения общероссийских целевых показателей в Челябинской области в 2011 г. была создана «Региональная программа специализированной медицинской помощи при ОКС» (далее Региональная программа). На старте она была ориентирована на Челябинский городской округ и его ближайший пригород. С конца 2013 г. Региональной программой охвачена вся Челябинская область. Система включает в себя 6 ПСО и 4 РСЦ с закреплёнными за ними территориями обслуживания и чёткими схемами маршрутизации больных (см. рисунок).

РСЦ - НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск»

РСЦ - ано «МСЧ администрации г. Магнитогорска и ОАО «ММК»

РСЦ - ГБУЗ «Областная клиническая больница №3»

РСЦ - ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница»______ псо

МБУЗ ГКБ № 1 и №8 г. Челябинска

ПСОМБЛПУЗГБ№3 г. Златоуста

ПСО МБУЗ ГБ №3 г. Миасса

ПСО МБУЗ ЦРБ г. Троицка

ПСО МУЗ ГБ № 3 г. Магнитогорска

Порядок организации медицинской помощи при острой коронарной патологии в Челябинской области

Приоритетная роль в оказании специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии отведена РСЦ [5], поэтому целями данного исследования являются оценка эффективности одного из РСЦ Челябинской области, работающего в рамках Региональной программы, в сравнении с другими центрами, а также определение путей дальнейшего совершенствования лечебного процесса при ОКС.

Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе Междорожного центра сердечно-сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (НУЗ ДКБ). Данная медицинская организация оказывает специализированную кардиологическую и рентген-эндоваскулярную медицинскую помощь пациентам с острой коронарной патологией в дежурные дни (среда – суббота), а территория обслуживания включает в себя 4 района Челябинского городского округа и 7 прилегающих муниципальных образований области.

Для реализации поставленных целей ис- пользованы официальные статистические данные Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска и Министерства здравоохранения Челябинской области. Для оценки непосредственных результатов лечения ОКС и ОИМ проведён ретроспективный анализ годовых статистических отчётов отделений кардиологии и рентгенохирургии НУЗ ДКБ за 2012–2014 гг.

Результаты. В 2013 г. в РСЦ Челябинской области зарегистрировано 4373 обращения с ОКС. В 2014 г. количество поступлений увеличилось на 27 % и составило 5553. Доля пациентов с заключительным диагнозом ОИМ, получивших лечение в данных медицинских организациях, среди общего количества зарегистрированных ОИМ в Челябинской области в 2013 и 2014 гг. составила 38,2 и 47,3 % соответственно.

Территориальное расширение Региональной программы чётко прослеживается по динамике объёмов специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии на уровне конкретной медицинской организации. В 2012 г. в НУЗ ДКБ госпитализировано 416 пациентов с ОКС. В 2013 г. отмечено 20 % увеличение количества поступивших – 506 пациентов. В 2014 г. поток экстренных больных значительно (в 2,75 раза) превзошёл прошлогодний показатель – 1396. На фоне роста поступлений увеличилось количество пролеченных пациентов с диагнозом ОИМ: 2012 г. – 248, 2013 г. – 300 и в 2014 г. – 644. По итогам 2014 г., участие НУЗ ДКБ в работе РСЦ Челябинской области по ОКС и ОИМ составило 25,1 и 21,1 % соответственно.

В 2014 г. в Челябинской области выполнено самое большое количество коронароан-гиографий (КАГ) за весь период работы по данному направлению – 10 160. В сравнении с показателем 2011 г. (6605 обследований) зарегистрирован значительный прирост в 1,5 раза. В отношении экстренных КАГ эта динамика ещё более очевидная – 764 и 2677 в 2011 и 2014 гг. соответственно (в 3,5 раза). За это время доля экстренных обследований в общем количестве КАГ увеличилась с 11,6 до 26,3 %.

В 2010 г., когда в Челябинской области не работала Региональная программа, экстренные коронарные стентирования пациентам с ОКС или ОИМ выполнялись в единичных случаях. Единственным применяемым методом реперфузионного лечения являлась тромболитическая терапия. В 2011 г. выполнено 349 ургентных чрескожных коронарных вмешательств, к 2014 г. этот показатель увеличился в 4,4 раза и составил 1529 операций. Наибольший прирост количества экстренных коронарных стентирований в абсолютных цифрах получен в динамике 2013–2014 гг. – с 884 до 1529, +73 %.

Аналогичные тенденции увеличения количества диагностических и лечебных вмешательств при острой коронарной патологии наблюдались в НУЗ ДКБ. За три года работы (2012–2014 гг.) выполнено 954 экстренные КАГ, из них 525 (55,0 %) в 2014 г. Значительное увеличение (в 2,3 раза) абсолютного количества ургентных коронарных исследований (с 231 до 525) зарегистрировано в динамике 2013–2014 гг.

В период 2012–2014 гг. в НУЗ ДКБ было выполнено 776 экстренных коронарных стентирований пациентам с ОИМ. Наибольшее количество чрескожных коронарных вмешательств также пришлось на 2014 г. (400 (51,5 %) операций) с ростом в 1,9 раза в сравнении с 2013 г. По итогам 2014 г. коэффициент уча- стия НУЗ ДКБ в диагностической и лечебной работе среди РСЦ Челябинской области составил 19,6 и 26,2 % соответственно.

В РСЦ Челябинской области в 2014 г. удельный вес пациентов с ОИМ, подвергнутых экстренным КАГ и чрескожным коронарным вмешательствам, составил 55,7 и 47,0 %. Аналогичные показатели в НУЗ ДКБ – 80,0 и 65,1 % соответственно. Данное обстоятельство сказалось на летальности среди инфарктных пациентов.

Летальность от ОИМ в РСЦ Челябинской области в 2014 г. составила 11,4 % (в 2013 г. – 10,8 %). В 2014 г. в НУЗ ДКБ зарегистрирована самая низкая летальность за все годы работы с больными с ОИМ – 10,3 %.

В НУЗ ДКБ летальность среди пациентов с ОИМ в 2007–2011 гг., когда коронарные интервенции не применялись в лечебном процессе ОКС, находилась на одном уровне (около 16 %), что соответствовало среднероссийскому и челябинскому показателям. Трёхлетняя летальность в 2012–2014 гг. среди пациентов с ОИМ в НУЗ ДКБ снизилась до 10,8 % (2012 г. – 10,4 %, 2013 г. – 12,5 %, 2014 г. – 10,3 %). В 2014 г. самая низкая летальность среди пациентов с ОИМ зарегистрирована в подгруппах «только первичное ЧКВ» и «любое ЧКВ» – 4,8 и 5,25 % соответственно. Летальность в подгруппах «только тромболитическая терапия» и «коронарное стентирование + системный тромболизис» составила 11,1 и 7,2 % соответственно. Самая высокая летальность получена у больных без реперфузионной терапии – 20,2 %.

Обсуждение. Фундаментальной работой, доказывающей приоритетную роль первичных стентирований в восстановлении коронарного кровотока при ОКС с подъёмом сегмента ST, является обзор Keeley E.C. и соавт. (2003 г.). Анализ 23 рандомизированных исследований показал, что результаты первичных чрескожных коронарных вмешательств в сравнении с тромболитической терапией достоверно лучше как в ближайшем периоде, так и в отдалённой перспективе [6]. Более поздние исследования отечественных и зарубежных клиник также подтвердили данное положение [2, 3].

В Российской Федерации ежегодно наблюдается рост количества чрескожных коронарных вмешательств, особенно ощутимый при остром коронарном синдроме [1]. В каждом регионе внедрение экстренных эндова- скулярных операций на сердце осуществлялось индивидуально в разные сроки с учётом финансового обеспечения и возможностей кардиологической и рентгенохирургической служб, а также скорой медицинской помощи. Создание системы специализированной медицинской помощи при ОКС сопровождалось серьёзной работой по организационным, структурным и материально-техническим преобразованиям имеющейся инфраструктуры.

В «доинтервенционный период» в Челябинской области сформировалась потребность в доступной, качественной и современной специализированной медицинской помощи при ОКС, о чём свидетельствуют высокие показатели смертности от ишемической болезни сердца и ОИМ [4]. Эндоваскулярные технологии необходимо было внедрять в повседневную клиническую практику для повышения уровня лечения экстренных пациентов кардиологического профиля и соответствия международным стандартам. В 2011 г. произошла смена курсов в реперфузионной терапии больных с ОКС с приоритетом чрескожных коронарных вмешательств в данном вопросе.

К концу 2013 г. Региональная программа полностью соответствовала организационнометодическим требованиям и охватывала специализированной медицинской помощью всю территорию Челябинской области. По итогам 2014 г. в отношении региональных сосудистых центров зарегистрирована значительная интенсификация лечебного процесса по ОКС, о чём свидетельствует официальная статистическая информация по количеству пролеченных пациентов, экстренных КАГ и стентирований.

На частном клиническом примере (НУЗ ДКБ) удалось добиться значимого снижения летальности с 16 % в 2007–2010 гг., когда проводилась только тромболитическая реперфузионная терапия, до 10,8 % в период активного применения чрескожных коронарных вмешательств в 2012–2014 гг. Второй этап улучшения госпитальных результатов связан с анализом собственного опыта оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией, а также поиском новых решений для улучшения лечебного процесса.

Приоритетной медицинской составляющей деятельности РСЦ при ОКС является рутинное применение чрескожных коронарных вмешательств, являющихся основным методом реперфузионного лечения (для НУЗ ДКБ – 91,8 % от всех реперфузий), поэтому основные направления улучшения показателей медицинской организации связаны с созданием благоприятных условий для выполнения коронарных стентирований. Принимая во внимание клинический опыт НУЗ ДКБ, в данной ситуации можно выделить следующие направления:

• –    внутренний контроль качества по тактическому отбору пациентов с ОКС на коронарные интервенции, а также назначению ан-титромботической терапии;

• –    постоянный анализ осложнений в медицинской организации и создание внутрибольничных протоколов по их предупреждению;

• –    выделение «проблемных» подгрупп, в которых регистрируется высокая летальность (например, пациенты старшего возраста; не получившие реперфузионного лечения; больные с острой сердечной недостаточностью III–IV классов по Killip и др.), и дополнительная их курация с постоянным анализом негативных состояний;

• –    постоянное внедрение современных технологий в лечебный процесс и непрерывное повышение квалификации;

• –    привлечение сотрудников научных школ и ведущих специалистов региона для лечебно-консультативной помощи в сложных клинических ситуациях;

• –    создание алгоритмов реабилитации пациентов с ОИМ для скорейшего восстановления и уменьшения загруженности реанимационного и кардиологического отделений;

• –    научные исследования по собственному клиническому материалу, в том числе с участием кафедральных сотрудников.

Заключение. Важнейшими элементами Программы специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме являются региональные сосудистые центры, от эффективности работы которых будут зависеть показатели смертности от инфарктов миокарда и ишемической болезни сердца в регионе. Один из региональных сосудистых центров, развёрнутый на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», принимает на себя интенсивный поток городских и областных пациентов с острой коронарной патологией в объёмах, эквивалентных другим ЧКВ-центрам

Челябинской области. Улучшение качества специализированной медицинской помощи при ОКС связано с комплексом мер по созданию благоприятных условий для выполнения коронарных стентирований, являющихся основным фактором снижения госпитальной летальности.