Радиочастотная денервация или консервативное лечение: что эффективнее для купирования боли при гонартрозе?

Боли в коленном суставе и нарушение ходьбы при гонартрозе являются ведущими инвалидизирующими симптомами этого хронического заболевания, которое приводит к ограничению физической активности и значительному снижению качества жизни [1]. Эндопротезирование коленного сустава – радикальный метод хирургического лечения, который показал высокую эффективность на поздних стадиях артроза, но сопряжен с риском осложнений, летальности и послеоперационной боли [2; 3]. Неоперативное лечение пациентов, которым тотальное эндопротезирование не выполнимо в связи с тяжелым соматическим статусом или не показано на ранних стадиях, ограничено лекарственной терапией, внутрисуставными инъекциями глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты [1]. У некоторых лекарственных средств наблюдаются серьезные побочные реакции, а в части случаев терапия неэффективна [4].

Радиочастотная денервация (РЧД) суставов - перспективный метод интервенционного лечения боли, который является альтернативой консервативному и оперативному лечению. Изначально метод РЧД нашел применение при деструкции медиальных ветвей корешков спинно-мозговых нервов, иннервирующих фасетчатые суставы [5; 6], крестцово-подвздошные суставы [7; 8] и при дискогенных болях в вертебрологии [9]. Достигнут обезболивающий эффект после радиочастотной деструкции ветвей n.obturatorius и n.femoralis при артрозе тазобедренного сустава [10; 11]. При гонартрозе радиочастотное термическое воздействие направлено на верхний латеральный, верхний медиальный и нижний медиальный геникулярные нервы, которые являются проводниками восходящих болевых сигналов [4].

В иностранной литературе денервации коленного сустава при гонартрозе посвящены несколько исследований с небольшими группами пациентов и сроками наблюдения от 3 до 12 месяцев, их результаты, в основном, положительные [2; 6; 12; 13]. В России метод РЧД при артрозе коленного сустава исследован недостаточно. В отечественной научной библиотеке eLibrary при запросах «радиочастотная денервация» и «гонар-троз», «РЧД» и «коленный сустав», «радиочастотная абляция» и «артроз коленного сустава» и подобных выводится скудное число публикаций. В электронных базах диссертаций DisLib и Dissercat исследовательских работ по данной теме не найдено. Накопление клинического и научного опыта применения РЧД при гонартрозе, публикация на русском языке представляется важной задачей исследования.

Целью данного проспективного контролируемого исследования было сравнение результатов лечения пациентов с болями в коленном суставе на фоне гонартроза с применением радиочастотной денервации коленного сустава и консервативного лечения.

Материалы и методы

Протокол исследовательской работы прошел одобрение на заседании локального этического комитета медицинского ин- ститута Российского университета дружбы народов (РУДН). Все участники исследования были ознакомлены с сутью и содержанием планируемого исследования и подписали добровольное информированное согласие. Клиническую часть работы проводили на базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН в Москве – ФГБУ ЦКБ РАН, отделение вертебрологии и алгологии, ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗМ, отделение травматологии и ортопедии, а также ГБУЗ ГП № 220 и № 175 ДЗМ в период с 2018 по 2020 годы. В исследование включали участников, которые соответствовали следующим критериям: 1) с рентгенологически подтвержденным артрозом коленного сустава 2, 3, 4 стадии по Келлгрен-Лоуренсу; 2) с болями в коленном суставе на фоне гонартроза в течение более 3 месяцев; 3) возрастом старше 50 лет. Критериями исключения признавались: 1) острая боль в коленном суставе длительностью менее 3 месяцев; 2) системные воспалительные заболевания с вовлечением коленных суставов; 3) боли в коленном суставе на фоне травмы, неврологических заболеваний. Из исследования исключались пациенты с когнитивными и психическими нарушениями, декомпенсацией сопутствующих заболеваний, нарушением свертывающей системы крови. Не включались пациенты, если после артроскопических операций, внутрисуставных инъекций прошло менее 6 месяцев.

Дизайн исследования. В сравнительном контролируемом исследовании изучали результаты пункционного и неоперативного лечения пациентов с гонартрозом и хронической болью в коленном суставе. Применяли радиочастотную деструкцию геникуляр-ных нервов под флуороскопическим контролем в термическом режиме у 31 пациента (группа РЧД). В контрольной группе из 34 пациентов применяли комплексное консервативное лечение (КЛ). Изучали половозрастной состав пациентов, индекс массы тела, жалобы, анамнез заболевания и методы предшествующего лечения, оценивали функциональное состояние сустава и выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При оценке исходов лечения первичными конечными точками были: 1) среднее уменьшение интенсивности боли по ВАШ в срок 6 месяцев после лечения; 2) доля пациентов с уменьшением уровня боли ≥50% от изначального. Вторичными конечными точками были: динамика функционального состояния по шкале Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC), удовлетворенность проведенным лечением по 7-балльной шкале Lykert (Таблица 1).

Контрольные визиты или телефонные опросы происходили через 1, 3, 6 месяцев после проведенного лечения. Регистрировали осложнения малоинвазивного лечения (инфекции, неврологические нарушения, гематомы) и побочные эффекты консервативного лечения (обострение боли, НПВС-ассоциированная гастропатия, подъем АД и др.).

Методы лечения пациентов

В группе РЧД проводили малоинвазивное оперативное лечение. Радиочастотную денервацию коленного сустава выполняли в асептических условиях операционной под контролем электрон- но-оптического преобразователя. 100-мм канюли с электродами вводили в области медиального и латерального надмыщелков бедренной кости и внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Применяли радиочастотный генератор Cosman G4 (Boston Scientific, США). Проводили тестовую стимуляцию с напряжением 0,5V и частотой 50Hz – положительным ответом считали появление типичных болевых ощущений в коленном суставе. Отсутствие мышечных сокращений при моторной стимуляции (2,0V, 2 Hz) считали признаком безопасного расположения электродов и продолжали операцию, в противном случае переустанавливали канюли. Перед началом термической деструкции через канюли вводили 1,0 мл лидокаина 2%, денервацию выполняли в термическом режиме с температурой 80 градусов в течение 90 секунд.

Таблица 1

7-балльная шкала субъективного восприятия эффективности проведенного лечения (Global Perceived Effect)

Баллы	Общее восприятие улучшения/ ухудшения	% изменений
7	Очень сильно улучшилось	≥ 75% улучшения
6	Сильно улучшилось	≥ 50% улучшения
5	Минимальное улучшение	≥25% улучшения
4	Без изменений, не лучше и не хуже	0% улучшения или ухудшения
3	Минимальное ухудшение	≥25% ухудшения
2	Сильно ухудшилось	≥50% ухудшения
1	Очень сильно ухудшилось	≥75% ухудшения

Пациентам контрольной группы проводили курс комплексного амбулаторного консервативного лечения, которое включало медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру. Назначали курс нестероидных противовоспалительных препаратов (Эторикоксиб, Целекоксиб, Ибупрофен, Мелокси-кам и т.п.) в течение 10-14 дней с учетом противопоказаний и сопутствующих заболеваний. Среди хондропротекторов применяли препараты глюкозамин сульфата не менее 1500 мг в сутки (Дона, Терафлекс, Артра) на срок 3 месяца. Пациенты проходили курсы магнитотерапии, фонофореза с гидрокортизоном, вольтареном в течение 3 недель. Под контролем инструктора ЛФК пациенты с гонартрозом проходили групповые и индивидуальные занятия гимнастикой, направленной на укрепление мышц-стабилизаторов коленного сустава.

Статистический анализ. Анализ данных провели с помощью статистического приложения Jamovi. Оценку характера распределения производили с помощью W-теста Шапиро-Уилка: при значении p>0,05 считали, что переменные распределены нормально. Для количественных переменных с нормальным распределением описательная статистика представлена в виде средней и среднеквадратичного отклонения (m±SD). Межгрупповые различия оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок и по парному t-критерию для зависимых. При распределении, отличном от нормального, переменные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Мe [P25; P75]. Для оценки различий использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок. В связанных выборках, тесты по типу «до-после» проводили при помощи критерия Уилкоксона. Номинальные переменные в группах сравнивали при помощи теста Хи-квадрат или точного критерия Фишера согласно размеру выборки. При уровне значимости p<0,05 различия признавались статистически достоверными.

Результаты

Всего привлечено к исследованию 78 пациентов с гонар-трозом, которые распределены в 2 группы наблюдения. В 1 группе выполнена термическая радиочастотная деструкция геникулярных нервов (группа РЧД), во 2 группе включенным пациентам проводилось комплексное консервативное лечение (группа КЛ). У 13 пациентов выявлены критерии исключения: 6 пациентам в предыдущие 6 месяцев выполнялись внутрисуставные инъекции, у 4 пациентов произошла декомпенсация соматических заболеваний в первые полгода после начала исследования (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), 3 пациента отказались от контрольных наблюдений. Окончательный анализ данных и межгрупповые сравнения провели у 65 пациентов в двух группах (Таблица 2).

Клинические данные пациентов

Таблица 2

	Группа РЧД (n=31)	Группа КЛ (n=34)	P
Возраст, лет	71,8±13,1	69,3±8,42	0,362*
Мужчины, n (%) Женщины, n (%)	13 (41,9) 18 (58,1)	14 (41,2) 20 (58,8)	0,951**
Интенсивность боли по ВАШ, баллы	7 [6; 8]	7 [6; 8]	0,524***
ИМТ, кг/м2	29,4±3,6	28,9±3,8	0,653*
Длительность боли, мес	24 [18; 42]	24 [18; 36]	0,785***
Степень гонартроза, n (%) 2 3 4	10 (32,3) 16 (51,6) 5 (16,1)	13 (38,2) 16 (47,1) 5 (14,7)	0,458**
Сторона поражения, n (%) Левая Правая	12 (38,7) 19 (61,3)	18 (52,9) 16 (47,1)	0,250**

*t-тест Стьюдента; **Хи-квадрат; ***U-тест Манна-Уитни

Большинство пациентов – женщины, продолжительность боли в коленном суставе у пациентов составила от 8 до 72 месяцев, у большей части пациентов наблюдалась 3 стадия гонартроза. Межгрупповых различий по демографическим данным, интенсивности боли, индексу массы тела, длительности заболевания, степени артроза не выявлено.

Среди консервативных методов лечения в период, предшествующий проводимому исследованию, 80% пациентов применяли курсы НПВП, около 45% занимались лечебной физкультурой, более 52% проходили физиотерапию. Среди внутрисуставных вмешательств в анамнезе - инъекции глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты у 19 (29,2%) пациентов, артроскопической санации коленного сустава – у 13 (20,0%). Выявлены не значимые межгрупповые различия в частоте использования различных методов лечения гонартроза в анамнезе (Таблица 3).

Таблица 3

Предшествующее лечение пациентов с гонартрозом

	Группа РЧД (n=31)	Группа КЛ (n=34)	P*
Физиотерапия, n (%)	16 (51,6)	18 (52,9)	0,915
Лечебная физкультура, n (%)	14 (45,2)	15 (44,1)	0,933
Нестероидные противовоспалительные препараты, n (%)	25 (80,6)	27 (79,4)	0,901
Внутрисуставные инъекции, n (%)	9 (29,0)	10 (29,4)	0,973
Артроскопическая санация, n (%)	6 (19,4)	7 (20,6)	0,901

*Хи-квадрат

Результаты применения РЧД или консервативного лечения оценивали и сравнивали по интенсивности боли, доле пациентов, успешно ответивших на лечение, динамике функционального статуса, удовлетворенности от проведенного лечения. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценивали до операции, и в контрольные сроки через 1, 3, 6 месяцев после лечения (Рисунок 1).

* для ВАШ 1, ВАШ 3, ВАШ 6

*-различия значимы, p<0,01 по U-критерию Манна-Уитни ■ - группа РЧД (n=31); ■ - группа КЛ (n=34)

Рис. 1. Интенсивность боли по ВАШ до лечения, через 1, 3, 6 месяцев после лечения

Медиана изначальной интенсивности боли по ВАШ составила 7 баллов (от 5 до 9 баллов), без значимых различий между испытуемыми в обеих группах. Назначенное лечение было эффективно: на всех этапах наблюдения в обеих группах отмечено значимое уменьшение интенсивности боли по сравнению с базовым уровнем (p<0,001, W-критерий Уилкоксона). Через 1, 3, 6 месяцев интенсивность боли у пациентов снизилась в среднем на 4,23, 3,72 и 2,85 баллов (Таблица 4).

Таблица 4

Интенсивность боли по ВАШ в обеих группах

	Группа РЧД (n=31)	Группа КЛ (n=34)
ВАШ	Ме [Q25; Q75]	Me [Q25; Q75]	P*
До лечения	7 [6; 8]	7 [6; 8]	0,524
1 месяц после лечения	2 [1; 3]	4 [3; 4,75]	0,001
3 месяца после лечения	2 [1; 3]	4 [4; 5]	0,001
6 месяцев после лечения	3 [2; 4]	5 [5; 6]	0,001
Р**	0,001**	0,001**

Ме [Q25; Q75] – медиана и межквартильный размах

Р* - межгрупповые различия для независимых выборок по U-критерию Манна-Уитни

Р** - различия измерений для зависимых выборок «до лечения-6 месяцев после лечения» по методу Уилкоксона

Межгрупповое сравнение интенсивности боли и степени снижения интенсивности боли говорит о лучших результатах в группе РЧД. Интенсивность боли была значимо меньше в группе РЧД, по сравнению с группой КЛ: через 1 месяц – 2 [1; 3] против 4 [3; 4,75] (p<0,001); через 3 месяца – 2 [1; 3] против 4 [4; 5] (p<0,001); через 6 месяцев – 3 [2; 4] против 5 [5; 6] (p<0,001). Среднее снижение уровня боли относительно изначального уровня было больше в группе РЧД, по сравнению с группой КЛ на всех этапах наблюдения: через 1 месяц -5,06±1,57 против -3,47±1,24 (p<0,001); через 3 месяца -4,71±1,66 против -2,82±1,17 (p<0,001); через 6 месяцев -3,97±1,87 против -1,82±1,40 (p<0,001)

У 74,2% пациентов (23/31) из группы РЧД и у 11,8% (4/34) пациентов из группы КЛ достигнута первичная конечная точка исследования – купирование интенсивности боли на -50% и более от изначального уровня к 6 месяцу наблюдения (p<0,001, Хи-квадрат=26,0) (Рисунок 2). 8 из 31 (25,8%) и 30 из 34 (82,2%) пациентов из соответствующих групп не ответили на лечение (уровень боли уменьшился менее, чем наполовину, или сохранился прежним). В группе РЧД не наблюдалось пациентов, которые испытывали усиление боли через 6 месяцев после проведенного лечения, в то время как в группе КЛ таких пациентов было двое – 5,9% (p=0,170, Хи-квадрат=1,88).

?ЧДп=31

Консервативное лечение п=34

Пациент 63 ^^^^^—^^^^^—

Пациент 53 ^^^^^^^^^^^^"

Пациент47 ^^^^^^^^^^^

Пациент 43 ^^^^^^^^^^^^"

Пациент 62 ^^^^^^^^^^"

П а цие нт 5 7 ^^^^—^^^^—

Пациент 45 ^^^^^^^^—

Пациент 34 ^^^^—^^^^—

П а ци е нт 48 ^^^^^^^^^

П а ци е нт 45 ^^^—^^^—

Пациент41     |   |

Пациент 61 ^^^^^^^™

Пациент 60 ^^^^^^^

П а ци е нт 54 ^^^^^^^™

Пациент 52 ^^^^^^^—

П а ци е нт 49 ^^—^-^

Пациент 33 ^^^^^^"

Пациент 42 ^^^^^^"

Пациент 39 ^^^^^^

Пациент 37 ^^^^^^"

Пациент 65 ^^^^^—

П а ци е нт 44 ^^^^—

Пациент 64 ^^^™

Пациент 50 ^^~

Пациент 55 ^^™

Пациент 38 ^^*

Пациент 40 ^^™

Пациент 58

Пациент 55

Пациент51

Пациент 35

Пациент 35

Пациеме*^

Пациент 83 ,

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

■ - группа РЧД (n=31); ■ - группа КЛ (n=34)

Рис. 2. Степень изменения интенсивности боли в коленном суставе через 6 месяцев после лечения выражена в % от изначального уровня.

Уровень функциональной активности по шкале WOMAC перед началом исследования в обеих группах был сравнимым (Таблица 5). Отмечалось статистически значимое снижение средних показателей относительно изначального уровня в сроки 1, 3 и 6 месяцев в обеих группах наблюдения (p<0,001, по W критерию Уилкоксона). Значение по шкале WOMAC было значимо выше в группе КЛ в сроки 1, 3, 6 месяцев после проведенного лечения. Наблюдалась тенденция постепенного ухудшения функционального статуса коленного сустава в течение 6 месяцев после проведенного лечения и увеличения значения по шкале WOMAC. Лечебный эффект сохранился в обеих группах – различия по шкале WOMAC были значимыми при сравнении до-после через 6 месяцев после лечения, но более выраженными в группе РЧД.

По 7-балльной шкале Ликерта оценивали субъективное восприятие улучшения/ухудшения после проведенного лечения (Global Perceived Effect – общее восприятие эффективности лечения). Пациенты на контрольных осмотрах через 1, 3, 6 месяцев после окончания лечения отвечали на вопрос «Насколько изменилось ваше состояние после проведенного лечения?» - отмечали один из пунктов шкалы Ликерт. Через 1 месяц после лечения результаты опроса оказались сравнимыми в группах РЧД и КЛ: медианы и межквартильный размах составили 6 [5; 7] и 5 [5; 6] соответственно (p=0,135 по Манну-Уитни). Через 3 и 6 месяцев результаты опроса оказались значимо лучше в группе РЧД (p<0,001). Через 6 месяцев после выполнения РЧД 21/31 (67,7%) пациентов отмечали улучшение состояния – минимальное (5 баллов) или очень выраженное (7 баллов). В группе КЛ улучшение от 5 до 6 баллов отметили только 8 из 34 пациентов (23,5%). Различия значимые при сравнении по методу таблиц сопряженности, Хи-квадрат = 12,8, p<0,001. (рисунок 3).

Таблица 5

Динамика изменения функционального статуса коленного сустава по WOMAC

	Группа РЧД (n=31)	Группа КЛ (n=34)	Межгрупповые различия, Р*
WOMAC	m ± SD	m ± SD
До лечения	52,8±5,9	51,2±5,9	0,262
1 месяц после лечения	30,2±4,7	36,9±5,3	<0,001
3 месяца после лечения	31,0±5,3	39,7±5,9	<0,001
6 месяцев после лечения	32,2±5,8	45,0±7,8	<0,001
P**(сравнение «до-6 месяцев после»)	<0,001	<0,001

Р* - межгрупповые различия для независимых выборок по парному t-критерию Стьюдента

Р** - различия измерений для зависимых выборок «до лечения-6 месяцев после лечения» по методу Уилкоксона m ± SD – средняя ± стандартное отклонение

* для GPE 3 мес и GPE 6 мес

*-различия значимы, p<0.001 по критерию Манна-Уитни ■ - группа РЧД (n=31);  - группа КЛ (n=34)

Рисунок 3 – GPE – Global Perceived Effect – общее восприятие эффективности лечения по шкале Ликерт от 1 до 7 баллов.

Не выявлено нежелательных явлений, связанных с проведенной РЧД: гипестезии, парестезий, парезов мышц, гематом, инфекционных осложнений в области вмешательства. Часть пациентов указывали на незначительные боли в точках введения электрода в области надкостницы, которые усиливались при пальпации. Это были временные жалобы, которые не требовали дополнительной анальгетической терапии. Схема приема НПВП и парацетамола, которые пациенты получали до начала лечения, не менялась, протокол исследования не препятствовал приему обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Критерием исключения из исследования были внутрисуставные инъекции в срок менее 6 месяцев после начала лечения.

Обсуждение

Исследование показало, что радиочастотная денервация геникулярных нервов может превосходить по эффективности стандартное консервативное лечение при гонартрозе. В работе показана противоболевая эффективность обоих методов лечения, однако результаты значимо выше в группе РЧД, чем в группе КЛ: интенсивность боли по шкале ВАШ через 6 месяцев после начала лечения 3 [2; 4] против 5 [5; 6] баллов соответственно (p<0,001). Среднее уменьшение интенсивности боли в группе РЧД и КЛ составило через 6 месяцев -3,97±1,87 баллов против -1,82±1,40 баллов соответственно (p<0,001).

Статистически значимое долговременное снижение уровня боли при гонартрозе в течение 6 месяцев после радиочастотной денервации показано в работе Iannaccone [14]. Менее продолжительный срок обезболивания после манипуляции – 3 месяца –достигнут в исследовании Kim, в котором авторы сравнивали эффективность УЗИ и рентгеновской навигации [15]. Применение РЧД в вертебрологии показало значимое уменьшение интенсивности боли при симптоматическом спондилоартрозе у 67 из 72 (93,1%) пациентов [5], при дисфункции крестцовоподвздошных суставов – у 46% [7]. Радиочастотная денервация ветвей бедренного и запирательного нервов эффективна при хронической суставной боли на фоне коксартроза [10; 16]. Достигнуто значимое долговременное обезболивание и улучшение функционального состояния тазобедренного сустава по шкале Harris при артрозе 1, 2, 3 степени в исследовании 121 пациента [11].

Стойкое снижение интенсивности боли ≥50% от базисного уровня через 6 месяцев после проведенного лечения было одной из конечных точек исследования и признавалось положительным ответом на лечение. В исследовании доля пациентов, ответивших на курс лечения, в группах РЧД и КЛ составила 74,2% и 11,8% соответственно (p<0,001, Хи-квадрат=26,0). В протоколе исследования не исключалось применение анальгетиков, НПВС или физиотерапии в первые 6 месяцев после РЧД или первичного курса консервативного лечения, из исследования исключались пациенты, которым выполнялись внутрисуставные инъекции в пределах этого срока. Возможно, на положительный исход лечения в основной группе могли оказать влияние дополнительные методы консервативной терапии больных гонартрозом.

В рандомизированном контролируемом исследовании Choi, посвященном радиочастотной абляции при гонартрозе, доля пациентов, ответивших на лечение через 3 месяца после процедуры, составила 59% [12]. Доля пациентов с купированием боли наполовину и более от исходного уровня через 3 месяца после РЧД в разных работах колеблется от 40% [15] до 52% [14]. В исследовании Davis применение РЧД с охлаждаемыми электродами позволило уменьшить интенсивность боли на 50% и больше по шкале ВАШ у 74% пациентов через 6 месяцев [17]. Santanа показали уменьшение интенсивности болевого синдрома ≥50% через 6 месяцев у 64% пациентов, а через 12 месяцев – у 32% [2].

Для деструкции геникулярных нервов мы применяли термическую абляцию (80 °C, 90 секунд). Сравнить наши результаты с данными исследований других авторов не всегда возможно: в исследованиях применяются различные режимы деструкции, нагревания электродов, длительности воздействия. В большинстве исследований применялась термическая денервация: в работе El-Hakeim [6] электроды нагревались до 80 °C в течение 270 секунд (3 раза по 90), в исследовании Iannaccone [14] – до 60°C и 120 секунд, в статье Choi [12] – до 70°C и 90 секунд. В рандомизированном контролируемом исследовании [17] использовали охлаждаемые электроды (до 60°C, 150 секунд). Активно применяется процедура пульсовой РЧД, во время которой за счет коротких циклов нагревания температура электрода достигает 42°C в течение 120 секунд [3; 18]. Пульсовой режим радиочастотной денервации в меньшей степени повреждает окружающие мягкие ткани, при этом сильнее воздействует на чувствительные волокна, чем на двигательные, что снижает частоту нейропатии, артропатии Шарко и других осложнений [19; 20]. Сравнение эффективности пульсовой или термической РЧД, или РЧД с охлаждаемыми электродами не было целью данного исследования, однако в систематическом обзоре Gupta показана противоболевая эффективность обеих методик РЧД, которая достигает 1 года при минимальных осложнениях [21].

В работе показана значимая положительная динамика в функциональном статусе пациентов по сравнению с изначальным уровнем в обеих группах. Через 6 месяцев после проведенного лечения показатели по шкале WOMAC в группе РЧД и КЛ составили 32,2±5,8 и 45,0±7,8 соответственно (р<0,001). Таким образом, применение РЧД было ассоциировано c улучшением состояния коленного сустава согласно субшкалам опросника WOMAC (боль, скованность, физическая функция). В контролируемом исследовании El-Hakeim изучали результаты лечения 60 пациентов с остеоартрозом в двух группах: РЧД и неоперативное лечение [6]. Авторам удалось достичь значимого снижения интенсивности боли по ВАШ через 6 месяцев после начала исследования в обеих группах пациентов, но в группе РЧД в большей степени, чем в группе консервативного лечения (соответственно 3.13±0.3 против 5,73±0.26, p<0,001). Также сумма баллов по опроснику WOMAC была значимо ниже в группе РЧД через 6 месяцев: 33.13±4.1 против 43.5±2, соответственно, p<0,001 [6]. Подобное уменьшение интенсивности боли и улучшение функции коленного сустава по шкале WOMAC выявлено в работе Kim [15] через 3 месяца после выполнения РЧД и в работе Iannaccone [14] – через 6 месяцев наблюдения. В исследовании Davis состояние коленного сустава изучали по данным опросника Oxford Knee Score (OKS) в группах пациентов, которым выполняли либо РЧД с охлаждаемыми электродами, либо внутривенные инъекции кортикостероидов [17]. 95% доверительный интервал различий в сумме баллов по шкале OKS через 6 месяцев наблюдения составил 10,28 – 16,4 баллов (р<0,0001) в пользу РЧД.

В нашей работе не наблюдалось нежелательных явлений, ассоциированных с выполнением РЧД (инфекционных или неврологических). Подобные результаты получены в других работах, которые также показывают отсутствие осложнений [6; 12; 15], отсутствие серьезных осложнений [17], единичный случай кратковременной гипестезии [14]. В систематическом обзоре, посвященном различным модальностям радиочастотной денервации, Gupta и соавт. указывают на дефицит информации о осложнениях РЧД [21]. В 4 из 6 работах по термической денервации анализ осложнений не проводился, в 1 статье осложнения отсутствовали, а в исследовании Ikeuchi (n=35 пациентов) в 67% случаев отмечались жалобы на кровоподтеки в месте установки канюли, а в 78% – на длительную гипестезию [13; 21]. В 4 работах, посвященных РЧД с охлаждаемыми электродами, и в 6 статьях, посвященных пульсовой РЧД, осложнения не выявлены [21]. Для более тщательного изучения безопасности процедуры в перспективе планируется более скрупулезный учет осложнений, с разделением их на малые и серьезные нежелательные явления, в соответствии с методологией Good Clinical Practice.

Отсутствие стандартизации консервативного лечения несколько ограничивает воспроизводимость проведенного исследования: всем пациентам в группе КЛ проводилось комплексное амбулаторное лечение без выделения в подгруппы по применяемым НПВС, физиотерапевтическим процедурам, видам ЛФК. С одной стороны, это отражает практический подход к консервативному лечению пациентов с гонартрозом, принятый в различных лечебных учреждениях и описанный в рекомендациях. С другой стороны, это усложняет прямое сравнение методов: необходимость выделения подгрупп в зависимости от вида консервативного лечения приводит к многократному увеличению числа подгрупп, сокращению числа испытуемых в подгруппах и усложнению статистического анализа. Для более тщательного и показательного сравнения отдельных методов возможно проведение нескольких контролируемых исследований: для сравнения эффективности РЧД с различ- ными консервативными методами лечения, с включением и внутрисуставных инъекций.

Также ограничением исследования является применение консервативных методов лечения в группе РЧД в послеоперационный период, что могло способствовать лучшим результатам в группе. Планируется применение более строгого протокола исследования в будущем.

Заключение

Проспективное контролируемое исследование показало, что радиочастотная термическая деструкция геникулярных нервов под флуороскопическим контролем, с температурой электродов 80°C в течение 90 секунд, у пациентов с симптоматическим гонартрозом является более эффективным методом купирования боли в коленном суставе и улучшения его функции, чем консервативное лечение.