Пути улучшения работы амбулаторного медицинского звена на основе анализа удовлетворенности пациента оказанной услугой

Приоритетной задачей реформирования системы здравоохранения является повышение эффективности работы ее первичного звена. Изменения демографи- ческой картины, распространенности и структуры заболеваемости населения, распространенности социально значимых заболеваний повысили нагрузку на медицинских работников [3]. Удовлетворенность медицинской услугой складывается из двух групп факторов: модифицируемых (вид здания, режим работы лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), система записи на прием, организация пространств ЛПУ, оснащенность, укомплектованность персоналом, информатизация и комфорт) и немодифицируемых (возраст, пол, образование, статус трудоустройства, расположение ЛПУ, цель обращения, необходимость в дополнительных исследованиях). Модифицируемые факторы являются основной «мишенью» воздействия для улучшения качества услуг. Подтверждениями стабильности, эффективности и высокого качества услуг являются сертификаты соответствия международным стандартам [10]. Вместе с тем между рейтинговыми показателями учреждений и субъективными оценками пациентов имеются расхождения. Условия применения и методы оценки субъективных критериев удовлетворенности пациента услугой, а также их роли в улучшении качества оказания помощи неясны [4, 6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить удовлетворенность пациентов медицинской услугой и разработать подходы к улучшению ее качества.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена оценка удовлетворенности оказанной амбулаторной медицинской услугой 123 взрослых пациентов, обратившихся в ГБУЗ «Городская поликлиника № 66 Департамента здравоохранения города Москвы» методом сплошного анкетирования с использованием специально разработанной анкеты (Приложение). Мы оценили субъективную удовлетворенность получателей услуг разными аспектами оказания помощи и пребывания в поликлинике (удовлетворенность удобством, ожиданием приема, врачебным приемом, информационными технологиями), а суммарный показатель удовлетворенности выражен в условных баллах.

Дополнительно проанализированы индивидуальные особенности респондентов, цель обращения, сложность оказанной услуги.

У всех респондентов было получено письменное информированное согласие на включение в исследование и обработку персональных данных. После получения оценок удовлетворенности был выполнен поиск закономерностей между оценками и характеристиками оказанных услуг.

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере с использованием программных продуктов Microsoft Excel 2016 for Mac версии 16.16.27, PAST 4.09, а также в средах разработки с открытым исходным кодом Spider версии 4.1.5 при помощи языка программирования Python 3.8. Распределение непрерывных данных оценивалось при помощи теста Anderson-Darling. Не- прерывные переменные представлены в виде «медиана (25-й; 75-й процентиль)», категориальные – в виде единиц и процентов (долей). Значимость различий непрерывных данных оценивалась с использованием U-критерия Mann–Whitney, категориальных – с применением критерия χ2. Различия признавались статистически значимыми при p < 0,05.

Однофакторный корреляционный анализ выполнен с применением критерия Spearman. Для установления влияний переменных и выявления предикторов событий использовался логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медиана возраста респондентов составила 41 (31,0; 55,0) лет (19–73 года), мужчин – 47 (38,2 %). По возрасту респонденты разного пола значимо не различались (p = 0,107). 91 (74,0 %) пациент имел статус работающего [включая 13 (10,6 %) работающих пенсионеров], по 7 (5,7 %) – учащиеся и неработающие, 18 (14,6 %) – неработающие пенсионеры. Из работающих (n = 91) наибольшие доли пришлись на занятых в сферах продаж и маркетинга (27,5 %), преподавания (13,2 %), транспорта (12,1 %) и здравоохранения (9,9 %); преобладали люди с высшим образованием. 65 (52,8 %) пациентов указали на наличие у них хронических заболеваний. 67 (54,5 %) респондентов отметили, что обращаются в поликлинику 1–3 раза в год, 44 (35,8 %) – 4–10 раз в год, 12 (9,8 %) – 11 и более раз в год.

Основной причиной обращений было хроническое заболевание; некоторые пациенты отметили несколько причин обращений за медицинской услугой. Ожидание получателей услуг складывалось из быстроты записи на прием, времени ожидания приема, времени от назначения исследования до получения результатов, который, в свою очередь, состоял из двух отрезков: от назначения до выполнения исследования и от выполнения до получения результата (заключения).

Большинство пациентов ожидали оказания медицинской услуги в течение 1 недели, хотя максимально время ожидания составило 15 дней. В целом ожидание в очереди на прием было непродолжительным (до 15 минут), а период от назначения дообследования до получения результата складывался в основном из времени ожидания очереди на выполнение исследования. Показатели удовлетворенности оказанной услугой выражены в условных баллах. Составляющие отдельных критериев различались, и прямое сравнение по числу баллов между разными критериями будет некорректным; они должны оцениваться отдельно. Большинство пациентов остались удовлетворены оказанной медицинской услугой (табл. 1).

Значимо большее время от момента обращения в ЛПУ до дня приема наблюдалось в группе па- циентов, обращавшихся за помощью 4 и более раз в год (n = 56, 19,6 % мужчин). Заслуживает внимания тенденция к более длительному выполнению дополнительных исследований при более частых обращениях. Общая удовлетворенность складывалась в большей степени из удовлетворенности качеством услуги, комфортом и вежливостью медицинских работников, в меньшей степени – из удовлетворенности условиями ожидания и качеством информационных технологий. Связей удовлетворенности с возрастом, полом и характером визита в поликлинику обнаружено не было (см. рис.).

Таблица 1

Признак	Процентиль			Диапазон
	25	50	75
Комфорт, баллы (12)	6	8	9	0–12
ИТ, баллы (12)	6	8	10	1–12
Условия ожидания, баллы (8)	4	5	7	2–8
Врачебный прием, баллы (30)	22	26	29	9–30
Общая удовлетворенность, баллы (63)	43	49	54	19–63

Удовлетворенность оказанной медицинской услугой

Примечание: ИТ - информационные технологии. В скобках приведено максимальное значение оценки признака в условных баллах.

-9034

0.112

-0.034

-0.075

•0.003

•0.109 0.132

-0033

0.023 -0015

0.163

-0.029

•0.000

■0026

0.009

-0.049

-0143

0.088

0.010

1.000

0.191 9032 0192

Возраст

Уровень образования Частота посещения поликлиники

Причина посещения

Время от записи до приема Ожидание врачебного приема Ожидание выполнения дообследования Ожидание результата дообследования Общее время дообследования Удовлетворенность комфортом Удовлетворенность ИТ Удовлетворенность ожиданием Удовлетворенность приемом Общая удовлетворенность

-0 032 ООН

0.192 !

0 023 0.038

-0 034  0168

0.142 0 029

-0052

-0000

-0.034

-0075

-0.003

-0.169

-9132

-0.026

0.009

•0049

-0.143

0.010

-9042

-0080

-0 022

-0.168

-0-042

0.047

0.073

0.180

-0060

0.190

0 219

0.163

0.246

9209 -0.112

-0.192

•0.211

-00S7

-0.267

1.000

0 204

0.300

0.308

-0.351

0 204

0.300

0042 -9112 -9173

-0.158 -0211 -9351

-0.097 -0257 -0372

9406 0187

0.956

0.406

0 261

0.187

1.0С0

-0266

•0287

0.467

•0.161 -0 297 -0.234

-0.133 -0209 -0.182

-0 81^-0213 -О.3т/ -ОЗо/

-0189

-0.412

-0.181 -0133

-0.297

1.000

0.519

•0.213

9262 -0.270

-0209

-0.377

-0182

0.519

1.000

0.355 0 462

0.304

0.356 0.590

0.462 0240

1.000

0.267

0.625

O.SsV

-9252 0 387* -0 34?

•0270 -9434 -0.372

0.690

0.825

0240 0.267

0.625 0.553

1.000

0.857

1.000

Рис. Матрица корреляций характеристик респондентов, оказанных медицинских услуг и показателей удовлетворенности

Примечание: ИТ - информационные технологии; * - корреляция значима для p < 0,05; ** - корреляция значима для p < 0,01.

При линейном регрессионном анализе были установлены связи общей удовлетворенности с временем от записи на прием (обследование) до их осуществления, ожидания в очереди на прием (табл. 2).

К организационным проблемам оказания первичной медико-санитарной помощи относятся дефицит и низкая квалификация медицинских работников, несовершенство нормативной базы [5, 7].

Таблица 2

Факторы, значимо связанные с общим показателем удовлетворенности оказанной медицинской услугой

Фактор	ОШ (95 % ДИ)	Р	График (внешние линии – 95 % ДИ)
Время от назначения до выполнения исследования, дни	-0,437 (-0,703, -0,110)	0,003
Время от момента обращения в ЛПУ до назначенного времени приема, дни	-0,784 (-1,134, -0,422)	2,273*10 -5	! : , : ... 1. ■ V \ " дрем» от обретения в ЛПУ до некаченного прием*, дни
Время дополнительного ожидания приема в ЛПУ, минуты	-0,279 (-0,415, -0,137)	2,225*10 -6	Н j'/:.          . Г •                         . Время дополнительного ожидания приема в ЛПУ, минуты
Время от назначения обследования до получения результата, дни	-0,543 (-0,827, -0,249)	2,214*10 -5	1 : Время от назначения обследования до получения результата, дни
Время от выполнения исследования до получения заключения, дни	-2,120 (-3,122, -1,213)	5,206*10 -7	Врем» от еыполиеиия иееледооенмя до получения мклаоченмя, дни

Примечание: ДИ – доверительный интервал; ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение; ОШ – отношение шансов; P – уровень значимости.

Методом оптимизации является проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», разработанный на основе концепции «бережливого производства» и имеющий целью создание комфортной среды для пациентов в сочетании с увеличением времени приема врача [8, 9]. В ряде случаев применения анкетирования пациентов врачи первичного звена демонстрируют высокую заинтересованность при анализе форм обратной связи, что говорит об актуальности этого метода исследований [2]. Мы выявили связи удовлетворенности пациентов с самим приемом и длительностью ожидания дополнительного обследования. Следует обратить внимание на наиболее сильную зависимость между общим показателем удовлетворенности и временем от выполнения дополнительного обследования до получения его результатов, что говорит о важности ускорения выполнения дополнительных исследований и формирования заключений. В структуре респонден- тов отмечена меньшая доля мужчин, особенно среди обращающихся за медицинской помощью 4 и более раз в год, а также преобладание пациентов с обострениями хронических или с острыми заболеваниями, что можно трактовать как недостаточно эффективную медико-просветительскую работу. Заслуживающим внимания представляется связь между большей частотой обращений и более продолжительным периодом от момента обращения до консультации, причиной которой может быть дефицит «узких» специалистов и малая доступность сложных методов диагностики. Результаты нашего исследования перекликаются с данными других авторов, доказывающих необходимость пересмотра норм времени, нагрузки и нормативов численности врачей, работающих в амбулаторных условиях [5]. Ограничением нашего исследования является его проведение в период пандемии COVID-19 [1], что могло оказать влияние на состав респондентов и структуру причин обращений за медицинской услугой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования была изучена удовлетворенность пациентов оказанной медицинской услугой на амбулаторном уровне в поликлинике № 66 г. Москвы. На основании связей удовлетворенности пациента с характеристиками оказанной услуги разработаны подходы по улучшению работы амбулаторного звена: разделение потоков пациентов, направление повторно обращающихся к одному и тому же специалисту, переориентацию ряда пациентов на более крупные диагностические центры, реорганизация работы диагностических служб. Примененная нами анкета позволила выявить проблемные вопросы функционирования амбулаторно-поликлинического звена и может быть использована как контролирующими органами, так и администрацией поликлиники в формате рутинного самоаудита.