Рак желудка

Если оперативное лечение было выполнено после ХТ, к указанию стадии по TNM добавляется префикс “y” , т. е. ypTNM.

При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного перехода применяют классификацию Зиверта. Аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по Зиверту), классифицируют и лечат как РЖ. Если центр аденокарциномы расположен на уровне зубчатой линии, т. е. в пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту), процесс классифицируют и лечат как рак пищевода. Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения рака пищевода, лечение диссеминированных и метастатических форм аденокарцином аналогично лечению диссеминированного РЖ.

Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

GX — степень дифференцировки не может быть оценена;

G1 — высоко дифференцированный рак;

G2 — умеренно дифференцированный рак;

G3 — низко дифференцированный, недифференцированный рак.

2.    ДИАГНОСТИКА

Диагноз РЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до начала любого вида лечения и включает в себя:

• 1)    определение функционального состояния пациента

• •    сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр с обязательной пальпацией левой надключичной области (исключение метастаза Вирхова в левых надключичных лимфоузлах), пупка (исключение метастаза сестры Жозеф в пупке), пальцевым исследованием прямой кишки у мужчин для исключения метастазирования в параректальную клетчатку (метастаз Шницлера) и бимануальным гинекологическим осмотром женщин (исключение метастаза Крукенберга в яичниках и метастаза Шницлера);

• •    оценка количества и тяжести сопутствующих заболеваний, адекватности их терапии;

• •    измерение роста и веса;

• •    клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

• •    биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени, почек;

• •    коагулограмма;

• •    общий анализ мочи;

• •    ЭКГ;

• •    сбор семейного онкологического анамнеза;

• •    оценка функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Кар-новского;

• 2)    определение распространенности заболевания с помощью методов объективного обследования:

• •    колоноскопия выполняется для исключения опухоли кишки у больных старше 50 лет при планировании радикального лечения;

• •    ПЭТ-КТ — при подозрении на наличие отдаленных метастазов в случаях, когда их подтверждение значимо изменяет тактику лечения;

• •    биопсия метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ/КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику;

• •    определение уровня СА-72-4, РЭА, CA19-9 для динамического контроля в процессе лечения диссеминированных форм;

• •    остеосцинтиграфия — при подозрении на метастатическое поражение костей;

• •    консультация невролога — при подозрении на метастатическое поражение ЦНС или наличии симптомов полинейропатии;

• •    стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга);

• •    гистологическое, цитологическое исследование биопсированного материала;

• 3)    Молекулярно-генетическое тестирование

• • молекулярно-генетическое обследование пациента на наличие герминальных мутаций в гене CDH1 при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:

  – A) критерии семейного анамнеза с включением кровных родственников первой-второй степени родства:

• а)    наличие у родственников (независимо от возраста) двух и более случаев РЖ, по крайней мере, один из которых являлся диффузным перстневидно-клеточным по данным морфологического исследования);

• б)    более одного случая долькового рака молочной железы в любом возрасте и один и более случаев долькового рака молочной железы в возрасте моложе 70 лет у разных членов семьи;

• в)    два и более случаев долькового рака молочной железы у родственников в возрасте моложе 50 лет;

  – Б) индивидуальные критерии:

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен) нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога и т. п.), иные диагностические исследования, необходимые для оценки состояния пациента в конкретной клинической ситуации.

Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, радиотерапевта, эндоскописта, терапевта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функционального состояния больного, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты. Лечебная тактика определяется степенью распространённости (стадией) опухолевого процесса и функциональным состоянием пациента. Основным методом радикального лечения РЖ является хирургическое вмешательство, дополняемое в большинстве случаев системной противоопухолевой терапией.

Абсолютные показания:

• •    аденокарцинома дифференцированного типа без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 2 см (абсолютное показание к удалению методикой резекции опухоли с окружающей слизистой оболочкой и методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома дифференцированного типа без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером более 2 см (абсолютное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома дифференцированного типа с наличием изъязвления (UL1), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 3 см (абсолютное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя).

Расширенные показания:

• •    аденокарцинома недифференцированного типа без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 2 см (расширенное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя).

• 3.1.1.2.    Стадии IB–III (Tis–4N1–3M0)

В случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании глубокой (более 500 мкм) инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток в вертикальном крае резекции или наличия лимфоваскулярной или периневральной инвазии, а также баддинга опухолевых клеток показано стандартное хирургическое лечение с лимфодиссекцией D1 + (удаление парагастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов левой желудочной артерии, передне-верхних лимфоузлов общей печеночной артерии, лимфоузлов чревного ствола).

Для пожилых пациентов с высоким операционным риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно расширение показаний для эндоскопического лечения или выполнение условно-радикальных эндоскопических вмешательств (аргон-плазмен-ная коагуляция, ФДТ). Такие клинические ситуации требуют мультидисциплинарного консилиума и рассматриваются как относительные показания, вмешательство может быть выполнено при наличии согласия, полученного от пациента после объяснения риска сохранения резидуальной опухоли и более высокого риска возможного метастазирования в лимфатические узлы.

Вариантом хирургического лечения являются лапароскопические операции: лапароскопическая дистальная субтотальная резекция, лапароскопическая гастрэктомия. Адъювантная лекарственная терапия не показана.

Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом, в том числе и при местнораспространенном РЖ. При РЖ с распространением на пищевод выше диафрагмы (III тип по Зиверту) возможно применение трансторакальных доступов.

При невозможности хирургического вмешательства (противопоказания, местная распространенность, отказ пациента) рекомендуется проведение лекарственной терапии, в индивидуальных случаях возможно рассмотреть вопрос о проведении ХЛТ.

При выполнении оперативного вмешательства в неадекватном объеме:

ХЛТ начинают на 29-й день после операции, на первом этапе проводят один 28-дневный цикл ХТ, далее с 29-го дня начинают ЛТ в режиме стандартного фракционирования в разовой дозе 1,8–2 Гр 5 дней в неделю до СОД 50–50,4 Гр в комбинации с ХТ, по окончании комбинированного лечения проводят еще 2 цикла ХТ. ХЛТ неэффективна при диффузном подтипе по классификации Лаурена, в этом случае назначают ХТ. ХЛТ может быть применена для лечения изолированных местных рецидивов или олигометастатической болезни. Рекомендуемые режимы ХЛТ РЖ представлены в табл. 3.

Режим химиотерапии (без лучевой терапии)	Цикличность	Дни введения в комбинации с ЛТ	Количество курсов до начала ЛТ	Количество курсов после ЛТ
Базовый режим
5-фторурацил 425 мг/м² в/в струйно + кальция фолинат 20 мг/м² в/в струйно; оба препарата вводятся в 1–5-й дни	Каждые 4 недели	Первые 4 дня ЛТ + последние 3 дня ЛТ	1	2
Альтернативные режимы
Капецитабин 1500– 2000 мг/м²/сут. внутрь в два приема (т. е. по 750–1000 мг/м 2 2 раза в день) в 1–14-й дни Цикл 21 день	Каждые 3 недели	По 1250–1650 мг/м²/сут. внутрь в два приема (т. е. по 625–825 мг/м 2 2 раза в день) в 1–5-й дни каждой недели в течение 5 недель ЛТ	1	2

Режим химиотерапии (без лучевой терапии)	Цикличность	Дни введения в комбинации с ЛТ	Количество курсов до начала ЛТ	Количество курсов после ЛТ
Кальция фолинат 400 мг/м² в/в капельно 2 часа в 1-й и 15-й дни + 5-фторурацил 400 мг/м 2 в/в струйно + 5-фторурацил по 1200 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, 15-й, 16-й дни	Каждые 4 недели		1	2
5-фторурацил 200–250 мг/м²/сут. в/в непрерывная 24-часовая инфузия в 1–5-й дни каждой недели в течение 5 недель	–	На фоне ЛТ	–	–

При решении вопроса о назначении адъювантной или периоперационной ХТ при операбельных стадиях РЖ возможен учет данных ретроспективного анализа исследований MAGIC и CLASSIC и последующих ретроспективных мета-анализов на основе объединения индивидуальных данных пациентов резектабельным РЖ исследований MAGIC и CLASSIC, а также MAGIC, CLASSIC, ARTIST и ITACA-S, показавших, что при MSI-H в опухоли добавление адъювантной ХТ к оперативному лечению не улучшает выживаемость. Согласно последним рекомендациям ESMO пациентам с наличием MSI-H в опухоли, подвергшимся радикальному хирургическому лечению без неоадъювантной ХТ, адъювантная ХТ не рекомендуется.

Рекомендована при опухолях pT > 2pN0 и pTлюбое pN + в режиме XELOX, который назначается через 3–6 нед. после операции и проводится на протяжении 6 мес., всего 8 курсов (табл. 4). Согласно исследованию CLASSIC, проведенному в Южной Корее, Китае и Тайвани, дополнение радикальной операции адъювантной ХТ улучшает безрецидивную 5-летнюю выживаемость на 15%, 5-летнюю общую выживаемость — на 8%. Возможно назначение ХТ при pT2N0 c признаками высокого риска рецидива болезни (низкодифференцированный рак, наличие лимфоваскулярной или периневральной инвазии, возраст менее 50 лет или отсутствие D2 диссекции, патоморфологическое исследование менее 16 лимфоузлов).

Рекомендована при опухоли cT > 1Nлюбое и cT любое N + . Предпочтительной программой является режим FLOT: 4 курса предоперационно, операция — через 4–6 нед. после окончания четвертого курса, через 4–8 (максимум через 12) нед. после операции — проведение еще 4 курсов в режиме FLOT вне зависимости от лечебного патоморфоза в опухоли. При невозможности проведения терапии в режиме FLOT возможными вариантами могут быть комбинации mFOLFOX6 (суммарно 8–12 курсов), XELOX (3 курса — до и 3 курса — после операции, суммарно — 6 курсов) или цисплатин + фторурацил (3 курса — до и 3 курса — после операции, суммарно — 6 курсов) с началом послеоперационного этапа через 4–6 нед. после даты операции, максимально допустимый интервал до начала ХТ — 12 нед. (табл. 4). При непереносимости режима FLOT в ходе периоперационной ХТ возможна редукция доз препаратов или его замена на режим mFOLFOX6.

В состав предоперационной лекарственной терапии может быть включен трастузумаб при выявлении гиперэкспрессии HER2 в опухоли или иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб) — при MSI-H, что увеличивает частоту полных патоморфологических ответов с возможным положительным влиянием на выживаемость, однако результаты доказательных рандомизированных исследований отсутствуют.

Под динамическим наблюдением подразумевают регулярный сбор жалоб и физикальный осмотр больных (после мукозэктомий в дополнение к этому рекомендуется выполнение ЭГДС) по определенному графику: каждые 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно. Инструментальное обследование показано при подозрении на рецидив или метастазирование.

Больным данной группы показано паллиативное лекарственное лечение (табл. 4) либо симптоматическая терапия. Выбор лечебной тактики базируется на оценке общего состояния больного, функциональных резервов организма, ожидаемой эффективности и токсичности противоопухолевой терапии. Задачей противоопухолевой лекарственной терапии является увеличение выживаемости больных и/или улучшение ее качества.

эффекта, перевод заболевания из неоперабельного в операбельное состояние, особенно при обширном местном распространении процесса.

При выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли, наличие MSI и уровень экспрессии PD-L1. При гиперэкспрессии/амплификации HER2 в состав I линии лечения должен быть включен трастузумаб: 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) 1 раз в 3 нед. или 4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) 1 раз в 2 нед. или 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) еженедельно.

При MSI-H или экспрессии PD-L1 CPS ≥ 5 к стандартным дуплетам XELOX или mFOLFOX6 в I линии целесообразно добавление ниволумаба.

При MSI-H или экспрессии PD-L1 CPS ≥ 10 в опухоли в качестве I линии лечения рекомендуется комбинация ХТ «оксалиплатин + капецитабин» (CAPOX = XELOX) с пембролизумабом.

По данным исследования III фазы KEYNOTE-859 добавление пембролизумаба к режимам «цисплатин + фторурацил» (FP) или «оксалиплатин + капецитабин» (CAPOX) в качестве I линии терапии при распространенном HER2-негативном РЖ или пищеводно-желудочного перехода достоверно увеличило частоту объективных ответов, выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость (ОР 0,64, 95% ДИ 0,532–0,772). Выигрыш от добавления пембролизумаба отмечался у пациентов с MSI-H или при экспрессии PD-L1 СPS ≥ 10 и при комбинации пембролизумаба с режимом CAPOX.

Применение антрациклинов в терапии I линии не целесообразно: по данным крупного рандомизированного клинического исследования III фазы эффективность режима FOLFIRI равна эффективности режима ECX в I линии при меньшей токсичности и лучшей переносимости.

При наличии индивидуальных противопоказаний для назначения стандартных режимов рекомендуется использование комбинаций, обладающих сопоставимой эффективностью, но с более благоприятным токсическим профилем.

Рекомендуется проведение ХТ I линии на протяжении 18 нед. (6 трехнедельных курсов или 9 двухнедельных курсов) с последующим наблюдением до прогрессирования болезни. Роль поддерживающей ХТ фторпиримидинами изучается. Возможно проведение ХТ I линии до прогрессирования болезни. При назначении в I линии лечения РЖ и пищеводно-желудочного перехода трастузумаба или иммунотерапии рекомендуется их продолжение после окончания ХТ до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности.

При определении показаний к проведению II линии лечения необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональное состояние внутренних органов, а также наличие или отсутствие осложнений опухолевого процесса (кровотечение, угроза перфорации полого органа, сдавление внутренних органов и т. д.). При общем состоянии по шкале ECOG 3 балла, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений опухолевого процесса показана симптоматическая терапия. После принятия решения о проведении II линии лекарственной терапии при выборе конкретного режима лечения необходимо учесть:

• •    наличие остаточных побочных эффектов предыдущего режима лечения;

• •    имеющуюся и потенциальную кумулятивную токсичность;

• •    возможность перекрестной резистентности и токсичности;

• •    эффективность режима I линии;

• •    длительность интервала без лечения, который исчисляется от даты введения последней дозы препаратов I линии или адъювантной ХТ до момента регистрации прогрессирования процесса на основании жалоб и/или данных объективных методов обследования.

При регистрации прогрессирования болезни через 3 мес. и более после окончания ХТ I линии (для адъювантной ХТ — через 6 и более мес.) возможна реинтродукция режима I линии лечения. При регистрации прогрессирования процесса на фоне ХТ I линии или адъювантной ХТ или в течение интервала без лечения менее 3 мес. от даты окончания I линии лечения (для адъювантной ХТ < 6 мес.) показана смена режима. В качестве II линии терапии рекомендуется использовать препараты, не вошедшие в режим I линии. Таксаны и иринотекан равно эффективны во II линии ХТ. Вопрос о более высокой эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией остается открытым. Результаты сравнительных клинических исследований противоречивы.

При HER2-позитивном диссеминированном РЖ продолжение введения трастузумаба во II линии лечения оказалось неэффективным по сравнению с ХТ без трастузумаба. Однако по данным рандомизированного исследования DESTINY — Gastric01 назначение трастузумаба дерукстекана (T-DXd) во II и последующих линиях привело к увеличению медианы общей выживаемости с 8,9 мес. до 12,5 мес. [ОР 0,60 (0,42–0,86)] по сравнению со стандартной ХТ. При сохранении HER2-позитивности в опухоли после прогрессирования на I линии может обсуждаться вопрос о продолжении введения трастузумаба со сменой режима ХТ в случае длительного интервала без ХТ.

Согласно результатам рандомизированных исследований применение рамуцирумаба в монорежиме или в комбинации с паклитакселом статистически значимо увеличивает общую выживаемость больных по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или паклитакселом, в связи с чем предпочтительно назначение комбинации рамуцирумаба с паклитакселом. При наличии полинейропатии или при прогрессировании болезни на фоне таксанов возможно назначение комбинации рамуцирумаба с иринотеканом или режимом FOLFIRI. Длительность терапии II и последующих линий определяется эффективностью и переносимостью и может проводиться до прогрессирования заболевания. Рекомендуемые режимы II линии лекарственного лечения РЖ представлены в табл. 5.

Вопрос о проведении III и последующих линий лекарственной терапии решается индивидуально по усмотрению врача с учетом функционального статуса больного, эффективности и токсичности предшествующих линий лекарственной терапии, доступ- ности лекарственных препаратов, желания больного. Помимо лекарственных препаратов по выбору врача могут быть рекомендованы следующие опции:

• •    Пембролизумаб рекомендуется к применению во II линии при PD-L1 CPS ≥ 10 или MSI-H, в последующихлинияхлечения -при PD-L1 CPS ≥ 1.

• •    По данным рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования III фазы ATTRACTION-2 иммунотерапия ниволумабом (по 3 мг/кг 1 раз в 2 недели) в III и последующих линиях лечения статистически значимо (p < 0,0001) увеличивает как выживаемость без прогрессирования [ОР = 0,60 (95%ДИ 0,49–0,75); р < 0,0001], так и общую выживаемость [ОР = 0,62 (95% ДИ: 0,51–0,76); p < 0,0001] по сравнению с оптимальной симптоматической терапией вне зависимости от экспрессии PD-L1 в азиатской популяции больных. Эффективность ниволумаба подтверждена и в европейской популяции пациентов.

• •    При рефрактерном к ХТ РЖ в III и последующих линиях терапии рекомендуется регора-фениб. Согласно отдаленным результатам клинического исследования INTEGRATE-IIa регорафениб по сравнению с плацебо в III и последующих линиях лечения значимо увеличивал общую выживаемость: ОР 0,68 (p = 0,006) при 12-месячной выживаемости 19% против 6% для плацебо, равно как и выживаемость без прогрессирования: ОР = 0,53 (p < 0,0001), а также увеличивал время до снижения качества жизни (p = 0,0043). Регорафениб назначают по 160 мг в сутки с 1 по 21 день с последующим 7-дневным перерывом. С целью улучшения переносимости лечения возможен альтернативный режим назначения: последовательная эскалация суточной дозы препарата на первом курсе при отсутствии побочных явлений (80 мг/сут. — на первой неделе, 120 мг/сут. — на второй неделе, на третьей неделе — по 160 мг/сут., затем — перерыв 1 неделя; следующие курсы проводят в максимально переносимой суточной дозе, достигнутой на первом курсе).

Для лечения опухолей, позитивных по слиянию NTRK генов, вне зависимости от локализации первичного очага во II линии лечения может быть рекомендовано назначение ларотректиниба по 100 мг 2 раза в день непрерывно до прогрессирования процесса.

Решение о назначении препаратов должно приниматься на врачебном консилиуме или врачебной комиссии с соответствующей записью в медицинской документации.

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
Комбинированные режимы химиотерапии
CF	Цисплатин	80 мг/м² в/в	1	Каждые 4 нед.
	5-Фторурацил	1000 мг/м² в/в 24 часа	1, 2, 3, 4, 5
FOLFIRI	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
XP	Цисплатин	80 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
XELOX	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
mFOLFOX6	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-XP²	Трастузумаб	6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в	1	Каждые 3 нед.
	Цисплатин	80 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
T-XELOX²	Трастузумаб	6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в	1	Каждые 3 нед.
	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
T-mFOLFOX6²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
DCF	Доцетаксел	75 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
	Цисплатин	75 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	750 мг/м²/сут. в/в 24 часа	1, 2, 3, 4, 5
mDCF	Доцетаксел	40 мг/м 2 в/в	1	Каждые 2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
	Цисплатин	40 мг/м 2 в/в	1
FLOT	Доцетаксел	50 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил 3	2600 мг/м² в/в 24 3 часа	1

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
FOLFIRINOX	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	250–400 мг/м² в/в струйно + 2200–2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-mDCF²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 нед.
	Доцетаксел	40 мг/м 2 в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
	Цисплатин	40 мг/м 2 в/в	1
T-FLOT²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 недели
	Доцетаксел	50 мг/м² в/в	1
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	2600 мг/м² в/в х 24 часа	1
T-FOLFIRI²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 недели
	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-FOLFIRINOX²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 недели
	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-Фторурацил	250–400 мг/м² в/в струйно + 2200–2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
N + XELOX (только при экспрессии PD–L1 CPS ≥ 5 или MSI-H) 4	Ниволумаб	360 мг	1	Каждые 3 нед.
	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² внутрь в два приема	1–14

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
N + mFOLFOX6 (только при экспрессии PD–L1 CPS ≥ 5 или MSI-H)	Ниволумаб	240 мг	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м 2 в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м 2 в/в	1
	5-Фторурацил	400 мг/м 2 в/в струйно + 2400 мг/м 2 в/в 46–48 часов	1
Пембролизумаб + XELOX (только при PD–L1 CPS ≥ 10 или MSI-H)	Пембролизумаб	200 мг	1	Каждые 3 недели
	Оксалиплатин	130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14
Монотерапия (только для пожилых и ослабленных больных)
–	5-фторурацил	800 мг/м²/сут. в/в 24 часа	1, 2, 3, 4, 5	Каждые 3–4 нед.
–	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
–	Капецитабин	2000–2500 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14	Каждые 3 нед.
–	Иринотекан	250 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
–	Иринотекан	150–180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
–	Доцетаксел	60–75 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
–	Паклитаксел	135–175 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
–	Паклитаксел	80 мг/м² в/в	1, 8, 15	Каждые 4 нед.

¹ При диссеминированном РЖ возможно применение разовой дозы 100 мг /м ² .

• ²    Только для HER2-положительных вариантов.

• ³    Возможно увеличение времени инфузии до 48 часов.

• 3.1.5.4.    Особые клинические ситуации

  • 3.1.5.4.1.    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Препарат	Доза в мг/м², способ введения	Дни введения	Цикличность
Монотерапия
Иринотекан	250–300 мг/м² в/в	1	Каждые 21 день
Иринотекан	150–180 мг/м² в/в	1	Каждые 14 дней
Доцетаксел	60–75 мг/м² в/в	1	Каждые 21 день
Паклитаксел	80 мг/м² в/в	1, 8, 15	Каждые 28 дней
Рамуцирумаб	8 мг/кг в/в	1	Каждые 14 дней

Препарат	Доза в мг/м², способ введения	Дни введения	Цикличность
Пембролизумаб	2 мг/кг или 200 мг в/в	1	Каждые 21 день
Пембролизумаб	400 мг в/в	1	Каждые 6 недель
Ниволумаб	3 мг/кг или 240 мг в/в	1	Каждые 14 дней
Ниволумаб	480 мг в/в	1	Каждые 28 дней
Ниволумаб	360 мг в/в	1	Каждые 21 день
Трастузумаб-дерукстекан	6,4 мг/кг в/в	1	Каждые 21 день
Ларотректиниб	По 100 мг 2 раза день, ежедневно		непрерывно
Регорафениб	По 160 мг в сутки 1 раз в день	1–21	Каждые 28 дней
Комбинированные режимы
Рамуцирумаб Паклитаксел	8 мг/кг в/в 80 мг/м² в/в	1, 15 1, 8, 15	Каждые 28 дней
Рамуцирумаб Иринотекан	8 мг/кг в/в 150–180 мг/м² в/в	1, 15 1, 15	Каждые 28 дней
Рамуцирумаб Иринотекан Кальция фолинат 5-фторурацил	8 мг/кг в/в 150–180 мг/м² в/в 400 мг/м² в/в 400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1, 15 1, 15 1, 15 1, 15	Каждые 28 дней
Иринотекан Цисплатин	60 мг/м² в/в 30 мг/м² в/в	1, 8 1, 8	Каждые 21 день
Иринотекан Капецитабин	200 мг/м² в/в 1600 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1 1–14	Каждые 21 день
Доцетаксел Капецитабин	60–70 мг/м² в/в 1600 мг/м² в сутки в 2 приема	1 1–14	Каждые 21 день

Рутинно не рекомендуются. Допускаются только в рамках клинических исследований.

Отличается крайне неблагоприятным прогнозом, характеризуется меньшей чувствительностью к ХТ и ХЛТ. Лечение назначают в соответствии со стандартными рекомендациями, отдельных рекомендаций не разработано.