Рак желудка

Если оперативное лечение было выполнено после ХТ, к указанию стадии по TNM добавляется префикс “у”, т. е. ypTNM.

При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) применяют классификацию Зиверта. Аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по Зиверту), классифицируют и лечат как РЖ. Если центр аденокарциномы расположен на уровне зубчатой линии, т. е. в пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту), процесс классифицируют как рак пищевода. Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения рака пищевода. Лечение диссеминированных и метастатических форм аденокарцином ПЖП аналогично лечению диссеминированного РЖ.

Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

Тх Первичная опухоль не может быть оценена

Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено

Tis    Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии в собственную пла- стинку)/тяжелая дисплазия

T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой

Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки

Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой

T2 Опухоль захватывает мышечный слой

T3 Опухоль захватывает субсерозу без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией в желудочно-ободочную и желудочнопеченочную связки, большой и малый сальники без поражения висцеральной брюшины

T4 Опухоль захватывает серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры

Т4а Опухоль захватывает серозную оболочку (висцеральная брюшина)

Т4b Опухоль захватывает соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов

N2   Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов

N3	Поражение ≥ 7 регионарных лимфатических узлов:
N3a	Поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов
N3b	Поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов
M0	Отдаленные метастазы отсутствуют
M1	Наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах/биоптатах с брюшины

Клиническое				Патоморфологическое				После неоадъювантной терапии
Стадия	cT	cN	cM	Стадия	pT	pN	M	Стадия	ypT	ypN	M
0	Тis	N0	M0	0	Тis	N0	M0	–	–	–	–
I	T1	N0	M0	IA	T1	N0	M0	I	T1	N0	M0
	T2	N0	M0	IB	T1	N1	M0		T2	N0	M0
					T2	N0	M0		T1	N1	M0
IIA	T1	N1, N2, N3	M0	IIA	T1	N2	M0	II	T3	N0	M0
	T2	N1, N2, N3	M0		T2	N1	M0		T2	N1	M0
					T3	N0	M0		T1	N2	M0
IIB	T3	N0	M0	IIB	T1	N3a	M0		T4a	N0	M0
	T4a	N0	M0		T2	N2	M0		T3	N1	M0
					T3	N1	M0		T2	N2	M0
					T4a	N0	M0		T1	N3	M0
III	T3	N1, N2 или N3	M0	IIIA	T2	N3a	M0	III	T4a	N1	M0
	T4a	N1, N2 или N3	M0		T3	N2	M0		T3	N2	M0
					T4a T4b	N1 или N2 N0	M0		T2	N3	M0
				IIIB	T1 T2	N3b N3b	M0		T4b T4b	N0 N1	M0
					T3 T4a	N3a N3a	M0		T4a	N2	M0
					T4b	N1 или N2	M0		T3	N3	M0

Клиническое				Патоморфологическое				После неоадъювантной терапии
Стадия	cT	cN	cM	Стадия	pT	pN	M	Стадия	ypT	ypN	M
				IIIC	T3 T4a	N3b N3b	M0		T4b T4b	N2 N3	M0
					T4b	N3a или N3b	M0		T4a	N3	M0
IVA	T4b	N любая	M0	IV	Т любая	N любая	М1	IV	Т любая	N любая	М1
IVB	Т любая	N любая	M1

2.    ДИАГНОСТИКА

Диагноз РЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до начала любого вида лечения и включает в себя:

• 1)    Определение функционального состояния пациента:

• •    сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр с обязательной пальпацией левой надключичной области (исключение метастаза Вирхова в левых надключичных лимфоузлах), пупка (исключение метастаза сестры Жозеф в пупке), пальцевым исследованием прямой кишки у мужчин для исключения метастазирования в параректальную клетчатку (метастаз Шницлера) и бимануальным гинекологическим осмотром женщин (исключение метастаза Крукенберга в яичниках и метастаза Шницлера);

• •    оценка количества и тяжести сопутствующих заболеваний, адекватности их терапии;

• •    измерение роста и веса;

• •    клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

• •    биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени, почек;

• •    коагулограмма;

• •    общий анализ мочи;

• •    электрокардиография;

• •    сбор семейного онкологического анамнеза;

• •    оценка функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Карновского.

• 2)    Определение распространенности заболевания с помощью методов объективного обследования:

обнаружении перитонеальной диссеминации желательна оценка ее распространенности с помощью PCI (перитонеального ракового индекса);

– при подозрении на перитонеальный канцероматоз и невозможности его верификации путем забора асцитической жидкости или чрескожной биопсии брюшины;

– перед хирургическим вмешательством при планировании конверсионного лечения;

– при подозрении на канцероматоз после ранее проведенного хирургического или комбинированного лечения;

лапароскопия не показана при раннем РЖ, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции;

• •    колоноскопия — для исключения опухоли кишки у больных старше 50 лет при планировании радикального лечения;

• •    ПЭТ-КТ с 18-ФДГ— в качестве дополнительного метода при недостаточной информативности других методов обследования при подозрении на наличие отдаленных метастазов в случаях, когда их подтверждение значимо изменяет тактику лечения (малоинформативен при перстневидноклеточном раке);

• •   ПЭТ-КТ с FAPI — при локализованных стадиях РЖ диффузного или смешанного под

типов по Lauren в качестве дополнительного метода при недостаточной информативности других методов обследования для уточнения местного распространения процесса, при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их выявление меняет тактику лечения, а также для дифференциальной диагностики рецидива заболевания от послеоперационных воспалительных изменений;

• •    биопсия метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ/КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику;

• •    определение уровня CA-72-4, РЭА, CA19-9 для динамического контроля в процессе лечения диссеминированных форм;

• •    остеосцинтиграфия — при подозрении на метастатическое поражение костей;

• •    консультация невролога — при подозрении на метастатическое поражение ЦНС или наличии симптомов полинейропатии;

• •    стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга);

• •    гистологическое, цитологическое исследование биопсированного материала.

• 3)    Молекулярно-генетическое тестирование

• •  определение в опухоли гиперэкспрессии/ амплификации HER2 при резекта-

• бельных, местнораспространенных нерезектабельных и диссеминированных процессах;

• •    тестирование опухоли на наличие MSI для определения показаний к пери-операционной/адъювантной химиотерапии при местнораспространенных резектабельных формах для планирования иммунотерапии при местнорас-

• пространенных резектабельных, нерезектабельных и диссеминированных процессах;

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен) нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога и т. п.), иные диагностические исследования, необходимые для оценки состояния пациента в конкретной клинической ситуации.

Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, эндоскописта, радиотерапевта, рентгенолога, терапевта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функционального состояния больного, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты. Лечебная тактика определяется степенью распространённости (стадией) опухолевого процесса и функциональным состоянием пациента. Основным методом радикального лечения РЖ является хирургическое вмешательство, дополняемое в большинстве случаев системной противоопухолевой терапией.

Абсолютные показания:

• •    аденокарцинома низкой степени злокачественности без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 2 см (абсолютное показание к удалению методиками резекции опухоли с окружающей слизистой оболочкой и методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома низкой степени злокачественности без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером более 2 см (абсолютное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома низкой степени злокачественности с наличием изъязвления (UL1), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 3 см (абсолютное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя).

Расширенные показания (только при возможности измерения глубины инвазии в мкм):

• •    аденокарцинома высокой степени злокачественности без изъязвления (UL0), без признаков инвазии в подслизистый слой (Т1а), размером ≤ 2 см (расширенное показание к удалению методикой диссекции подслизистого слоя);

• •    аденокарцинома низкой степени злокачественности размером ≤ 3 см, без изъязвления (UL0), при которой глубина инвазии диагностирована как T1b (SM1, т. е. ≤ 500 мкм), отсутствует лимфоваскулярная инвазия.

• 3.1.1.2.    Стадии IB–III (Tis–4N1–3M0)

В случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании глубокой (более 500 мкм) инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток в вертикальном крае резекции или наличия лимфоваскулярной инвазии показано стандартное хирургическое лечение с лимфодиссекцией D1 + (удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов левой желудочной артерии, передне-верхних лимфоузлов общей печеночной артерии, лимфоузлов чревного ствола).

При выявлении опухолевых клеток в горизонтальном крае резекции возможной лечебной тактикой являются: проведение планового хирургического вмешательства или незамедлительное выполнение повторного эндоскопического вмешательства, аргон-плазменной коагуляции, ФДТ.

Для пожилых пациентов с высоким операционным риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно расширение показаний для эндоскопического лечения или выполнение условно-радикальных эндоскопических вмешательств (аргон-плазменная коагуляция, ФДТ). Такие клинические ситуации требуют мультидисциплинарного консилиума и рассматриваются как относительные показания, вмешательство может быть выполнено при наличии согласия, полученного от пациента после объяснения риска сохранения резидуальной опухоли и более высокого риска возможного метастазирования в лимфатические узлы.

Хирургическое лечение «раннего» РЖ (сTis–T1N0M0) рекомендуется выполнять пациентам, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения или при отсутствии технических возможностей для выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки или при нерадикальной эндоскопической резекции.

Вариантом хирургического лечения являются лапароскопические операции: лапароскопическая дистальная субтотальная резекция, лапароскопическая гастрэктомия. Адъювантная лекарственная терапия не показана.

При cT2N0M0 возможно 2 тактических подхода: выполнение оперативного лечения на первом этапе с последующим решением вопроса о необходимости назначения адъювантной химиотерапии или периоперационная химиотерапия в комбинации с операцией с учетом наличия факторов высокого риска рецидива заболевания.

Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом, в том числе и при местнораспространенном РЖ. При РЖ с распространением на пищевод выше диафрагмы (I тип по Зиверту) возможно применение трансторакальных доступов.

При невозможности хирургического вмешательства (общие противопоказания для хирургического вмешательства, местная распространенность, отказ пациента) рекомендуется проведение лекарственной терапии, в индивидуальных случаях возможно рассмотреть вопрос о проведении ХЛТ.

При выполнении оперативного вмешательства в неадекватном объеме:

ЛТ фракциями по 1,8 Гр 5 дней в неделю на протяжении 5 недель, СОД 45–50,4 Гр в комбинации с ХТ. Рекомендуемые режимы ХЛТ РЖ представлены в табл. 3.

ХЛТ может применяться для лечения изолированных местных рецидивов или олиго-метастатической болезни.

Режим химиотерапии (без лучевой терапии)	Количество курсов ХТ до начала ЛТ	ХТ в комбинации с ЛТ (дозы препаратов указаны только для комбинации ХТ с лучевой терапией)	Количество курсов после ХЛТ
Капецитабин 1500–2000 мг/м²/сут. внутрь в два приема (т. е. по 750–1000 мг/м 2 2 раза в день) в 1–14-й дни Цикл 21 день	1 (начало за 3–4 недели до начала ХЛТ)	Капецитабин по 1250–1650 мг/м²/сут. внутрь в два приема (т. е. по 625–825 мг/м 2 2 раза в день) в дни 1–5 каждой недели в течение 5 недель ЛТ	2 (с началом через 1 мес после окончания ХЛТ)
Оксалиплатин 85 мг/м² в/в в день 1 + кальция фолинат 400 мг/м² в/в в день 1 + фторурацил 400 мг/м 2 в/в струйно в день 1 + фторурацил 2400 мг/м 2 в/в в виде непрерывной инфузии 46–48 часов. Каждые 2 недели	1 (за 2 недели до начала ЛТ)	Оксалиплатин 65 мг/м 2 в/в + кальция фолинат 400 мг/м² в/в в день 1 + фторурацил 400 мг/м 2 в/в струйно в день 1 + фторурацил 2400 мг/м 2 в/в 46-часовая инфузия в дни 1 и 22 лучевой терапии	5 (с началом через 3–4 недели после окончания ХЛТ)

Хирургия остается ключевым методом в лечении больных РЖ при условии отсутствия отдаленных метастазов. Комбинация хирургического лечения с противоопухолевой лекарственной терапией при резектабельном РЖ способствует увеличению безрецидив-ной и общей выживаемости пациентов благодаря уменьшению объема, а в ряде случаев и исчезновению опухоли, эрадикации микрометастазов и направлена на излечение пациента. Определение конкретного варианта лечения при локализованным РЖ осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме.

При диссеминированном РЖ целью лекарственной терапии является увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества вследствие снижения опухолевой нагрузки, достижения контроля роста опухоли и уменьшения или исчезновения симптомов/осложнений, вызванных ростом опухоли.

Рекомендована при опухолях pT > 2pN0 и pTлюбая pN + в режиме XELOX который назначается через 3–6 нед. после операции и проводится на протяжении 6 мес., всего 8 курсов (табл. 4). Возможно назначение адъювантной ХТ при pT2N0 c признаками высокого риска рецидива болезни (низкодифференцированный рак, наличие лимфоваскулярной или периневральной инвазии, возраст менее 50 лет или отсутствие D2-лимфодиссекции, патоморфологическое исследование менее 16 лимфоузлов). Согласно исследованию

CLASSIC, проведенному в Южной Корее, Китае и Тайвани, дополнение радикальной операции адъювантной ХТ улучшает 3-годичную безрецидивную выживаемость на 15%: общую на 5%, 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 15%, общую — на 9%.

Адъювантная ХТ после радикальной операции без предшествующей неоадъювантной ХТ не рекомендована пациентам с MSI, поскольку не улучшает выживаемость, о чем свидетельствуют результаты мета-анализа 4 крупных исследований (MAGIC, CLASSIC, ARTIST и ITACA-S). Согласно последним рекомендациям ESMO пациентам с наличием MSI в опухоли, подвергшимся радикальному хирургическому лечению без неоадъювантной ХТ, адъювантная ХТ не рекомендуется.

Рекомендована при опухоли cT > 1Nлюбая и cTлюбая N+. Предпочтительной программой периоперационной ХТ является режим FLOT: 4 курса предоперационно, с последующей операцией через 4–6 нед. после окончания четвертого курса предоперационной химиотерапии, начало послеоперационного этапа химиотерапии — через 4–8 (максимум через 12) нед. после операции: проведение еще 4 курсов в режиме FLOT вне зависимости от лечебного патоморфоза в опухоли.

При невозможности проведения терапии в режиме FLOT возможными вариантами могут быть комбинации mFOLFOX6 (3 курса до операции с продолжением того же режима после операции до 6 месяцев, включая предоперационный этап, суммарно до 12 курсов), XELOX (4 курса — до и 4 курса — после операции, суммарно — 8 курсов) или цисплатин + фторурацил (3 курса — до и 3 курса — после операции, суммарно — 6 курсов) с началом послеоперационного этапа через 4–6 нед. после даты операции, максимально допустимый интервал до начала ХТ — 12 нед. (табл. 4).

При непереносимости режима FLOT в ходе периоперационной ХТ возможна редукция доз препаратов или его замена на режим mFOLFOX6. В отдельных ситуациях (значительная распространенность, хорошая переносимость терапии, выраженная положительная динамика, организационные особенности) весь объем периоперацонной химиотерапии может быть проведен на предоперационном этапе.

Согласно последним результатам исследования ESOPEC при резектабельной аденокарциноме ПЖП Зиверт I и II периоперационная ХТ в режиме FLOT по сравнению с предоперационной химиолучевой терапией в режиме CROSS (см. раздел по лечению рака пищевода и ПЖП , стр. 267–288) значимо улучшает общую выживаемость и может быть рекомендована к применению при аденокарциноме ПЖП Зиверт I, II в качестве альтернативного подхода.

В состав предоперационной лекарственной терапии может быть включен трастузумаб при выявлении гиперэкспрессии HER2/neu в опухоли или иммунотерапия (анти-PD1 антитела в комбинации с режимами FLOT, FOLFOX, XELOX) при наличии MSI, что увеличивает частоту достижения полных патоморфологических ответов с возможным положительным влиянием на выживаемость.

При аденокарциноме cT2N0M0 низкой степени злокачественности, а также пациентам пожилого возраста или пациентам с отягощенным соматическим статусом на первом этапе может быть рекомендовано хирургическое лечение с последующим решением вопроса о проведении адъювантной химиотерапии или наблюдении в зависимости от результатов патоморфологического исследования, сроков послеоперационной реабилитации, соматического статуса пациента.

Рекомендуется проведение ХТ I линии на протяжении 18 нед. (6 трехнедельных циклов или 9 двухнедельных циклов) с последующим наблюдением до прогрессирования болезни. Роль поддерживающей ХТ фторпиримидинами изучается.

Альтернативным вариантом является проведение ХТ I линии до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности.

При общем состоянии пациента по шкале ECOG 3 балла, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений опухолевого процесса показана оптимальная симптоматическая терапия. При функциональном состоянии пациента по шкале ECOG 0–2 балла и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений опухолевого процесса рекомендуется назначение II линии лекарственной терапии. При выборе конкретного режима лечения необходимо учесть:

• •    наличие остаточных побочных эффектов предыдущего режима лечения;

• •    имеющуюся и потенциальную кумулятивную токсичность;

• •    возможность перекрестной резистентности и токсичности;

• •    эффективность режима I линии;

• •    длительность интервала без лечения, который исчисляется от даты введения последней дозы препаратов I линии или адъювантной ХТ до момента регистрации прогрессирования процесса на основании жалоб и/или данных объективных методов обследования.

При регистрации прогрессирования болезни через 4 мес. и более после окончания ХТ I линии (для адъювантной ХТ — через 6 и более мес.) возможна реинтродукция режима I линии лечения (адъювантной ХТ). При регистрации прогрессирования процесса на фоне ХТ I линии или адъювантной ХТ или в течение первых 4 месяцев с момента окончания I линии лечения (для адъювантной ХТ — в течение первых 6 месяцев) показана смена режима. В качестве II линии терапии рекомендуется использовать препараты, не вошедшие в режим I линии. Таксаны и иринотекан равно эффективны во II линии ХТ. Вопрос о более высокой эффективности комбинированной химиотерапии по сравнению с монохимиотерапией остается открытым. Результаты сравнительных клинических исследований противоречивы.

Согласно результатам рандомизированных исследований применение рамуцирумаба в монорежиме (МКЗ I–D1) или в комбинации с паклитакселом (МКЗ I–D1) статистически значимо увеличивает общую выживаемость больных по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или паклитакселом, в связи с чем комбинация рамуцирумаба с паклитакселом является предпочтительной комбинацией II линии. При наличии полинейропатии или при прогрессировании болезни на фоне таксанов возможно назначение комбинации рамуцирумаба с иринотеканом или режимом FOLFIRI. Перспективным походом представляется назначение рамуцирумаба с паклитакселом после 3-месячной терапии I линии дуплетами оксалиплатина с фторпиримидинами при отсутствии при- знаков прогрессирования заболевания. По сравнению с проведением I линии лечения в течение 6 месяцев и последующей поддерживающей терапией фторпиримидинами до прогрессирования заболевания ранний переход на II линию терапии рамуцирумабом с паклитакселом, по данным исследования ARMANI, сопровождался значимым увеличением выживаемости без прогрессирования и общей. Данный вариант может быть обсужден с пациентами в индивидуальном порядке.

• •    При HER2-позитивном диссеминированном РЖ продолжение введения трастузумаба во II линии лечения оказалось неэффективным по сравнению с одной только ХТ. Однако по данным рандомизированного исследования DESTINY — Gastric01 назначение трастузумаба дерукстекана (T-DXd) во II и последующих линиях привело к увеличению медианы выживаемости с 8,9 мес до 12,5 мес [ОР 0,60 (0,42– 0,86)] по сравнению со стандартной ХТ. В международном рандомизированном исследовании III фазы DESTINY — Gastric04 назначение трастузумаба деруксте-кана во 2-й линии лечения после трастузумаб-содержащей 1 линии пациентам с HER2-позитивным статусом опухоли, подтвержденным путем ре-биопсии опухоли после прогрессирования заболевания, сопровождалось значимым увеличением общей выживаемости по сравнению с комбинацией рамуцирумаба с паклитакселом [медианы 14,7 мес и 11,4 мес; ОР 0,70 (0,55–0,90; P = 0,004)]. Препарат при его доступности может быть назначен на индивидуальной основе по решению врачебного консилиума или врачебной комиссии лечебного учреждения с соответствующей записью в медицинской документации (МКЗ I-A1).

Для лечения пациентов с наличием MSI в опухоли или PD-L1 CPS ≥ 10 во II линии терапии рекомендуется назначение ингибиторов контрольных точек (пембролизумаб), если они не были назначены в составе первой линии лечения.

Длительность терапии II и последующих линий определяется эффективностью и переносимостью лечения, которое проводится до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности.

Рекомендуемые режимы II линии лекарственного лечения РЖ представлены в табл. 5.

Вопрос о проведении III и последующих линий лекарственной терапии решается индивидуально по усмотрению врача с учетом функционального статуса больного, эффективности и токсичности предшествующих линий лекарственной терапии, доступности лекарственных препаратов, желания больного. Возможно повторное назначение ранее эффективных или неиспользованных цитостатиков; при PD-L1-позитивных опухолях с CPS ≥ 10-ингибиторов контрольных точек в случае их отсутствия в предыдущих линиях, при опухолях, рефрактерных к проводимой лекарственной терапии и позитивных по слиянию NTRK генов, возможно назначение ларотректиниба или энтректиниба (индивидуальные показания).

Решение о назначении препаратов должно приниматься на врачебном консилиуме или врачебной комиссии с соответствующей записью в медицинской документации.

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Ци-клич-ность
FLOT	Доцетаксел	50 мг/м² в/в	1	Каждые
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1	2 нед.
	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил 3	2600 мг/м² в/в 24 часа	1
FOLFIRINOX	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	Каждые
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1	2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	250–400 мг/м² в/в струйно + 2200–2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-mDCF²	Трастузумаб	4 мг/кг (доза при первом введении 6 мг/кг) в/в	1	Каждые
	Доцетаксел	40 мг/м 2 в/в	1	2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
	Цисплатин	40 мг/м 2 в/в	1
T-FLOT²	Трастузумаб	4 мг/кг (доза при первом введении 6 мг/кг) в/в	1	Каждые
	Доцетаксел	50 мг/м² в/в	1	2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	2600 мг/м² в/в × 24 часа	1
T-FOLFIRI²	Трастузумаб	4 мг/кг (при первом введении доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые
	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1
T-FOLFIRINOX²	Трастузумаб	4 мг/кг (при первом введении доза 6 мг/кг) в/в	1	Каждые
	Иринотекан	180 мг/м² в/в	1	2 нед.
	Оксалиплатин	85 мг/м² в/в	1
	Кальция фолинат	400 мг/м² в/в	1
	5-фторурацил	250–400 мг/м² в/в струйно + 2200–2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1

Название режима	Препараты	Доза (мг/м²), способ введения	Дни введения	Ци-клич-ность
Пембролизу-	Пембролизумаб	2 мг/кг или 200 мг в/в	1	Каждые
маб + T-XELOX 2 (при HER2+ и PD-L1 CPS ≥ 1	Трастузумаб	6 мг/кг (при первом введении доза 8 мг/кг) в/в	1	3 нед.
	Оксалиплатин	130 мг/м² в/в	1
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14
N + XELOX	Ниволумаб	360 мг	1	Каждые
(только при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 10 или MSI)	Оксалиплатин 1	100–130 мг/м² в/в	1	3 нед.
	Капецитабин	2000 мг/м² внутрь в два приема	1–14
N + mFOLFOX6	Ниволумаб	240 мг	1	Каждые
(только при экспрессии PD-L1	Оксалиплатин	85 мг/м 2 в/в	1	2 нед.
	Кальция фолинат	400 мг/м 2 в/в	1
CPS ≥ 10 или MSI)	5-фторурацил	400 мг/м 2 в/в струйно + 2400 мг/м 2 в/в 46–48 часов	1
P + XELOX	Пембролизумаб	200 мг	1	Каждые
(только при PD-L1 CPS ≥ 10 или MSI)	Оксалиплатин	130 мг/м² в/в	1	3 нед.
	Капецитабин	2000 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14
Монотерапия (только для пожилых и ослабленных больных)
–	5-фторурацил	800 мг/м²/сут. в/в 24 часа	1, 2, 3, 4, 5	Каждые 3–4 нед.
–	Кальция фолинат	200 мг/м² в/в	1	Каждые
	5-фторурацил	400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м² в/в 46–48 часов	1	2 нед.
–	Капецитабин	2000–2500 мг/м² в сутки внутрь в два приема	1–14	Каждые 3 нед.
–	Иринотекан	250 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
–	Иринотекан	150–180 мг/м² в/в	1	Каждые 2 нед.
–	Доцетаксел	60–75 мг/м² в/в	1	Каждые 3 нед.
–	Паклитаксел	80 мг/м² в/в	1, 8, 15	Каждые 4 нед.

Рутинно не рекомендуются. Допускаются только в рамках клинических исследований.

Отличается крайне неблагоприятным прогнозом, характеризуется меньшей чувствительностью к ХТ и ХЛТ. Лечение назначают в соответствии со стандартными рекомендациями, отдельных рекомендаций не разработано.

Динамическое наблюдение показано пациентам с резектабельным раком желуд-ка/ПЖП после первичного лечения с целью раннего выявления рецидива заболевания или метастазов.

Под динамическим наблюдением подразумевают регулярный сбор жалоб и физикальный осмотр больных (после мукозэктомий в дополнение к этому рекомендуется выполнение ЭГДС) по определенному графику: каждые 3 мес. — в течение 1-го года после операции, каждые 3–6 мес. — на протяжении 2 и 3-го года после операции, затем — ежегодно.

Инструментальное обследование показано при подозрении на рецидив или метастазирование.

том/vol. 15(3s2)2025

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Malignant Tumors