Рак прямой кишки. Современные направления и тенденции в лечении (обзор литературы)

В структуре онкологической заболеваемости на 2006 г. в нашей стране рак прямой кишки (РПК) составляет 5,3 % у мужчин и 4,7 % у женщин. Аб- солютное число заболевших за год – 23613. Смертность составляет 11,56 на 100 000 человек, или в абсолютных значениях – 16466. За последние 10 лет отмечается стабильный прирост регистрации смертности (18,6 %) от рака прямой кишки [22]. Приведенные данные свидетельствуют о возрастающей актуальности проблемы лечения больных раком прямой кишки.

В современной литературе, посвященной хирургическому лечению колоректального рака, можно выделить несколько основных направлений:

• 1)    распространение оперативной техники для лечения больных раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки под названием «тотальная мезоректумэктомия» (ТМЭ);

• 2)    расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям при низких опухолях прямой кишки;

• 3)    оценка эффективности стандартной или расширенной лимфодиссекции;

• 4)    расширение показаний для комбинированных и циторедуктивных операций;

• 5)    возможности трансанального удаления ранних форм рака;

• 6)    широкое применение превентивных стом;

• 7)    внедрение лапароскопических технологий в колоректальную хирургию.

Термин «тотальная мезоректумэктомия» (ТМЭ) был впервые описан в 1982 г. ведущим хирургом Бэйсингстокского Окружного Госпиталя (Хэмпшир, Великобритания) R.J. Heald в статье «The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence?» [32]. С помощью прецизионной оперативной техники автору удалось добиться снижения уровня местных рецидивов. Из 115 оперированных больных, которым он выполнил переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака, у 3 больных после пятилетнего наблюдения были выявлены тазовые рецидивы, при этом не было рецидивов в анастомозе. Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных составила 87 %. В последующих статьях R.J. Heald уточнил и дополнил методику ТМЭ [30, 34]. Автор проводил большую работу по стандартизации и оптимизации подходов к мезоректумэктомии [29, 31]. В итоге R.J. Heald сформулировал 6 базовых принципов ТМЭ:

• -    мобилизация прямой кишки в межфасциальном слое (holy plane) острым путем с помощью ножниц или монополярной диатермокоагуляции. При использовании коагулятора необходимо растяжение тканей в трех направлениях и растягивание окружающих бессосудистых структур;

• -    гистологический и визуальный контроль удаленного макропрепарата для оценки целостности мезоректума и окружающей его фасции;

• -    гистологическое изучение дистальных и латеральных краев резекции для понимания результатов операции и возможного дальнейшего оперативного или химиолучевого лечения;

• -    интраоперационный поиск и сохранение нервных сплетений, от которых зависит половая функция и функция мочевого пузыря;

• -    применение аппаратных степлерных анастомозов и резервуаров.

В настоящее время методика ТМЭ принята как национальный стандарт в Германии, Франции, Великобритании, Норвегии, Швеции, Дании, Нидерландах. Нужно отметить, что техника выделения прямой кишки по межфасциальным пространствам с сохранением целостности фасции и параректальной клетчатки была описана и ранее. В 1977 г. в книге В.Б. Александрова «Рак прямой кишки» [3] подробно описывается методика выделения прямой кишки, которая называлась выделение прямой кишки «в слое». При внимательном рассмотрении описания ТМЭ и техники удаления прямой кишки

«в слое» можно только удивляться их схожести в мелких деталях. Также аналогичным было стремление к повышению доли сфинктерсохраняющих операций, первенство в применении сшивающих аппаратов и даже сопоставимые отдаленные результаты. Обращает на себя внимание, что сшивающий аппарат, который использовал британский хирург на ранних этапах, был советского производства – СПТУ [30]. На протяжении последних 30 лет способ, разработанный и внедренный В.Б. Александровым, является стандартным для всех коло-проктологических и хирургических подразделений МГЦК ГКБ № 24. Тем не менее разработка методов оценки качества мезоректумэктомии и настойчивая пропаганда ТМЭ есть несомненное достоинство работ R.J. Heald [31, 33].

В нашей стране в ведущих учреждениях выполнение ТМЭ является основным методом лечения рака прямой кишки. В МНИОИ им. П.А. Герцена проводится работа по изучению морфологических критериев качества хирургического лечения, основанного на ТМЭ, и определению факторов риска развития локального рецидива. На базе комплекса морфологических исследований формируется индивидуальный прогноз и план послеоперационного лечения у больных раком прямой кишки [6].

Б.А. Бердов и соавт. [7] на основании анализа результатов ТМЭ, выполненных 134 пациентам в МРНЦ РАМН (Обнинск), пришли к выводу, что эта методика создает оптимальные условия для выполнения органосберегающих вмешательств, способствует снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, увеличению общей и без-рецидивной выживаемости.

В отделении колопроктологии РНЦХ расширенная ТМЭ выполнялась в случае местнораспространенных опухолей (Т4), вовлекающих висцеральную фасцию, лечение получил 41 пациент. Данный подход получил название «расширенных экс-трафасциальных резекций». Использование экс-трафасциальных принципов позволяет выполнять адекватные резекции при локализованных и местнораспространенных опухолях прямой кишки без увеличения уровня послеоперационных осложнений. Кроме того, авторами проведена оценка эффективности нервосохраняющих операций у 48 пациентов. Установлено, что применение техники сохранения вегетативной нервной системы (ВНС)

позволяет получить хорошие функциональные результаты и значительно улучшить качество жизни пациентов после хирургического лечения РПК. Сохранение мочевыделительной и половой функции определяется видом нервосохраняющей хирургии и находится в прямой зависимости от сохраненного объема ВНС [17].

Ранее подобные исследования проводили в ГНЦК Г.И. Воробьев и соавт., которые, обобщив результаты лечении 21 пациента с различными вариантами сохранения ВНС, утверждают, что использование этой хирургической методики снижает частоту мочеполовых расстройств при операциях по поводу рака прямой кишки, причем максимально полное сохранение элементов ВНС таза ведет к лучшим функциональным результатам [9]. Кроме того, использование методов сохранения ВНС при стандартных операциях позволяет выполнять ТМЭ без повреждения висцеральной фасции, что приводит к существенному уменьшению частоты местных рецидивов заболевания.

Вопросы выполнения расширенной лимфо-диссекции при раке прямой кишки изучаются в ведущих отечественных учреждениях. В частности, было установлено, что частота метастазирования по латеральному пути у больных, перенесших аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию, составила 25 % и была выше, чем поражение восходящего пути лимфооттока [20]. При анализе результатов 170 лапароскопических и открытых расширенных лимфаденэктомий метастазы в лимфатических узлах N1-2 обнаружены в 18 случаях. У 6 пациентов метастазы выявлены в лимфатических узлах по восходящему пути и у 4 по латеральному пути. Пятилетняя выживаемость у прослеженных больных составила 75 %, зарегистрированы 10 (13,2%) рецидивов болезни [16].

В.Б. Александровым и соавт. [1] проведена сравнительная оценка отдаленных результатов лапароскопической экстирпации прямой кишки у 35 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Из них в 18 случаях выполнена стандартная лимфодиссекция с удалением блока лимфатических узлов, мезоректума и восходящего пути оттока лимфы от прямой кишки (по ходу нижней брыжеечной артерии и брюшной аорты), в 17 – стандартная лапароскопическая лимфодиссекция была дополнена боковой (латеральной) тазовой лимфодиссекцией. Показано, что лапароскопическая экстирпация прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией достоверно увеличивает показатели 3-й выживаемости (в основной группе – 87 %, в контрольной – 66 %) и безрецидивной продолжительности жизни.

За последние 20 лет тактика в отношении колоректального рака с отдаленным метастатическим поражением сменилась в пользу агрессивного хирургического лечения в комплексе с химиотерапией. В.М. Хомяковым [18] представлен опыт лечения 107 больных колоректальным раком с отдаленными метастазами. У 51,4 % больных удалось добиться 3-летней выживаемости, у 36,3 % – продлить жизнь на 5 и более лет. В.И. Белоконев и соавт. при сравнении отдаленных результатов радиочастотной аблации (n=54) и атипичных резекций печени (n=35) у больных колоректальным раком с метастазами в печень показали преимущества первой методики, 2-летняя выживаемость в этой группе составила 83 % против 65 % при атипичных резекциях [5]. Одним из технических подходов при выполнении атипичных резекций печени по поводу метастазов колоректального рака является применение радиочастотной аппаратуры по методу Habib, которая сводит к минимуму объема интраоперационной кровопотери и позволяет избежать развития послеоперационных осложнений [8]. Кроме того, рассматриваются возможности хирургического лечения метастатического поражения легких и печени при РПК. В совместном исследовании МГЦК ГКБ № 24 и Института хирургии им. А.В. Вишневского 17 пациентам выполнены одномоментные торакоскопические и лапароскопические операции с удалением первичного очага и отдаленных метастазов в печень и легкие. Осложнений и летальных исходов не было. Одномоментные вмешательства не утяжеляли течение послеоперационного периода [14].

Проведение местных операций при раке прямой кишки T1–T2 является объектом пристального внимания. Согласно результатам исследования A. Mellgren [41] на основании результатов анализа 153 операций сделан вывод о высоком риске рецидивов при методике местного удаления опухолей T1–T2: до 28 % рецидивов при местной эксцизии против 4 % после стандартной радикальной операции. В нашей печати опубликованы работы по трансанальной эндохирургии у больных с начальными стадиями РПК [11]. Оперированы 42

пациента, которые были прослежены в сроки от 4 до 90 мес (среднее время наблюдения – 45 мес). Рецидив диагностирован у 1 (2,4 %) больного, через 1 год после эндохирургического удаления умереннодифференцированной аденокарциномы стадии Т1.

В современной мировой практике широко распространена защита сфинктерсохраняющих вмешательств превентивным выведением коло-илеостомы, она формируется в 70–100 % подобных операций [34, 35]. Во многих работах присутствуют стандартные фразы «всем пациентам выполнена превентивная стомия» и «всем пациентам в сроки 2–3 мес стома была закрыта» [12, 26, 50, 51]. Обязательная превентивная стома требует повторной операции, которая также сопровождается хирургическим и анестезиологическим риском. Такие послеоперационные осложнения, как нагноение раны, перитонит, кишечная непроходимость, образование кишечных свищей, встречаются при реконструктивных операциях в 17–48 % [48]. Однако превентивная стома не гарантирует отсутствие несостоятельности анастомоза, которая может развиться и на отключенной кишке. В ряде случаев отказываются от формирования превентивной колостомы в пользу выполнения отсроченных ко-лоанальных анастомозов, при которых наблюдают небольшое число осложнений – 6,1 % [35].

За последние 20 лет произошло значительное расширение арсенала хирургических технологий, в первую очередь активно развиваются видеоэндохирургические методики. Бесспорными преимуществами малоинвазивного вмешательства являются: отсутствие широких разрезов брюшной стенки, хороший визуальный контроль, тщательная лимфодиссекция и более точные манипуляции с микроструктурами, меньшая травматичность, снижение послеоперационного болевого синдрома, снижение кровопотери и возможность её точного учета, качественно лучшая реабилитация пациентов и улучшение косметических результатов. Многоцентровые исследования демонстрируют эффективность лапароскопических вмешательств сопоставимую с традиционной «открытой» хирургией на основании оценки отдаленных результатов и уровня качества жизни [36]. В процессе разработки лапароскопических операций стало очевидным, что с технических позиций эта технология не разрушает сложившихся онкологических принципов при лечении начальных форм рака. Работа на тканях при большом увеличении позволяет дифференцировать тончайшие структуры и при высоком уровне визуального контроля проводить выделение кишки с опухолью четко в межфасциальных пространствах, выявить мельчайшие лимфоузлы и убрать их в блоке с магистральными сосудами или отдельно [1, 19].

Лапароскопическая технология позволяет выполнять операции при различной патологии толстой кишки, в том числе и при раке. По мере накопления результатов лапароскопических операций при колоректальном раке были получены данные об отдаленных результатах, при соблюдению онкологических принципов оперирования нет достоверных различий между показателями выживаемости при лапароскопических и открытых вмешательствах [2, 4, 13, 25, 36, 42–45, 47].

В исследование D.G. Jayne et al. [36] включены данные о 794 больных, из которых 526 перенесли лапароскопическую операцию, 268 – открытую операцию по поводу колоректального рака. Сделаны выводы, что 3-летняя выживаемость и безреци-дивная выживаемость в обеих группах значимо не различались. Сходными были данные по частоте отдаленных метастазов. Показатели качества жизни распределились между группами одинаково. В проанализированных нами публикациях [15, 19, 23, 24, 26, 28, 40, 43, 46, 49, 51, 52], содержащих данные о выполнения 2414 лапароскопических операций, сделано заключение о том, что подобные вмешательства при РПК, при соблюдении онкологических и хирургических принципов, не увеличивают послеоперационную летальность и количество осложнений, по сравнению с классическими вмешательствами, и не ухудшают онкологические результаты.

На начальных этапах освоения видеоэндохирургических операций появились данные об относительно высокой частоте развития имплантационных метастазов в области троакарных проколов – так называемые «port-site methastasis». Однако последующие исследования убедительно доказали, что их появление связано не с применяемой технологией, а определяется местной распространенностью опухолевого процесса и явлениями канцероматоза брюшины [27, 37, 39].

При рассмотрении отечественных литературных источников можно заключить, что у больных РПК чаще всего выполняются лапароскопические операции при поражении верхнеампулярного отдела в объеме чрезбрюшной резекции с аппаратным анастомозом. Ю.А. Шелыгин, Г.И. Воробьев и соавт. [13, 23] сообщают об опыте выполнения 80 операций, из которых 64 носили лапароскопически-ассистированный характер, в остальных случаях требовалась конверсия. Отмечено снижение уровня послеоперационных осложнений, послеоперационного болевого синдрома. Показатели 3- и 5-летней выживаемости оказались сопоставимы с открытыми операциями.

Среди причин, сдерживающих более широкое внедрение в практику лапароскопических передних резекций, следует отметить технические. Линейный степлер, за счет функциональных особенностей аппарата, не позволяет пересечь прямую кишку на должном уровне, при этом возникают сомнения в достаточном отхождении от нижнего края опухоли. Кроме того, негативное влияние оказывают экономические факторы – высокая стоимость оборудования, сшивающих аппаратов. В этом случае в качестве операции выбора предлагается методика передне-промежностной резекции прямой кишки [2, 4]. В частности, Д.А. Хубезов, К.В. Пучков [19] выполнили 65 лапароскопических резекций прямой кишки, из которых 35 – низких передних резекций. Для удаления макропрепарата и формирования анастомоза использовался промежностный доступ. При таком варианте операции удалось избежать сложностей, связанных с внутри-брюшным прошиванием прямой кишки линейным эндостеплером ниже опухоли. Послеоперационные осложнения возникли в 6,2 %, 3-летняя выживаемость составила 85 %. В нашей стране опытом сверхнизких лапароскопических передних резекций прямой кишки обладают вышеупомянутые авторы (Александров В.Б., 2007; Пучков К.В., 2007), других вариантов лечения низких РПК с помощью лапароскопической технологии не описано.

В зарубежной литературе наибольшее число лапароскопических операций с низкими колоаналь-ными анастомозами выполнено сотрудниками Saint-Andre Hospital (Франция), опубликовавшими результаты лечения 144 пациентов [26]. Конверсий – 14 %, послеоперационные осложнения отмечены в 34 % случаев, уровень летальности – 1 %. Всем пациентам выполнялась превентивная стомия. Резекция R0 – в 93 % случаев. Местные рецидивы развились в 1,4 % случаев. Трехлетняя выживаемость составила 89 %, безрецидивная выживаемость – 77 %. Кроме того, в зарубежной литературе обобщен опыт 180 передних резекций, из них высоких – 90, низких – 52, сверхнизких – 20. Послеоперационной летальности не отмечено, уровень осложнений – 13,5 %. Рецидивы выявлены у 5 % и отдаленные метастазы – у 25 % пациентов [45]. Ведутся активные работы по изучению техники и особенностям низких лапароскопических резекций прямой кишки. При сравнении лапароскопически-ассистированных и «hand-assisted» операций показано, что обе технологии безопасны и применимы при ультранизких резекциях. При этом колоректальные анастомозы защищались превентивной илеостомой и использовался мини-лапаротомный доступ длиной 4–8 см [51]. Кроме того, в качестве операции рассматривается лапароскопическая ТМЭ (ЛТМЭ) с J-резервуаром. При ее применении послеоперационные осложнения, которые потребовали повторных операций, возникают в 5,7–8 %, при общем уровне осложнений до 36 %. Пятилетняя выживаемость достигает 81,3 %. Рецидивы выявлены у 8,9 % больных [25, 52]. Таким образом, низкие сфинктерсохраняющие операции при РПК остаются одними из самых сложных в колоректальной хирургии.

Заключение

За последние десятилетия произошло динамичное развитие хирургии рака прямой кишки. Футлярная мобилизация, использование циркулярных степлеров и лапароскопической технологии позволяют выполнять сфинтерсохраняющие операции при локализации опухоли во всех отделах ампулярной части прямой кишки, с хорошими отдаленными онкологическими и функциональными результатами. Применение новых технологий, уменьшая травматизм операций, позволяет повысить агрессивность хирургии при местнораспространенных формах рака прямой кишки и при отдаленных метастазах.