Рак желудка

Если оперативное лечение было выполнено после ХТ, к указанию стадии по TNM добавляется префикс “у” , т. е. ypTNM.

При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного перехода применяют классификацию Зиверта. Аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по Зиверту), классифицируют и лечат как РЖ. Если центр аденокарциномы расположен на уровне зубчатой линии, т. е. в пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно- желудочного перехода (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту), процесс классифицируют и лечат как рак пищевода. Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения рака пищевода, лечение диссеминированных и метастатических форм аденокарцином аналогично лечению диссеминированного РЖ.

Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

GX —степень дифференцировки не может быть оценена;

G1 — высокодифференцированный рак;

G2 — умеренно дифференцированный рак;

G3 — низкодифференцированный, недифференцированный рак.

2.    ДИАГНОСТИКА

Диагноз РЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до начала любого вида лечения и включает в себя:

• 1)    определение функционального состояния пациента

• •    сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр с обязательной пальпацией левой надключичной области (исключение метастаза Вирхова в левых надключичных лимфоузлах), пупка (исключение метастаза сестры Жозеф в пупке), пальцевым исследованием прямой кишки у мужчин для исключения метастазирования в параректальную клетчатку (метастаз Шницлера) и бимануальным гинекологическим осмотром женщин (исключение метастаза Крукенберга в яичниках и метастаза Шницлера);

• •    оценка количества и тяжести сопутствующих заболеваний, адекватности их терапии;

• •    измерение роста и веса;

• •    клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

• •    биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени, почек;

• •    коагулограмма;

• •    общий анализ мочи;

• •    электрокардиография;

• •    сбор семейного онкологического анамнеза

• •    оценка функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Кар-новского

• 2)    определение распространенности заболевания с помощью методов объективного обследования:

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и в/в контрастированием позволяет оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов, распространение опухоли на соседние органы и ткани, исключить наличие отдаленных метастазов;

УЗИ шейных лимфатических узлов;

– при подозрении на перитонеальный канцероматоз и невозможности его верификации путем забора асцитической жидкости или чрескожной биопсии брюшины;

– перед хирургическим вмешательствам при планировании конверсионного лечения;

– при подозрении на канцероматоз после ранее проведенного хирургического или комбинированного лечения.

Лапароскопия не показана при раннем РЖ, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции;

колоноскопия выполняется для исключения опухоли кишки у больных старше 50 лет при планировании радикального лечения;

ПЭТ-КТ — при подозрении на наличие отдаленных метастазов в случаях, когда их подтверждение значимо изменяет тактику лечения;

ПЭТ-КТ-FAPI — при локализованных стадиях РЖ диффузного или смешанного подтипов по Lauren для уточнения местного распространения процесса в качестве дополнительного метода при недостаточной информативности других методов обследования, а также для дифференциальной диагностики рецидива заболевания от послеоперационных воспалительных изменений;

• •    биопсия метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ/КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику;

• •    определение уровня СА-72–4, РЭА, CA19-9 для динамического контроля в процессе лечения диссеминированных форм;

• •    остеосцинтиграфия — при подозрении на метастатическое поражение костей;

• •    консультация невролога — при подозрении на метастатическое поражение ЦНС или наличии симптомов полинейропатии;

• •    стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга);

• •    гистологическое, цитологическое исследование биопсированного материала;

• 3)    Молекулярно-генетическое тестирование

• • молекулярно-генетическое обследование пациента на наличие герминальных мутаций в гене CDH1 при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:

• А) критерии семейного анамнеза с включением кровных родственников первой-второй степени родства:

мутаций при доступности соответствующих лекарственных препаратов, например, слияние NTRK с последующим назначением ларотректиниба).

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен) нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога и т. п.), иные диагностические исследования, необходимые для оценки состояния пациента в конкретной клинической ситуации.

Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, эндоскописта, терапевта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функционального состояния больного, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты. Лечебная тактика определяется степенью распространённости (стадией) опухолевого процесса и функциональным состоянием пациента. Основным методом радикального лечения РЖ является хирургическое вмешательство, дополняемое в большинстве случаев системной противоопухолевой терапией.

Абсолютные показания:

• •    аденокарцинома дифференцированного типа без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 2 см (абсолютное показание к удалению методиками резекции опухоли с окружающей слизистой оболочкой и методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома дифференцированного типа без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером более 2 см (абсолютное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома дифференцированного типа с наличием изъязвления (UL1), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 3 см (абсолютное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя).

Расширенные показания (только при возможности измерения глубины инвазии в мкм):

• •    аденокарцинома недифференцированного типа без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 2 см (расширенное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома дифференцированного типа размером ≤ 3 см, без изъязвления (UL0), при которой глубина инвазии диагностирована как T1b (SM1, т. е. ≤ 500 мкм), отсутствует лимфоваскулярная инвазия.

• 3.1.1.2.    Стадии IB–III (Tis–4N1–3M0)

В случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании глубокой (более 500 мкм) инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток в вертикальном крае резекции или наличия лимфоваскулярной инвазии показано стандартное хирургическое лечение с лимфодиссекцией D1 + (удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов левой желудочной артерии, передне-верхних лимфоузлов общей печеночной артерии, лимфоузлов чревного ствола).

Для пожилых пациентов с высоким операционным риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно расширение показаний для эндоскопического лечения или выполнение условно-радикальных эндоскопических вмешательств (аргон-плазмен-ная коагуляция, ФДТ). Такие клинические ситуации требуют мультидисциплинарного консилиума и рассматриваются как относительные показания, вмешательство может быть выполнено при наличии согласия, полученного от пациента после объяснения риска сохранения резидуальной опухоли и более высокого риска возможного метастазирования в лимфатические узлы.

Вариантом хирургического лечения являются лапароскопические операции: лапароскопическая дистальная субтотальная резекция, лапароскопическая гастрэктомия. Адъювантная лекарственная терапия не показана.

Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом, в том числе и при местнораспространенном РЖ. При РЖ с распространением на пищевод выше диафрагмы (III тип по Зиверту) возможно применение трансторакальных доступов.

При невозможности хирургического вмешательства (противопоказания, местная распространенность, отказ пациента) рекомендуется проведение лекарственной терапии, в индивидуальных случаях возможно рассмотреть вопрос о проведении ХЛТ.

При выполнении оперативного вмешательства в неадекватном объеме:

ХЛТ начинают на 29-й день после операции, на первом этапе проводят один 28-дневный цикл ХТ, далее с 29-го дня начинают ЛТ фракциями по 1,8 Гр 5 дней в неделю на протяжении 5 недель, СОД 45–50,4 Гр в комбинации с ХТ, по окончании комбинированного лечения проводят еще 2 цикла ХТ. ХЛТ неэффективна при диффузном подтипе по классификации Лаурена, в этом случае назначают ХТ. ХЛТ может быть применена для лечения изолированных местных рецидивов или олигометастатической болезни. Рекомендуемые режимы ХЛТ РЖ представлены в табл. 3.

Режим химиотерапии	Количество курсов до начала ЛТ	Этап лучевой терапии с радиомодификацией фторпирими-динами	Количество курсов после ЛТ
Капецитабин 1500–2000 мг/м²/сут. внутрь в два приема (т. е. по 750– 1000 мг/м 2 2 раза в день) в 1–14-й дни Цикл 21 день	1	Капецитабин по 1250–1650 мг/м² /сут. внутрь в два приема (т. е. по 625–825 мг/м 2 2 раза в день) в дни 1–5 каждой недели в течение 5 недель ЛТ ИЛИ Фторурацил по 200–250 мг/м²/сут. в/в непрерывная 24-часовая инфузия в дни 1–5 каждой недели в течение 5 недель	2
Кальция фолинат 400 мг/м² в/в капельно 2 часа в 1-й и 15-й дни + фторурацил 400 мг/м 2 в/в струй-но в день 1 + фторурацил по 1200 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, дни. Каждые 2 недели	2		4

Режим химиотерапии	Количество курсов до начала ЛТ	Этап лучевой терапии с радиомодификацией фторпирими-динами	Количество курсов после ЛТ
Оксалиплатин 85 мг/м² в/в в день 1 + кальция фолинат 400 мг/м² в/в в день 1 + фтор-урацил 400 мг/м 2 в/в струйно + фторурацил по 1200 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, дни/Каждые 2 недели		3 цикла на фоне лучевой терапии	3

При решении вопроса о назначении адъювантной или периоперационной ХТ при операбельных стадиях РЖ возможен учет данных ретроспективного анализа исследований MAGIC и CLASSIC и последующих ретроспективных мета-анализов, показавших, что при MSI в опухоли добавление адъювантной ХТ к оперативному лечению не улучшает выживаемость.

Рекомендована при опухолях pT > 2pN0 и pT _любое pN + в режиме XELOX, который назначается через 3–6 нед. после операции и проводится на протяжении 6 мес., всего 8 курсов (табл. 4). Согласно исследованию CLASSIC, проведенному в Южной Корее, Китае и Тайвани, дополнение радикальной операции адъювантной ХТ улучшает безрецидивную 5-летнюю выживаемость на 15%, 5-летнюю общую выживаемость — на 8%. Возможно назначение ХТ при pT2N0 c признаками высокого риска рецидива болезни (низкодифференцированный рак, наличие лимфоваскулярной или периневральной инвазии, возраст менее 50 лет или отсутствие D2 диссекции, патоморфологическое исследование менее 16 лимфоузлов).

Согласно последним рекомендациям ESMO пациентам с наличием MSI в опухоли, подвергшимся радикальному хирургическому лечению без неоадъювантной химиотерапии, адъювантная химиотерапия не рекомендуется.

Рекомендована при опухоли cT > 1N _любое и cT _любое N + . Предпочтительной программой является режим FLOT: 4 курса предоперационно, с последующей операцией через 4–6 нед. после окончания четвертого курса предоперационной химиотерапии, начало послеоперационного этапа химиотерапии — через 4–8 (максимум через 12) нед. после операции: проведение еще 4 курсов в режиме FLOT вне зависимости от лечебного патоморфоза в опухоли. При невозможности проведения терапии в режиме FLOT возможными вариантами могут быть комбинации mFOLFOX6 (суммарно 8–12 курсов), XELOX (3 курса — до и 3 курса — после операции, суммарно — 6 курсов) или цисплатин + фторурацил (3 курса — до и 3 курса — после операции, суммарно — 6 курсов) с началом послеоперационного этапа через 4–6 нед. после даты операции, максимально допустимый интервал до начала ХТ — 12 нед. (табл. 4).

При непереносимости режима FLOT в ходе периоперационной химиотерапии возможна редукция доз препаратов или его замена на режим mFOLFOX6.

В состав предоперационной лекарственной терапии может быть включен трастузумаб при выявлении гиперэкспрессии HER2/neu в опухоли или иммунотерапия — при наличии MSI, что увеличивает частоту достижения полных патоморфологических ответов с возможным положительным влиянием на выживаемость.

При аденокарциноме cT2N0M0 низкой степени злокачественности пациентам пожилого возраста или с отягощенным соматическим статусом на первом этапе может быть рекомендовано хирургическое лечение с последующим решением вопроса об адъювантной химиотерапии или наблюдении.

Под динамическим наблюдением подразумевают регулярный сбор жалоб и физикальный осмотр больных (после мукозэктомий в дополнение к этому рекомендуется выполнение ЭГДС) по определенному графику: каждые 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2-го и 3-го года после операции, затем — ежегодно. Инструментальное обследование показано при подозрении на рецидив или метастазирование.

Инфузионное введение 5-фторурацила эффективнее струйного; в комбинациях, основанных на инфузионном введении 5-фторурацила, замена инфузионного введения струйным не допустима.

Эквивалентом инфузионному введению 5-фторурацила является капецитабин.

Цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата определяется токсическим профилем.

У больных пожилого и старческого возраста, в общем состоянии по шкале ECOG 2 балла и/или с сопутствующими заболеваниями средней степени тяжести наиболее опти- мальным представляется применение дуплета оксалиплатина с фторпиримидинами (XELOX или FOLFOX) с редукцией доз препаратов на 40% и возможноcтью эскалации доз после улучшения состояния. Менее предпочтительной альтернативой является монотерапия фторпиримидинами, доцетакселом, иринотеканом.

• •    При общем состоянии по шкале ECOG 3 балла, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний показана симптоматическая терапия.

• •   При назначении тройных комбинаций химиотерапии (DCF, mDCF, FOLFIRINOX) реко

• 3.1.5.2.    Продолжительность лекарственной терапии

• 3.1.5.3.    Тактика лекарственной терапии при прогрессировании болезни в процессе или после окончания I линии лечения/адъювантной химиотерапии

мендовано назначение первичной или вторичной профилактики Г-КСФ: например, филграстим по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) п/к через 24–72 часа после завершения курса терапии и до восстановления нормального АЧН после максимального их падения или других Г-КСФ.

Рекомендуется проведение ХТ I линии на протяжении 18 нед. (6 трехнедельных циклов или 9 двухнедельных циклов) с последующим наблюдением до прогрессирования болезни. Роль поддерживающей ХТ фторпиримидинами изучается. Возможно проведение ХТ I линии до прогрессирования болезни. При назначении в I линии лечения РЖ и пищеводно-желудочного перехода трастузумаба или иммунотерапии рекомендуется их продолжение после окончания ХТ до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности.

При общем состоянии пациента по шкале ECOG 3 балла, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений опухолевого процесса показана оптимальная симптоматическая терапия. После принятия решения о проведении II линии лекарственной терапии при выборе конкретного режима лечения необходимо учесть:

• •    наличие остаточных побочных эффектов предыдущего режима лечения;

• •    имеющуюся и потенциальную кумулятивную токсичность;

• •    возможность перекрестной резистентности и токсичности;

• •    эффективность режима I линии;

• •    длительность интервала без лечения, который исчисляется от даты введения последней дозы препаратов I линии или адъювантной ХТдо момента регистрации прогрессирования процесса на основании жалоб и/или данных объективных методов обследования.

При регистрации прогрессирования болезни через 4 мес. и более после окончания ХТ I линии (для адъювантной ХТ — через 6 и более мес.) возможна реинтродукция режима I линии лечения. При регистрации прогрессирования процесса на фоне ХТ I линии или адъювантной ХТ или в течение интервала без лечения менее 3 мес. от даты окончания I линии лечения (для адъювантной ХТ < 6 мес.) показана смена режима. В качестве II линии терапии рекомендуется использовать препараты, не вошедшие в режим I линии. Таксаны и иринотекан равно эффективны во II линии ХТ. Вопрос о более высокой эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией остается открытым. Результаты сравнительных клинических исследований противоречивы.

При HER2-позитивном диссеминированном РЖ продолжение введения трастузумаба во II линии лечения оказалось неэффективным по сравнению с одной только ХТ. Однако по данным рандомизированного исследования DESTINY — Gastric01 назначение трастузумаба дерукстекана (T-DXd) во II и последующихлиниях привело к увеличению медианы выживаемости с 8,9 мес до 12,5 мес [ОР 0,60(0,42–0,86)] по сравнению со стандартной ХТ. При сохранении HER2-позитивности в опухоли после прогрессирования на I линии может обсуждаться вопрос о продолжении введения трастузумаба со сменой режима ХТ в случае длительного интервала без ХТ.

Согласно результатам рандомизированных исследований применение рамуцирумаба в монорежиме или в комбинации с паклитакселом статистически значимо увеличивает общую выживаемость больных по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или паклитакселом, в связи с чем предпочтительно назначение комбинации рамуцирумаба с паклитакселом. При наличии полинейропатии или при прогрессировании болезни на фоне таксанов возможно назначение комбинации рамуцирумаба с иринотеканом или режимом FOLFIRI. Длительность терапии II и последующих линий определяется эффективностью и переносимостью и может проводиться до прогрессирования заболевания. Рекомендуемые режимы II линии лекарственного лечения РЖ представлены в табл. 5.

Вопрос о проведении III и последующих линий лекарственной терапии решается индивидуально по усмотрению врача с учетом функционального статуса больного, эффективности и токсичности предшествующих линий лекарственной терапии, доступности лекарственных препаратов, желания больного.

Для лечения пациентов с наличием MSI в опухоли во второй линии терапии рекомендуется назначение ингибиторов контрольных точек (пембролизумаб), если они не были назначены в составе первой линии лечения.

Решение о назначении препаратов должно приниматься на врачебном консилиуме или врачебной комиссии с соответствующей записью в медицинской документации.

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
Комбинированные режимы химиотерапии
CF	Цисплатин	80 мг/м² в/в	1	Каждые 4 нед.
	5-ФУ	1000 мг/м² в/в 24 часа	1, 2, 3, 4, 5
FOLFIRI	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-ФУ	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
XP	Цисплатин	80 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
XELOX	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
mFOLFOX6	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-XP²	Трастузумаб	6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в	1	Каждые 3 нед.
	Цисплатин	80 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
T-XELOX²	Трастузумаб	6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в	1	Каждые 3 нед.
	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1–14
T-mFOLFOX6²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
mDCF	Доцетаксел	40 мг/м 2 в/в	1	Каждые 2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
	Цисплатин	40 мг/м 2 в/в	1
FLOT	Доцетаксел	50 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил 3	2600 мг/м² в/в 24 3 часа	1
FOLFIRINOX	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	250–400 мг/м² в/в струйно + 2200–2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-mDCF²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 нед.
	Доцетаксел	40 мг/м 2 в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
	Цисплатин	40 мг/м 2 в/в	1

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
T-FLOT²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 недели
	Доцетаксел	50 мг/м² в/в	1
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	2600 мг/м² в/в х 24 часа	1
T-FOLFIRI²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 недели
	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-FOLFIRINOX²	Трастузумаб	4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые 2 недели
	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	250–400 мг/м² в/в струйно + 2200–2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
N + XELOX (только при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 10 или MSI) 4	Ниволумаб	360 мг	1	Каждые 3 нед.
	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² внутрь в два приема	1–14
N + mFOLFOX6 (только при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 10 или MSI)	Ниволумаб	240 мг	1	Каждые 2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м 2 в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м 2 в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м 2 в/в струйно + 2400 мг/м 2 в/в 46–48 часов	1
P + XELOX (только при PD-L1 CPS ≥ 10 или MSI)	Пембролизумаб	200 мг	1	Каждые 3 недели
	Оксалиплатин	130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14
Монотерапия (только для пожилых и ослабленных больных)
–	5-фторурацил	800 мг/м²/сут. в/в 24 часа	1, 2, 3, 4, 5	Каждые 3–4 нед.
–	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
–	Капецитабин	2000–2500 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14	Каждые 3 нед.
–	Иринотекан	250 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Цикличность
–	Иринотекан	150–180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
–	Доцетаксел	60–75 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
–	Паклитаксел	80 мг/м² в/в	1, 8, 15	Каждые 4 нед.

¹ При диссеминированном РЖ возможно применение разовой дозы 100 мг /м ² .

• ²    Только для HER2-позитивных вариантов.

• ³    Возможно увеличение времени инфузии до 48 часов.

• 3.1.5.4.    Особые клинические ситуации

  • 3.1.5.4.1.    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Препарат	Доза в мг/м², способ введения	Дни введения	Цикличность
Монотерапия
Иринотекан	250–300 мг/м² в/в	1	Каждые 21 день
Иринотекан	150–180 мг/м² в/в	1	Каждые 14 дней
Доцетаксел	60–75 мг/м² в/в	1	Каждые 21 день
Паклитаксел	80 мг/м² в/в	1, 8, 15	Каждые 28 дней
Рамуцирумаб	8 мг/кг в/в	1	Каждые 14 дней
Пембролизумаб	2 мг/кг или 200 мг в/в	1	Каждые 21 день
Пембролизумаб	400 мг в/в	1	Каждые 6 недель
Ниволумаб	3 мг/кг или 240 мг в/в	1	Каждые 14 дней
Ниволумаб	480 мг в/в	1	Каждые 28 дней
Ниволумаб	360 мг в/в	1	Каждые 21 день
Трастузумаб-дерукстекан	6,4 мг/кг в/в	1	Каждые 21 день
Комбинированные режимы
Рамуцирумаб Паклитаксел	8 мг/кг в/в 80 мг/м² в/в	1, 15 1, 8, 15	Каждые 28 дней
Рамуцирумаб Иринотекан	8 мг/кг в/в 150–180 мг/м² в/в	1, 15 1, 15	Каждые 28 дней
Рамуцирумаб Иринотекан Кальция фолинат 5-фторурацил	8 мг/кг в/в 150–180 мг/м² в/в 400 мг/м² в/в 400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1, 15 1, 15 1, 15 1, 15	Каждые 28 дней

Препарат	Доза в мг/м², способ введения	Дни введения	Цикличность
Иринотекан Цисплатин	60 мг/м² в/в 30 мг/м² в/в	1, 8 1, 8	Каждые 21 день
Иринотекан Капецитабин	200 мг/м² в/в 1600 мг/м² в сутки внутрь в 2 приема	1 1–14	Каждые 21 день
Доцетаксел Капецитабин	60–70 мг/м² в/в 1600 мг/м² в сутки в 2 приема	1 1–14	Каждые 21 день

XИМИОТЕРАПИЯ (HIPEC) И ВНУТРИБРЮШИННАЯ АЭРОЗОЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПОД ДАВЛЕНИЕМ (PIPEC)

Рутинно не рекомендуются. Допускаются только в рамках клинических исследований.

Отличается крайне неблагоприятным прогнозом, характеризуется меньшей чувствительностью к ХТ и ХЛТ. Лечение назначают в соответствии со стандартными рекомендациями, отдельных рекомендаций не разработано.

с обезболивающей целью в случае поражения костей. Режим ЛТ и объём облучения определяются в зависимости от локализации поражения и, соответственно, располагающихся в зоне облучения органов риска.

III и последующие линии

том /vol. 14(3s2) 2024

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Malignant Tumors