Радионуклидная диагностика рака молочной железы: результаты и перспективы исследования в НИИ онкологии Томского научного центра РАМН

Рак молочной железы (РМЖ) занимает сегодня лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения, представляя огромную медицинскую и социальную проблему [1]. Большое значение в оценке прогноза заболевания и для определения оптимальной тактики лечения имеет своевременная и адекватная диагностика степени распространенности опухолевого процесса [3, 5]. В то же время инструментальные методы исследования молочной железы, несмотря на постоянное совершенствование диагностических методик и технологической базы, имеют ряд недостатков, ограничивающих их клиническое использование. Особый интерес в настоящее время вызывает внедрение методик, не только визуализирующих анатомическую сгруктуру молочной железы, но и определяющих изменения показателей отдельных биофизических или биохимических процессов, возникающих при развитии заболеваний. Одним из таких методов является изотопная диагностика, , позволяющая оценивачъ в комплексе первичную опу-юль РМЖ, распространенность заболевания и ряд его биологических особенностей [4, б].

В последние годы в онкосцинтиграфии появился новый радиофармпрспарат (РФП) -Тс-метокси-изобутил-изонитрил (^Тс-МИБИ), первоначально разработанный для оценки миокардиальной перфузии [2]. Проведенные в 1992-1995 гг. исследования установили факт накопления препарата в первичной опухоли рака молочной железы и регионарных лимфатических узлах, пораженных метастазами [4].

Однако на настоящий момент многие клинические аспекты применения 99шТс-МИБИ при РМЖ остаются неизученными. Между тем в России компанией "Диамед" (Москва) выпускается препарат МИБИ под коммерческим названием Технетрил, не уступающий по радиофармаколо-гическим характеристикам зарубежным аналогам.

Целью нашего исследования является изучение биокинетики 99тТс-Технетрила и оценка возможностей его клинико-диагностического использования у больных раком молочной железы.

С 1995 по 2000 г. маммосцинтиграфическое обследование в НИИ онкологии ТНЦ РАМН по поводу заболеваний молочной железы прошли около 300 пациенток: с дисгормональными пролиферативными процессами - 59 (19,7%), с воспалительными заболеваниями —10 (3,4%), 213 (70,8%) больных раком молочной железы (из них 178 — с узловыми формами, девять — с рецидивами РМЖ). Контрольную группу составили 18 женщин (6,1%), не имевших патологии молочной железы.

Основная группа включала больных с узловыми формами РМЖ. Большинство представляли больные со II и III ст. процесса. Опухоли размером до 2,0 см (Т) составили 21,3% всех исследованных злокачественных новообразований, у 62,4% пациенток заболевание имело местнораспространенный характер (N,_ 2 ), у 14% были определены отдаленные метастазы (М,). По результатам цитологического исследования выявлено преобладание рака с умеренной степенью дифференцировки (47,7%). По данным послеоперационного морфологического исследования преимущественно наблюдался инфильтративный дольковый рак (77%).

Препарат WmTc-Технетрил готовился, как предписано производителем (ВО "Изотоп71, Россия), и вводился болюсно в локтевую вену руки, противоположной стороне поражения, в дозе 370-555 МБк. Сцинтиграфическое исследование проводилось на томографической гамма-камере Gemini-700 (производство США, 1987) большого поля зрения (аппаратные установки гамма-камеры: энергетический пик 140 КэВ, ширина окна 20% (по 14 КэВ в обе стороны от пика, симметрично) с использованием низкоэнерте-тического коллиматора общего разрешения. Запись велась на диск специализированной сцинтиграфической компьютерной системы "СЦИНТИ 4.2" (ВНИИМП, г. Москва, Россия).

Нами проводился анализ кинетики накопления РФП в первичной опухоли РМЖ по данным динамической сцинтиграфии молочных желез с ^9ЧшТс-'Гехнетрилом. Динамическое исследование проводилось при различных вариантах положения пациентки как покадровая запись в течение 20 мин с частотой 1 кадр/15 с. Одновременно с интервалом б 30 с отбирались пробы крови, которые впоследствии радиометряровались. На основе данных динамической сцинтиграфии проводился расчет фракции экстракции ^1>9тТс-Тех-нетрила опухолевой тканью из крови методом математической свертки (у 54 больных) и расчет кровотока в первичной опухоли РМЖ в абсолютных единицах по модифицированной методике Рутланда—Патлака (у 33 больных РМЖ).

Для выявления первичной опухоли РМЖ и оценки степени регионарной распространенности процесса использовались два метода исследования: планарная маммасцинтиграфия (МСГ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ). С целью разработки оптимальной методики выявления первичной опухоли РМЖ и оценки регионарной распространенности процесса планарная МСГ проводилась при нескольких положениях пациентки, с записью целого ряда проекций (боковых, передних, косых) в различных технических режимах (с изменением матрицы и времени записи проекций, различным аппаратным увеличением — нормальным, увеличенным и двойным)

Томографическое исследование проводилось сразу после планарной сцинтиграфии также с использованием нескольких вариантов положения пациентки и различных параметров записи: половинным и полным радиусом оборота детектора, с записью 32 и 64 проекций, с использованием различной матрицы и времени записи. По данным планарных проекций восстанавливались анатомически ориентированные ак- сиальные, фронтальные и сагиттальные срезы распределения РФП в структурах молочной железы и грудной клетки.

При обработке данных и планарной МСГ и ОЭКТ проводилось качественное описание изображений по определенным критериям, количественная оценка накопления РФП с расчетом индексов накопления и расчет диагностических показателей методов.

При анализе данных динамической сцинтиграфии установлено, что накопление 99п1Тс-Тех-нстрила в первичной опухоли РМЖ появлялось визуально в первые десять секунд после введения РФП, носило очаговый характер и было значительно выше, чем в нормальных тканях.

Фракция экстракции препарата рассчитывалась по величинам кривых "активность - время" клиренса РФП из крови и накопления РФП в первичной опухоли РМЖ путем математической свертки с получением так называемой кривой задержки РФП в опухоли. Установлено, что фракция захвата 99гаТс-Технетрила злокачественной опухолью была значительно выше, чем у здоровых женщин и пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы, составляла в среднем 0,4 ± 0,07 и не зависела от стадии заболевания. Высокая фракция экстракции, быстрый клиренс из крови (Т1/2 < 5 мин) и отсутствие перераспределения и вымывания РФП позволили нам считать '""Тс-Технетрил маркером опу-:олевого кровотока.

Сопоставление результатов исследования в различных вариантах укладки пациенток и разными параметрами записи позволило разработать оптимальную методику комбинированной планарной МСГ в пяти проекциях (LL, RL, Ant, LAO, RAO). Было установлено, что съемка передней и косых проекций должна проводиться в положении больных лежа на спине с отведенными за голову руками в нормальном аппаратном увеличении, а запись боковых проекций должна проводиться в положении пациенток лежа на животе, со свободно свешенной исследуемой железой, в двойном увеличении — за счет этого достигается изолированное изображение органа. Такое комбинированное исследование позволило обеспечить получение наиболее полной информации о первичной опухоли РМЖ, оценить регионарную распространенность процесса, а также создать максимальную комфортность для пациенток в процессе проведения исследования.

Анализ полученных планарных сцинтиграмм показал, что только для злокачественной опухоли характерным было повышенное очаговое накопление ^"Тс-Технетрила, в большинстве случаев с достаточно четкими контурами.

Визуальные характеристики были подтверждены количественными показателями аккумуля-дни РФП - средние величины индексов накопления препарата в первичной опухоли РМЖ достоверно превышали показатели в контрольной группе и у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы. При анализе изменений количественных показателей накопления '^>>тТс-Технетрила Б первичной опухоли РМЖ в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса был выявлен прогрессивный рост средних групповых величин индекса "опухоль/миокард" при увеличении размеров опухоли от Т₅ к Т,, однако перекрытие областей распределения его величин между этими группами было практически полным.

При анализе показателей индекса в зависимости от метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (N) выявлены достоверные значительные различия между пациентками без регионарных метастазов в лимфоузлы и больными с метастазами. При анализе показателей индекса только в зависимости от наличия отдаленных метастазов (М), достоверных различий между группами больных РМЖ с М () и Mj не выявлено.

Таким образом, при оценке величин индекса в зависимости от наличия метастатической распространенности РМЖ обнаружено достоверное различие между больными РМЖ с метастазами {N,',M () _,) и без них (N () M (( ), причем у больных с индексом "опухоль /миокард" >  0,22 регионарные и/или отдаленные метастазы были выявлены во всех случаях. Это, несомненно, имеет важное значение для определения адекватной тактики лечения и сроков динамического наблюдения больных РМЖ.

Поскольку результаты динамического исследования позволили считать ''УтТс-Технетрил маркером опухолевого кровотока, для нас представляло интерес определить, существует ли взаимосвязь между величинами количественного индекса накопления РФП "опухоль/миокард" и показателями кровотока в первичной опухоли РМЖ в абсолютных единицах. Мы рассчитали опухолевый кровоток по модифицированному нами методу Рутланда — Патлака у 33 больных •РМЖ. Показатели кровотока в первичной опу- холи РМЖ варьировали от 7,85 до 31,12 мл/мин/ 100 см3 (среднее значение 17,27 ± 7,59). При сопоставлении величин опухолевого кровотока в абсолютных единицах и значений индекса "опу-холь/миокард" в первичной опухоли РМЖ выявлено, что корреляция между показателями носила высоко достоверный и практически линейный характер (R=0,93), т.е. индекс "опухоль/ миокард" является патофизиологически обоснованным параметром, адекватно отражающим уровень кровотока в опухоли.

Таким образом, полученные данные позволили считать количественные показатели накопления РФП клинически важными параметрами, учет которых дает возможность определять вероятность метастатической распространенности процесса и более адекватно осуществлять лечение.

Ддя метастазов РМЖ в регионарные лимфоузлы при планарной МСГ также характерным было очаговое накопление 99тТс-Технетрила, однако определяемое значительно менее четко по сравнению с первичной опухолью.

Анализ диагностических показателей показал, что планарная маммасцинтиграфия с ^tJ9mTc-Технетрилом является эффективным методом выявления первичной опухоли молочной железы с увеличением показателей чувствительности в соответствии с размерами новообразований (при Т, - 75%, Т, - 96,4%, Т 3 - 97-8% и Т 4 - 100%), с высокой специфичностью (93,5%), точностью и предсказательной ценностью положительного результата в 96,8% наблюдений. В оценке метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов при РМЖ, несмотря на высокую специфичность (92,5%), чувствительность планарной МСГ оказалась значительно ниже показателей, полученных в выявлении первичной опухоли (62Д%).

При сопоставлении диагностических показателей планарной МСГ и ОЭКТ с Тс-Тех-нетрилом в диагностике РМЖ выявлено, что чувствительность ОЭКТ в выявлении первичного узла при Tj выще, чем при планарной МСГ (86,4% и 75%, соответственно), и сопоставима с чувствительностью планарной МСГ при больших размерах опухоли (Т,^) - 98,7% и 97,7%, соответственно. В то же время ОЭКТ обладает гораздо более низкой специфичностью (75%).

ОЭКТ оказалась более информативной по сравнению с планарной МСГ в оценке регионарной распространенности РМЖ при сопос- тавимых показателях специфичности - 96,4% и 95,4%, соответственно. Метод обладает гораздо большей чувствительностью в выявлении метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов (81,6% и 62,1%, соответственно).

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ диагностических возможностей планарной МСГ и ОЭКТ с "Тс-Техяетрилом показал, что эти методики не являются конкурентными, а в пределах одного сцинтиграфического исследования молочной железы взаимно дополняют друг друга. Планарная МСГ более информативна в выявлении первичной опухоли РМЖ. ОЭКТ имеет значительно более высокую чувствительность в диагностике регионарных метастазов. Поэтому с клинической точки зрения оптимальным является комплексное исследование, включающее в себя как планарную МСГ, так и ОЭКТ, что позволяет получить наиболее полную информацию о процессе: определить его характер и степень распространенности, рассчитать опухолевый кровоток.

Учитывая, что около 95% пациенток с РМЖ в предоперационном периоде подвергаются неоадъювантной химиотерапии, были высказаны предположения о возможности использования маммосцинтиграфии в качестве метода контроля за состоянием первичной опухоли в ходе химиотерапевтического лечения.

Нами было обследовано 27 пациенток с РМЖ. По размерам первичного очага больные распределились следующим образом: больные с Т, стадией составили 62,5%, Т 3 - 25% и Т 4 - 12,5⁵/о. У большинства пациенток заболевание носило местнораспространенный характер (N ]-2 - 95,8%), в 4,25% наблюдений были выявлены отдаленные метастазы. Помимо рутинных исследований (клинического осмотра, маммографии, УЗИ и пункционной биопсии), всем больным выполнялась планарная маммосцинтиграфия с ^УУтТс-Технетри-лом до и после первого курса химиотерапии и перед оперативным вмешательством после завершения всех (2-4) курсов химиотерапии.

Параллельно выполнялась допплеровская ультрасонография. После первого курса химиотерапии в 36% случаев не было отмечено какой-либо динамики при маммасцинтиграфическом исследовании. В 27% случаев наблюдалось снижение интенсивности накопления РФП в опухоли, в 37% отмечалось усиление интенсивности накопления РФП наряду с увеличением индекса "опухоль/миокард", что было расценено как проявление местной воспалительной реакции под воздействием химиопрепаратов, поскольку при дальнейшем наблюдении в этой группе пациенток прогрессирования опухолевого процесса отмечено не было. При этом по данным улътрасо-нографии у этих пациенток какой-либо динамики со стороны опухолевого процесса отмечено не было. В предоперационном периоде по данным маммосцинтиграфии при оценке первичного опухолевого узла у большинства пациенток отмечалась положительная динамика (62%) в виде уменьшения размеров образования, снижения интенсивности накопления РФП в опухоли. Эти данные коррелировали с результатами допплеровской ультрасонографии.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что маммасцинтиграфия с ""Тс-Технетрилом является высокоинформативным методом диагностики РМЖ, который может быть включен в клинический алгоритм обследования больных с патологическими изменениями в ткани молочной железы и может использоваться в качестве метода оценки биологического состояния опухоли в ходе неоадъювангаой химиотерапии.