Радиационно-эпидемиологический анализ неонкологической заболеваемости ликвидаторов Чернобыльской катастрофы

26 апреля 1986 года в 1 час 23 минуты произо шла крупнейшая в истории человечества техно генная радиационная катастрофа на четвертом энергоблоке Чернобыльской АЭС .

Уже в июне 1986 г . Министерством здравоохра нения СССР была принята крупномасштабная программа по созданию в стране Всесоюзного распределенного регистра лиц , подвергшихся ра диационному воздействию . Головной организаци ей по созданию и ведению регистра был назначен Научно - исследовательский институт медицинской радиологии АМН СССР в Обнинске ( в настоящее время - Медицинский радиологический научный центр РАМН ).

Перед регистром были поставлены две основ ные задачи : во - первых , оценка медицинских пос ледствий катастрофы с целью выработки оптима льной стратегии по смягчению ее медицинских последствий ; во - вторых , организация многолетних эпидемиологических исследований , ориентирован ных , прежде всего , на определение фактических радиационных рисков .

К декабрю 1991 г . ( моменту распада СССР ) ба за данных регистра включала персональную меди цинскую и дозиметрическую информацию на 659292 человека , в том числе на 284919 - участни ков ликвидации последствий катастрофы ( ликви даторов ). В создание регистра были вовлечены все без исключения республики бывшего Советс кого Союза , большое число научных и практичес ких учреждений .

22 сентября 1993 года Правительством РФ бы ло принято Постановление " О государственной ре гистрации лиц , пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облу чению в результате чернобыльской и других ра диационных катастроф и инцидентов ". На 1 янва ря 1999 года Российский государственный медико дозиметрический регистр ( РГмДр ) содержит инди видуальные медико - дозиметрические данные на 530965 человек , подвергшихся радиационному воздействию в результате чернобыльской катаст рофы и проживающих на территории РФ , в том числе на 174916 - участников ликвидации ее пос ледствий .

К настоящему времени в научной литературе опубликовано большое число работ , связанных с оценкой медицинских последствий чернобыльской катастрофы . Эти работы , в основном , ориентиро ваны на исследования динамики онкологических заболеваний , в частности , рака щитовидной желе зы среди жителей территорий , в наибольшей сте пени подвергшихся радиационному загрязнению . Вместе с тем , число опубликованных работ , посвя щенных оценке радиационных рисков в индукции онкологических заболеваний среди ликвидаторов чернобыльской катастрофы , остается крайне огра ниченным [1-5] и до настоящего времени практи чески отсутствуют опубликованные работы по оценке радиационных рисков в динамике неонко логической заболеваемости среди ликвидаторов . В представленной работе по сути дела впервые на основе данных РГМДР по когорте ликвидаторов приводятся данные по оценке дозовой зависимо сти динамики неонкологических заболеваний .

Необходимо также отметить , что только в 1993 г . впервые были опубликованы результаты исследований , проведенных учеными из RERF [6], в которых были оценены радиационные риски не раковых заболеваний в популяции лиц , постра давших от атомной бомбардировки ( когорта AHS). Статистически значимые оценки дозовой зависи мости ( оценки относительного риска на 1 Гр в предположении линейной зависимости ) были по лучены для четырех нераковых заболеваний : за болеваний щитовидной железы , миомы матки , хронического гепатита и цирроза печени , а также инфаркта миокарда ( для лиц , имевших возраст менее 40 лет на момент атомной бомбардировки ).

Материалы и методы

Описание когорты

К настоящему времени в РГМДР собрана медико-дозиметрическая информация более чем на 174 тысячи ликвидаторов, проживающих на всей территории России. Процедура окончательной верификации данных по заболеваемости и достижение 95% полноты данных о состоянии здоровья состоящих на учете в РГМДР лиц занимает около 2 лет. Таким образом, в качестве даты окончания периода настоящего исследования взято 31.12.1996 г. Для повышения надежности исследования в изучаемую когорту были включены ликвидаторы, зарегистрированные в 6 основных региональных центрах РГМДР, ежегодно поставляющих наиболее выверенные медико-дозиметрические данные: Северо-Западном, Северо-Кавказском, Волго-Вятском, Поволжском, Центрально-Черноземном, Уральском. На конец 1996 г. РГМДР обладал информацией о 95638 ликвидаторах, проживающих на территориях вышеперечисленных регионов. Данная выборка ликвидаторов включала 26557 человек с неустановленной дозой внешнего облучения, которые не были включены в изучаемую когорту. Оставшаяся совокупность ликвидаторов включала 190 женщин-ликвидаторов, которые также не вошли в исследуемую когорту. Еще 582 ликвидатора из оставшихся не вошли в когорту для исследования по причине полного отсутствия медицинских обследований и обращений за медицинской помощью с момента своей регистрации в РГМДР, т.е. на конец 1996 г. сведения о состоянии их здоровья отсутствовали.

Необходимо отметить , что ликвидаторы пос ледствий аварии регистрировались в РГМДР не только сразу после своего приезда из района вос становительных работ , но этот процесс продолжа ется и до сих пор . Для того , чтобы нивелировать возможные смещения в результатах за счет до полнительно регистрируемых в годы после аварии нами было определено , что в исследование вклю чаются только те ликвидаторы , кто был зарегист рирован до 1.01.1992 г . Таким образом , нами была сформирована ретроспективная когорта , состоя щая из 68309 мужчин - ликвидаторов , каждый из ко торых имеет данные о дозе внешнего гамма - облу чения , зарегистрирован до 1.01.1992 г . ив РГМДР на него существует информация о его состоянии здоровья хотя бы однажды за период с 1986 по 1996 гг .

На рисунке 1 приведена динамика охвата еже годными медицинскими обследованиями ликвида торов 1986 и 1987 годов въезда в 30- км зону во круг ЧАЭС , а также для ликвидаторов , въехавших в зону , начиная с 1988 года и позже . Из рисунка видно , что , начиная с 1990 г ., численность ликви даторов различных годов въезда , проходящих спецдиспансеризацию , остается величиной посто янной , что говорит о стабильном характере эпиде миологических данных и , как следствие , о надеж ности получаемых оценок о динамике состояния здоровья исследуемой когорты .

На рисунке 2 приведена динамика распределе ния численности ликвидаторов различных годов въезда в зону по числу зарегистрированных в ре гистре ежегодных обследований с 1986 по 1996 гг . Как видно из рисунка , численность ликвидаторов , имеющих от 1 до 9 осмотров , неуклонно растет и достигает в максимуме значения 10023 ликвидато ра .

Отчетный год

Рис . 1. Динамика обследований ликвидаторов различных годов въезда в 30- км зону .

Рис . 2. Динамика распределения численности ликвидаторов различных годов въезда в зону по числу зарегистрированных в регистре обследований .

Под термином доза в настоящей работе пони мается документально ( официально ) подтверж денное значение дозы внешнего облучения для каждого ликвидатора . Дозиметрические данные можно разделить на три основные группы :

• •    экспозиционная или поглощенная доза , полу ченная с использованием индивидуального до зиметра ;

• •    групповая доза , приписанная лицам , входив шим в группу , которая выполняла какую - либо работу в зоне , по показаниям индивидуального дозиметра , находившегося у одного из членов группы ;

• •    маршрутная доза , которая оценивалась по средней мощности экспозиционной дозы в зоне проведения работ и времени пребывания в ней группы лиц .

На рисунке 3 показано распределение ликви даторов исследуемой когорты по дозовым груп пам . В качестве значений интервалов дозовых групп выбраны значения , которые будут использо ваны в дальнейшем для проведения радиационно эпидемиологического анализа . Как видно из ри сунка 3, наиболее представительной дозовой группой по численности является группа 5-15 сГр и , в основном , она сформирована за счет ликви даторов 1987 г . въезда в зону . Группа " свыше 20

сГр " является доминирующей для ликвидаторов первого года въезда (1986 г .). Минимальной по численности является группа 15-20 сГр .

Как видно из рисунка 4, численность членов ко горты , находившихся в возрасте от 35 до 39 лет на момент приезда в 30- км зону ЧАЭС , максимальна среди возрастных групп выбранных для дальней шего анализа . Минимальное число ликвидаторов имело возраст старше 45 лет .

На рисунке 5 приводится распределение лик видаторов по средней дозе в различных возрас тных группах ( возраст на момент приезда в 30- км зону ЧАЭС ).

Как видно из рисунка , максимальную среднюю дозу 13,9 сГр и 13,5 сГр получили ликвидаторы , имевшие возраст на момент приезда в зону , соот ветственно , 18-29 лет и старше 45 лет .

На рисунках 6, 7 показаны распределения чле нов когорты по численности и средней дозе в за висимости от года въезда в зону радиационного воздействия . Как видно из рисунка 6, максималь ная по численности часть ликвидаторов въехала в зону в 1987 г ., минимальная , начиная с 1988 года и позже . С точки зрения средней дозы ( рис . 7), естественно , что максимум приходится на ликви даторов 1986 г . въезда (16,7 сГр ), а минимум на ликвидаторов , приехавших в зону в 1988 г . и позже (3,1 сГр ).

Доза ( сГр )

Рис . 3. Распределение ликвидаторов радиационного облучения .

25000 л о 20000

ф 15000

S 10000

18-29    30-34    35-39    40-44     45+

Возраст на момент приезда

Рис . 4. Распределение ликвидаторов по возрасту на момент приезда в зону радиационного облучения .

Рис . 5. Распределение ликвидаторов по средней дозе в зависимости от возраста на момент приезда в 30- км зону .

Год приезда

Рис . 6. Распределение ликвидаторов по численности в зависимости от года приезда в зону радиационного облучения .

Год приезда

Рис . 7. Распределение ликвидаторов по средней дозе в зависимости от года приезда в зону радиационного облучения .

Ежегодная диспансеризация ликвидаторов

Согласно приказу Минздрава РФ № 171 от 26.07.1993 г. в ходе ежегодной спецдиспансериза-ции ликвидаторы проходят осмотры врачей - терапевта, хирурга, онколога, эндокринолога и обязательные лабораторные и диагностические исследования: гемоглобинометрия, количество эритро- цитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ), артериальное давление (АД), ультразвуковое исследование щитовидной железы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, гастроскопия, колоноскопия или ирригоско-пия (для лиц старше 50 лет), лабораторноинструментальные исследования по показаниям.

Диагнозы болезней системы кровообращения устанавливаются врачом соответственно стандар тным диагностическим критериям . Используются критерии , рекомендованные Всемирной организа цией здравоохранения ( ВОЗ ) для эпидемиологи ческого исследования : критерии ИБС - стенокар дия напряжения , инфаркт миокарда в анамнезе , электрокардиографические признаки ИБС ( минне сотский код ); критерии цереброваскулярных бо лезней по эпидемиологическому протоколу ВОЗ - начальные проявления недостаточности кровооб ращения мозга , преходящие нарушения мозгового кровообращения , инсульт , дисциркуляторная эн цефалопатия ; за артериальную гипертензию при нимается систолическое артериальное давление 140 мм рт . ст . и выше и / или диастолическое арте риальное давление 90 мм рт . ст . и выше .

Лиц с выявленными в ходе спецдиспансериза - ции заболеваниями системы кровообращения ча ще всего обследуют в условиях стационара .

Результаты ежегодной диспансеризации ликви даторов заносятся в первичные бумажные доку менты РГМДР , а затем вводятся в компьютерную базу данных соответствующего уровня регистра . Через региональные центры РГМДР закодирован ные данные о динамике состояния здоровья лик видаторов на магнитных носителях передаются на государственный уровень , где после процедур кон троля и верификации становятся готовыми для проведения радиационно - эпидемиологического анализа .

Метод анализа

Время нахождения каждого человека под рис ком заболеть любой из болезней исследуемого класса заболеваний ( или конкретной исследуемой болезнью ) исчисляется как разница дат Т 1 и Т 0 , где Т 0 - время прибытия его в 30- км зону работ вокруг ЧАЭС и T i - минимальная из следующих дат : даты постановки первого диагноза для изучаемого клас са заболеваний , даты последнего медицинского осмотра , даты смерти и даты выбытия из - под наб людения . Используемый нами ниже показатель за болеваемости определяется как отношение суммы случаев заболевания от изучаемого класса болез ней к сумме соответствующих времен под риском , которая измеряется в человеко - годах .

Для определения зависимости показателей заболеваемости от дозы радиационного облучения был использован когортный метод исследования. При этом индивидуальные данные о ликвидаторах группировали в многомерную таблицу путем разбиения на 5 страт по возрасту ликвидаторов на момент приезда в 30-км зону (18-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45 и более лет), 3 страты по году въезда в зону (1986, 1987, 1988+), 6 страт по принадлежности к региональному центру РГМДР: Северо-Западному, Северо-Кавказскому, Волго-Вятскому, Поволжскому, Центрально-Черноземному и Уральскому и 4 группы по дозе ([0-5), [5-15), [15-20), [20 и более) сГр). Стратификация по возрасту проводилась с целью нивелирования влияния возрастных особенностей выявляемости исследуемых заболеваний. Для того, чтобы учесть специфику проведения работ и окружающей обста- новки в зоне радиационного воздействия в различные годы после аварии была введена стратификация по году въезда в зону. Стратификация же по принадлежности к региональному центру проводилась для того, чтобы учесть различия в фоновой заболеваемости вследствие различной интенсивности медицинского скрининга в указанных регионах.

Пусть i - индекс возрастной группы и j - индекс дозовой группы .

Обозначим через Y ij - количество случаев забо леваний , P ij - человеко - годы , M i - показатель забо леваемости в страте ij . В этих обозначениях M ij для изучаемого класса болезней можно опреде лить следующим образом :

M ij = Y ij / P i, .                                        (1)

Относительный риск заболеваемости RR ij оп ределяется как отношение показателей заболева емости в изучаемой и контрольной группах лиц , т . е .:

RR ij = M il / M io ,                                (2)

при этом контрольную группу составляют люди , доза которых находится в первом интервале дозо вого разбиения ( в нашем случае от 0 до 5 сГр ).

Разумно предположить , что величины Y ij явля ются независимыми пуассоновскими случайными величинами с математическим ожиданием E^ ii^ P ii M ii . Для определения зависимости M j от дозы необходимо представить M ij в виде парамет рической функции и определить ее параметры из максимизации логарифмической функции правдо подобия :

l = Е {Yij In(PijMii) - PijMij},(3)

где M ij = f(D ij ) , где D j - средняя доза в страте ij ; суммирование производится по всем стратам ij . В работе используются простые функции :

f(Du) = exp(aj),(4)

f(Dij) = Mm ехр(ЬД),(5)

f(Dij) = Mio + cDij,(6)

f(Dj) = Mio (1 + eDij),(7)

где 3 ij = 0 для j = 0 и 3 ij = 1 для j > 0.

Функция (4) служит для определения грубых показателей заболеваемости в дозовых группах , функция (5) служит для определения относитель ного риска RR в дозовых группах , функции (6) и (7) используются в работе для определения линей ных трендов по дозе показателя заболеваемости и относительного риска , а также для оценки значи мости зависимости относительного риска от дозы . Статистическим тестом для этой цели служит тест отношения максимумов правдоподобий при нуле вой гипотезе в =0. В качестве фоновой дозовой группы ( внутреннего контроля ) использовалась группа [0-5) сГр . В работе определялись также превышающий относительный риск заболеваемос ти (ERR), равный оценке параметра в в (7).

Оценивание параметров функций (5-7), статис тические тесты и определение доверительных ин тервалов проводились средствами программного пакета EPICURE.

Результаты и обсуждение

Оценка дозовой зависимости для основных классов неонкологических заболеваний

Как видно из таблицы 1 и рисунка 8, статистически значимая дозовая зависимость с 95% доверительным интервалом (ДИ) была получена для четырех классов неонкологических заболеваний: 1. болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ (ERR=0,58 с 95% ДИ (0,30; 0,87));

• 2.    психических расстройств (ERR=0,40 с 95% ДИ (0,17; 0,63));

• 3.    болезней нервной системы и органов чувств (ERR=0,35 с 95% ДИ (0,19; 0,52));

• 4.    болезней органов пищеварения (ERR=0,24 с 95% ДИ (0,05; 0,43)).

Оценки ERR для еще двух классов заболева ний близки в статистической значимости . Этими классами заболеваний являются :

• 1.    болезни системы кровообращения (ERR=0,23 с 95% ДИ (-0,03; 0,50));

• 2.    болезни мочеполовой системы (ERR=0,43 с 95% ДИ (-0,02; 0,87)).

Для остальных исследуемых классов заболе ваний не получены статистически значимые дозо вые зависимости .

Нами были также проведены расчеты относительного риска отдельно для ликвидаторов различного года въезда в зону радиационного воздей ствия. При этом только для болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ были получены статистически значимые оценки ERR как для 1986 г., так и для 1987 г. Значение ERR для ликвидаторов 1986 г. равно 0,57 с 95% ДИ (0,19; 1,00), а для ликвидаторов 1987 г. значение ERR равно 0,75 с 95% ДИ (0,28; 1,22). Ниже приведен список классов заболеваний, для которых зафиксированы статистически значимые оценки ERR в зависимости от года въезда:

• •    психические расстройства , 1986 г . (ERR=0,53 с 95% ДИ (0,21; 0,85));

• •    болезни нервной системы и органов чувств , 1986 г . (ERR=0,45 с 95% ДИ (0,22; 0,68));

• •    болезни   органов пищеварения ,   1986 г .

(ERR=0,27 с 95% ДИ (0,01; 0,52));

• •    болезни   мочеполовой системы ,   1987 г .

(ERR=0,89 с 95% ДИ (0,10; 1,68)).

Таким образом , в результате проведения ра диационно - эпидемиологического анализа дозовой зависимости неонкологических заболеваний вы явлен ряд классов , имеющих статистически дос товерный рост с увеличением дозы , при этом для класса болезни эндокринной системы и наруше ний обмена веществ получен статистически зна чимый риск как для ликвидаторов 1986 г ., так и для ликвидаторов 1987 г . въезда . Для мочеполо вой системы статистически значимый относитель ный риск получен для ликвидаторов 1987 г . въезда в зону .

Таблица 1

Оценки параметров дозовой зависимости заболеваемости различными классами неонкологических заболеваний у ликвидаторов

Класс заболеваний	МКБ -9 коды	P	ERR (1/ Гр )
Инфекционные и паразитарные болезни	001-139	0,152	-0,49 (-1,12; 0,15)
Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ	240-279	<0,001	0,58 (0,30; 0,87)
Болезни крови и кроветворных органов	280-289	0,701	-0,17 (-1,00; 0,67)
Психические расстройства	290-319	<0,001	0,40 (0,17; 0,64)
Болезни нервной системы и органов чувств	320-389	<0,001	0,35 (0,19; 0,52)
Болезни системы кровообращения	390-459	0,077	0,23 (-0,03; 0,50)
Болезни органов дыхания	460-519	0,893	0,11 (-0,15; 0,18)
Болезни органов пищеварения	520-579	0,013	0,24 (0,05; 0,43)
Болезни мочеполовой системы	580-629	0,048	0,43 (-0,02; 0,87)
Болезни кожи и подкожной клетчатки	680-709	0,377	-0,22 (-0,70; 0,26)
Болезни костно - мышечной системы и соединительной ткани	710-739	0,319	0,09 (-0,09; 0,26)
Травмы и отравления	800-999	0,161	0,24 (-0,11; 0,59)

Относительный риск (RR)                   _{Относительный риск} (RR)                  Относительный риск (RR)

Инфекционные и паразитарные болезни

Болезни нервной системы и органов

Рис . 8. Относительный риск заболеваемости ликвидаторов различными классами неонкологических заболеваний в дозовых группах ( линия - линейный тренд , соответствующий функции регрессии (7)).

Болезни эндокринной системы и

Болезни системы кровообращения

Доза ( сГр )

Относительный риск (RR)                Относительный риск (RR)                Относительный риск (RR)

Болезни костно - мышечной и

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Рис . 8 ( Продолжение ). Относительный риск заболеваемости ликвидаторов различными классами неонкологических заболеваний в дозовых группах ( линия - линейный тренд , соответствующий функции регрессии (7)).

Оценка дозовой зависимости для основных заболеваний класса болезней системы кровообращения

В данном разделе мы впервые приводим оцен ки относительных рисков для основных заболева ний класса болезней системы кровообращения . Ниже мы более подробно остановимся на анализе эпидемиологических характеристик когорты ликви даторов с точки зрения устойчивости и однород ности данных , накопленных в регистре по заболе ваниям системы кровообращения .

В таблице 2 приведены основные классы бо лезней системы кровообращения , их соответству ющая МКБ -9 кодировка , количество заболеваний данного класса , выявленных за исследуемый пе риод времени , соответствующее число человеко - лет под риском и значения грубого показателя заболеваемости на 100000 человеко - лет , вычис ленного по формуле 4. Как видно из таблицы 2, за рассматриваемый период времени - с 1986 по конец 1996 г . в изучаемой когорте ликвидаторов было зафиксировано 19542 случая заболеваний системы кровообращения ( соответствующие МКБ -9 коды 390-459), при этом общее число человеко - лет наблюдения составило 462611. Наиболее рас пространенными заболеваниями системы крово обращения у ликвидаторов являются гипертони ческая болезнь ( МКБ -9: 401-405) - 9316 случаев , ишемическая болезнь сердца ( МКБ -9: 410-414) -5383 случая , цереброваскулярные болезни ( МКБ -9: 430-438) - 3887 случаев , а также болезни вен , лимфатических сосудов и другие болезни системы кровообращения ( МКБ -9: 451-459) - 4338 случаев . Основной вклад в гипертоническую болезнь у лик видаторов дают эссенциальная гипертония ( МКБ -9: 401) - 7741 случай и гипертоническая болезнь с поражением сердца ( МКБ -9: 402) - 2469 случаев . В структуре ишемической болезни сердца преобла дают стенокардия ( МКБ -9: 413) - 2714 случаев и другие формы хронической ИБС ( МКБ -9: 414) -3011 случаев .

На рисунке 9 приведена динамика случаев заболеваний болезнями системы кровообращения, времени под риском заболеть и грубых показателей заболеваемости на 100000 человеко-лет по годам наблюдений и кумулятивно. Динамика новых случаев заболеваний БСК свидетельствует о постоянном увеличении числа вновь выявленных случаев, что естественно, т.к. когорта стареет, а небольшое падение числа вновь выявленных случаев в 1996 г. можно объяснить некоторым запаздыванием в получении данных на государственном уровне. Как видно из рисунка, максимум в динамике ежегодного времени под риском был пройден в 1990 г., а затем время под риском плавно уменьшается до уровня 34000 дополнительных человеко-лет в год. Необходимо отметить, что в дальнейшем тенденция сохранится, т.к. число ликвидаторов, не имеющих проблем с системой кровообращения, с каждым годом сокращается. Погодовой показатель заболеваемости стабильно растет, что полностью отражает динамику числа вновь выявленных случаев и является прямым следствием "старения" когорты. Подобное поведение динамических характеристик когорты выглядит вполне естественно, учитывая замкнутость исследуемой группы лиц (с 1991 г. когорта зафиксирована), ее неуклонное сокращение за счет выбытия из-под наблюдения умерших и впервые заболевших, и общее старение оставшихся членов когорты.

Кумулятивный показатель заболеваемости по регионам , в которых зарегистрированы ликвида торы , имеет одинаковую тенденцию во всех ре гионах . На всем временном промежутке исследо вания максимальные значения показателя забо леваемости имеет Северо - Западный регион , ми нимальные - Центрально - Черноземный . Таким образом , изучаемая когорта в целом однородна относительно 6 регионов - поставщиков информа ции о ликвидаторах , а различия в уровнях показа теля заболеваемости БСК , обусловленные регио нальными отличиями в фоновой заболеваемости БСК и в методических подходах диагностики сер дечно - сосудистых заболеваний , учитываются вве дением группировки данных по регионам .

Таблица 2

Класс заболевания	МКБ -9 коды	Число случаев	Время под риском ( человеко - лет )	Грубый показатель заболеваемости на 100000 человеко - лет
Болезни системы кровообращения ( БСК )	390-459	19542	462611	4224
Гипертоническая болезнь	401-405	9316	493029	1890
Эссенциальная гипертония	401	7741	498034	1554
Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца	402	2469	518098	477
Ишемическая болезнь сердца ( ИБС )	410-414	5383	513283	1049
Острый инфаркт миокарда	410	595	524325	113
Другие острые формы ИБС	411	498	524881	95
Стенокардия	413	2714	519758	522
Другие формы хронической ИБС	414	3011	518807	580
Другие болезни сердца	420-429	1715	521378	329
Цереброваскулярные болезни	430-438	3887	519100	749
Болезни артерий , артериол и капилляров	440-448	1963	521496	376
Болезни вен , лимфатических сосудов и другие БСК	451-459	4338	511910	847

Заболеваемость болезнями системы кровообращения у ликвидаторов за период 1986-1996 гг . включительно

Календарный год

Календарный год

Календарный год

Календарный год

Календарный год

Рис . 9. Динамика выявления случаев заболевания болезнями системы кровообращения , времени под риском и грубого показателя заболеваемости на 100000 человеко - лет : погодовая ( слева ) и кумулятивная ( справа ).

На рисунке 10 приводятся оценки грубого пока зателя заболеваемости ( ПЗ ) болезнями системы кровообращения в зависимости от дозы ликвида торов , возраста на момент приезда и года приезда в зону радиационного воздействия . Как видно из рисунка , ПЗ значимо увеличивается с ростом дозы внешнего облучения (p<0,05), возраста (p<0,05) и значимо уменьшается (p<0,05) с увеличением года приезда в 30- км зону для всех болезней системы кровообращения . Таким образом , к основным " внешним " факторам , влияющим на заболеваемо сть ликвидаторов болезнями системы кровообра щения , т . е . признакам , не зависящим от " естест венного " увеличения ПЗ , например , как в случае с возрастом , можно отнести дозу облучения и год приезда в 30- км зону . Разделение влияния двух последних факторов , а тем более их ранжирова ние , требует более детального исследования в си лу их сильной взаимозависимости .

В таблице 3 приведены результаты расчета ра диационных рисков заболеваемости ликвидаторов по рассматриваемым классам БСК . На рисунке 11 приведен относительный риск в дозовых группах , вычисленный по формуле 5. Необходимо отме тить , что угол наклона линейного тренда на рисун ке 11 является превышающим относительным риском , который вычислялся по модели 7, а не по широко известному методу наименьших квадра тов .

В результате проведенных исследований сле дует , в первую очередь , отметить статистически значимую оценку ERR для цереброваскулярных болезней (ERR=1,17 с 95% ДИ (0,45; 1,88)) и эс сенциальной гипертонии (ERR=0,52 с 95% ДИ (0,07; 0,98)). При этом было также показано , что для ликвидаторов 1986 г . въезда в зону значение ERR для цереброваскулярных болезней еще вы ше , чем для всей когорты в целом и равно 1,29 (95% ДИ (0,34; 2,24)), а для эссенциальной гипер тонии среди ликвидаторов 1987 г . значение ERR равно 0,88 с 95% ДИ (0,10; 1,66).

Среди других заболеваний системы кровообра щения можно отметить как весь класс в целом , где значение ERR равно 0,23 с 95% ДИ (-0,03; 0,50), так и гипертоническую болезнь (ERR=0,35 с 95% ДИ (-0,05; 0,74)), в которых нижняя граница почти равна 0, т . е . для этих болезней существует явная тенденция , хотя и статистически незначимая .

В настоящей работе также изучался вопрос об устойчивости оценок радиационных рисков от выб ранных интервалов разбиения на дозовые группы , а также влияние на эти оценки стратификации по году въезда .

Исследование показало , что разбиение на бо лее мелкие дозовые группы не приводит к явным отличиям в результатах оценок радиационных рисков , т . е . приведенные в данной работе оценки являются устойчивыми с точки зрения вариабель ности разбиения на дозовые группы .

При проведении исследования влияния страти фикации по году въезда на конечный результат были получены оценки относительных рисков при применении того же метода анализа , но без стра тификации по году въезда . Были получены следу ющие результаты :

• •    общие тенденции в дозовой зависимости по всему классу в целом и отдельным заболевани ям сохранились ,

• •    для цереброваскулярных болезней (ERR=1,4 с 95% ДИ (0,73; 2,78)) и эссенциальной гипертонии (ERR=0,55 с 95% ДИ (0,15; 0,95)) зна чения остались стабильными , но статистическая значимость оценок увеличилась ,

• •    появилась статистическая значимость для всего класса в целом (ERR=0,39 с 95% ДИ (0,15; 0,64)) и гипертонической болезни (ERR=0,52 с 95% ДИ (0,16; 0,88)),

• •    выявлена статистически значимая дозовая зависимость для ишемической болезни сердца (ERR=0,53 с 95% ДИ (0,06; 1,00)) и стенокардии (ERR=1,025 с 95% ДИ (0,29; 1,77)).

Авторы хотели бы отметить , что в данном ис следовании не учитывались такие общепризнан ные факторы риска , как избыточная масса тела , гиперхолестеринемия , курение , алкоголизм и т . д . Таким образом , в настоящее время вычленить чисто радиационную составляющую заболеваемо сти ликвидаторов болезнями системы кровообра щения или другими соматическими заболевания ми не представляется возможным . Для этого не обходимо проведение углубленных исследований , позволяющих учесть все факторы риска как ра диационной , так и нерадиационной природы по средством подробного дополнительного опроса ликвидаторов , включенных в исследование .

Одним из самых значимых факторов риска как для сердечно - сосудистой патологии , так и для других соматических заболеваний , который тоже не исследовался в данной работе , является психо эмоциональный стресс от пребывания в экстрема льном состоянии воздействия ионизирующего из лучения , влияние которого на заболеваемость , очевидно , наиболее ярко выражено в первое вре мя после радиационного облучения .

ОЗ аз со оз

ю

оз со со оз

ю

4600-

4400-

4200-

4000-

3800-

3600 J

10500-

9500-

8500-

7500-

6500-

4500-

3500-

2500-

Доза (сГр)

30    35     40     45

Возраст на момент приезда (годы)

4600-

оз со со оз

ю

4 400

1988+

Год приезда

Рис . 10. Грубые показатели заболеваемости ликвидаторов на 100000 человеко - лет для болезней системы кровообращения в зависимости от дозы ликвидаторов , возраста на момент приезда и года приезда в зону .

Относительный риск (RR)                       Относительный риск (RR)                      Относительный риск (RR)                      Относительный риск (RR)

Доза ( сГр )

Эссенциальная гипертония

Другие острые формы ИБС

Доза ( сГр )

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца

Доза ( сГр )

Острый инфаркт миокарда

Доза ( сГр )

Стенокардия

Доза ( сГр )

Рис . 11. Относительный риск заболеваемости ликвидаторов различными классами заболеваний системы кровообращения в дозовых группах ( линия - линейный тренд , соответствующий функции регрессии (7)).

Относительный риск (RR)                        Относительный риск (RR)                      Относительный риск (RR)

Другие формы хронической ИБС

Доза (сГр)

Цереброваскулярные болезни

Рис . 11 ( Продолжение ). Относительный риск заболеваемости ликвидаторов различными классами заболеваний системы кровообращения в дозовых группах ( линия - линейный тренд , соответствующий функции регрессии (7)).

Другие болезни сердца

Доза (сГр)

Болезни артерий, артериол и капилляров

Доза (сГр)

Таблица 3

Класс заболеваний	МКБ -9 коды	Р	ERR (1/ Гр )
Болезни системы кровообращения ( БСК )	390-459	0,077	0,23 (-0,03; 0,50)
Гипертоническая болезнь	401-405	0,071	0,35 (-0,05; 0,74)
эссенциальная гипертония	401	0,016	0,52 (0,07; 0,98)
гипертоническая болезнь с преимущественным	402	0,814	-0,08
поражением сердца			(-0,76; 0,60)
Ишемическая болезнь сердца ( ИБС )	410-414	0,735	0,08 (-0,39; 0,55)
острый инфаркт миокарда	410	0,702	0,29 (-1,23; 1,81)
другие острые формы ИБС	411	0,642	-0,35 (-1,74; 1,05)
стенокардия	413	0,372	0,31 (-0,40; 1,01)
другие формы хронической ИБС	414	0,970	-0,04 (-0,64; 0,57)
Другие болезни сердца	420-429	0,927	-0,04 (-0,83; 0,90)
Цереброваскулярные болезни	430-438	<0,001	1,17 (0,45; 1,88)
Болезни артерий , артериол и капилляров	440-448	0,167	0,56 (-0,31; 1,44)
Болезни вен , лимфатических сосудов и другие БСК	451-459	0,341	-0,25 (-0,75; 0,26)

Оценки параметров дозовой зависимости заболеваемости ликвидаторов различными болезнями системы кровообращения

Заключение

Основными результатами данного исследова ния можно считать установление статистически значимой дозовой зависимости по всей когорте ликвидаторов в целом с использованием страти фикации по возрасту на момент приезда в зону , году въезда и региону проживания по следующим неонкологическим классам и заболеваниям :

• •    болезни эндокринной системы и нарушения об мена веществ (ERR=0,58 с 95% ДИ (0,30; 0,87));

• •    психические расстройства (ERR=0,40 с 95% ДИ (0,17; 0,63));

• •    болезни нервной системы и органов чувств (ERR=0,35 с 95% ДИ (0,19; 0,52));

• •    болезни органов пищеварения (ERR=0,24 с 95% ДИ (0,05; 0,43));

• •    цереброваскулярные болезни (ERR=1,17 с 95% ДИ (0,45; 1,88));

• •    эссенциальная гипертония (ERR=0,52 с 95%

ДИ (0,07; 0,98)).

При сравнении полученных результатов с японскими данными (когорта AHS) следует учитывать, что описанный выше анализ заболеваемости у ликвидаторов выполнен для одиннадцатилетнего периода наблюдения за когортой, а для японской когорты опубликованы данные о неонкологической заболеваемости только после тринадцатилетнего перерыва после облучения, т.е. начиная с 1958 г.

Полученные результаты следует рассматри вать как предварительные и нуждающиеся в даль нейшем уточнении . Дальнейшее наблюдение за определенной в настоящей работе когортой лик видаторов поможет уменьшить неопределенность в количественной интерпретации результатов , а также даст возможность выделить чистую радиа ционную составляющую заболеваемости различ ными патологиями при условии учета всех факто ров риска как радиационной , так и нерадиацион ной природы .

В заключение следует подчеркнуть еще раз , что проблема достоверной оценки радиационных рисков неонкологических заболеваний остается одной из наиболее сложных и нерешенных как на уровне МКРЗ , так и на уровне Российской научной комиссии по радиационной защите . Поэтому даль нейшие исследования в этом направлении имеют наиболее высокий приоритет в радиационно - эпи демиологических исследованиях РГМДР .