Рак желудка у больных молодого возраста. Литературный обзор

По данным литературы, максимальная заболеваемость РЖ приходится на пациентов пожилого и старческого возраста [3]. Среди регионов мира самая высокая заболеваемость и смертность от РЖ наблюдается в странах Северо-Восточной Азии, в том числе Китае, Японии и Южной Корее, на которые суммарно приходится более половины мировых случаев [4]. Несмотря на то, что хирургический метод лечения, особенно у больных с ранней формой РЖ, является основным, его комбинация с химиотерапией значимо улучшила показатели безрецидивной и общей выживаемости (ОВ) при местнораспространенных процессах

[5–10]. Азиатские онкологи на основании рандомизированных исследований сообщают о 96–98 % общей 5-летней выживаемости пациентов с РЖ I стадии при выполнении радикальных операций [11–13]. Вероятность регионарного лимфогенного метастазирования при раннем РЖ, локализованном в собственной пластинке слизистой оболочки либо в подслизистом слое, составляет 2–3 и 15–20 % соответственно [14–16]. У больных РЖ II и III стадий показатели 5-летней выживаемости достигают 85 и 73 % [8, 17]. Для западной и североамериканской популяций декларируются более скромные показатели общей 5-летней выживаемости, которые при РЖ I стадии составляют 60–80 %, тогда как при РЖ III стадии они варьируют в пределах от 15 до 50 % [18]. Несмотря на развитие лекарственных методов лечения, медиана выживаемости больных с первично-диссеминированным РЖ остается низкой и составляет 13–16 мес [19, 20].

В последние десятилетия наметилась тенденция к увеличению заболеваемости РЖ среди пациентов молодого возраста, в связи с чем проведены многочисленные исследования по определению эпидемиологических, демографических, клиникопатологических, молекулярно-генетических и прогностических факторов развития заболевания у данной возрастной группы [21–25]. Как свидетельствуют публикации, средние показатели заболеваемости РЖ у лиц молодого возраста до 40 лет составляют 4,6–6,2 % [26, 27]. По данным китайских исследователей, в 2019 г. в мире РЖ выявлен у 1 269 806 больных, из которых в 49 008 (3,8 %) случаях диагноз установлен в возрасте от 15 до 39 лет [28]. Общемировые показатели онкоспецифической летальности, обусловленные РЖ, составили 957 187 случаев, из которых доля молодых пациентов равняется 2,91 % (27 895 больных) [28]. По данным регистра, за период с 1990 по 2019 г. в мире выявлена разнонаправленная динамика по заболеваемости. Так, в Южной Корее и Японии отмечена регрессия РЖ среди лиц молодого возраста с 1 921 до 792 и 3 258 до 945 больных соответственно. Однако повышение уровня заболеваемости отмечается в Китае и США: с 18 123 до 20 855 и 772 до 815, что составило 15,07 и 5,18 % соответственно [28]. За последние 30 лет американским эпидемиологическим регистром установлен двухкратный прирост заболеваемости злокачественной эпителиальной неоплазией ‒ с 1,7 до 3,5 % у молодых пациентов до 40 лет [29]. H. Medina-Franco et al. проведен сравнительный анализ среди молодых и пожилых больных в мексиканской популяции, где выявлен максимальный прирост заболеваемости РЖ у молодой когорты населения до 40 лет с 16,2 до 30 % [30]. Несмотря на разнонаправленную популяционную динамику заболеваемости РЖ, безусловно, остаются вопросы, связанные с прогнозом течения заболевания и общей выживаемостью у пациентов молодого возраста. Анализ литературы показывает проблему неоднородности полученных данных в отношении как безрецидивной, так и общей выживаемости среди различных возрастных категорий. L. Cheng et al. продемонстрировали, что показатели общей 5-летней выживаемости среди двух возрастных подгрупп 18–49 и 50–59 лет составили 62,4 и 70,8 % (p=0,019), с неудовлетворительными данными в отношении 5-летней безрецидивной выживаемости – 75,2 и 82,8 % (p=0,040), сопряженными с высокими рисками метахронного перитонеального интраабдоминального рецидива, диагностируемыми в 3 раза чаще у более молодых пациентов (15,1 и 5,2 %, p<0,01) [31]. H.C. Puhr et al. сообщают, что при сопоставимых критериях отбора, включающих пол, морфологию опухоли, локализацию и распространенность патологического процесса, медиана ОВ с локализованной и местнораспространенной формами больных РЖ в младшей (до 45 лет) и старшей (от 65 лет и старше) возрастных группах составила 41,8 и 26,7 мес (p=0,028), а при наличии синхронных интра- либо экстраабдоминальных метастазов – 15 и 21,5 мес (p=0,033) [32]. В одном из китайских исследований при сравнении пациентов с РЖ до 45 и старше 50 лет за период 3-летнего наблюдения в группах радикально оперированных больных не выявлено существенной разницы при оценке общей выживаемости, составляющей 70,4 и 75,9 % (p=0,3881) при сопоставимых показателях регионарного рецидива либо отдаленного метастазирования – 40,7 и 43,5 % (p=0,514) [33]. L. Zhou et al. при анализе молодых больных РЖ в возрасте до 30 лет получили неудовлетворительные результаты 1-, 3- и 5-летней выживаемости, составляющие 67,7, 24,2 и 14,1 % [34]. В то же время B. De et al. представляют данные об эквивалентной общей 5-летней выживаемости среди больных РЖ моложе и старше 40 лет, составляющие 21,1 и 22,1 %. В группе молодых больных показатели общей 5-летней выживаемости для РЖ II, III, IV стадий составили 43,9, 25,7 и 7,9 мес, тогда как для пациентов старшей возрастной группы медиана ОВ при аналогичных стадиях составила 61,5, 29,9 и 5,7 мес [35]. В исследовании B. Zhao et al. частота РЖ в возрасте от 18 до 40 лет составила 8,1 % (164 из 2 022 пациентов), а при оценке 5-летней общей выживаемости получены сопоставимые результаты – 47 и 44 % соответственно (p=0,247) [36].

Классификация возрастных групп

Анализ данных литературы свидетельствует о разнообразии представлений авторов о возрасте молодых пациентов РЖ, включаемых в исследования. В некоторых публикациях для проведения анализа результатов лечения молодых больных РЖ включали лиц от 18 до 40 лет, а в других исследованиях оценивали результаты лечения у пациентов от 18 до 45 лет, а также от 18 до 39 лет [40–42]. В настоящее время ВОЗ принята Международная классификация возраста, в соответствии с которой в группу молодых следует включать пациентов от 18 до 44 лет [43].

Факторы риска РЖ

Инфекционные факторы риска развития РЖ

Helicobacter pylori (HP)

Вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ)

Установлено, что РЖ, обусловленный вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ, EBV), возникает у 10 % больных [61]. В настоящее время до конца не известен вклад ВЭБ в развитие РЖ у больных молодого возраста. Однако ВЭБ-ассоциированный РЖ выявлен у 33 % молодых больных, в то время как ВЭБ-ассоциированный РЖ в старшей возрастной группе диагностирован у 11 % пациентов [62]. Предполагают, что выявление молодых больных РЖ, обусловленным ВЭБ, поможет повысить целесообразность использования таргетной и иммунной терапии [62].

Генетические факторы риска развития РЖ

Клинико-морфологические особенности РЖ у молодых

Большинство авторов утверждает о превалировании РЖ у женщин среди пациентов молодого возраста [22–31]. Выявление рецепторов эстрогена у пациентов с РЖ и преобладание женщин при анализе большинства исследований могут косвенно указывать на роль гормонального статуса в патогенезе злокачественной эпителиальной неоплазии [91]. H.W. Chung et al. выделены признаки раннего начала РЖ у молодых пациенток, которые коррелировали с примененим прогестиновых оральных контрацептивов, «пожилым» возрастом первых родов, отсутствием лактации и беременности в анамнезе [25]. Эти признаки способствуют изменениям гормонального метаболизма и эстрогензависимой пролиферации, являющихся косвенными предикторами для развития РЖ у молодых женщин [25].

Злокачественность опухолевого процесса у больных РЖ определяют патоморфологические характеристики. Диффузно-инфильтративный тип по классификации Borrmann (linitis plastica и IV тип) и диффузный тип по классификации Lauren (аденокарцинома высокой степени злокачественности в сочетании или без перстневидных клеток) отражают агрессивность течения заболевания [22–27].

Для клинической картины РЖ у молодых пациентов характерно отсутствие диспепсических жалоб при наличии локализованных и даже местнораспространенных опухолевых процессов. Появление жалоб в момент первичной диссеминации связано с осложнениями РЖ, проявляющимися похудением, снижением аппетита, полным отвращением к приему пищи, слабостью вследствие анемии и белково-энергетической недостаточности, увеличением живота в объеме за счет специфического асцита в сочетании с метастатическим поражением яичников или без него [22–27].

Молекулярно-генетические характеристики РЖ

значение для лечения EBV-детерминированных больных РЖ.

ингибиторами циклин-зависимой киназы (CDK 4/6 – рибоциклиб, палбоциклиб, абемациклиб). Указанные молекулярные подтипы продемонстрировали отчетливые геномные особенности и впервые включены в руководства по использованию таргетных препаратов у больных РЖ.

Преимуществом данной классификации является не только анализ мутационных изменений в опухоли, характерных для каждого подтипа, но и оценка риска рецидива. Группа MSS/EMT по сравнению с MSI имела бо́льшую вероятность рецидива заболевания (63 vs 23 %). Кроме того, выявлена дискретность в отношении особенностей локализации рецидива заболевания. Для MSS/EMT-детерминированных опухолей (64 %, n=41/64) по сравнению с другими подтипами (23 %, n=39/172) характерно прогрессирование по типу перитонеальной диссеминации, а изолированное метастатическое поражение печени чаще встречается при подтипах MSI (23 %, n=6/26) и MSS/TP53-(21 %, n=18/85) по сравнению с подтипами MSS/ EMT (4,6 %, n=3/64) и MSS/TP53+ (8 %, n=5/61).

Прикладная значимость данной молекулярногенетической классификации состоит в формировании оценочных групп прогноза течения заболевания на основании мультифакторного анализа, включающего мутационный профиль опухоли, частоту рецидива заболевания и общую выживаемость. Установлено, что подтип MSI является группой благоприятного прогноза, подтипы MSS/TP53+ и MSS/TP53 отнесены к группам промежуточного риска, тогда как подтип MSS/EMT сопряжен с высокой частотой рецидивов и более низкой выживаемостью – группа неблагоприятного прогноза.

Биомаркеры диагностикии прогноза лечения РЖ

Онкомаркеры используются для определения клинической стадии, оценки проводимой терапии и прогноза риска рецидива на фоне лекарствен- ного лечения. В клинической практике используются такие маркеры, как α-фетопротеин (АФП), карциноэмбриональный антиген (CEA), CA125 и CA19–9 [95]. Повышенный уровень СEA является предиктором первично распространенного опухолевого процесса, а также косвенно указывает на метастатическое поражение печени [95]. Чувствительность и специфичность CEA при РЖ для прогноза прогрессирования составляют <60 % и <80 % соответственно [96]. CA19–9 обычно используется при комплексной оценке маркерного статуса местного рецидива или проявлений отдаленного метастазирования [97]. Другие маркеры, такие как АФП и СА125, также используются в диагностике РЖ. АФП является показателем наличия висцеральных метастазов (в частности, в печени), а повышение уровня СА125, как правило, отмечается при прогрессировании заболевания за счет перитонеальной диссеминации [95, 98].

Мутации гена PI3KCA , кодирующего каталитическую изоформу p110α, выявлены у 25 % больных РЖ, они отражают рефрактерность опухоли к проводимому противоопухолевому лечению и обусловливают наличие высокого метастатического потенциала [99]. Усиление и/или сверхэкспрессия MET связаны с высокой инвазией и неудовлетворительными показателями общей выживаемости и могут быть определены для оценки эффективности терапии, а также прогноза течения заболевания [100]. Опухолевый белок TP53 является опухолевым супрессором, частота мутаций которого при РЖ составляет около 3–65 % и, как правило, связана с неблагоприятным прогнозом [101]. Недавние исследования отметили клиническую значимость объединенного мутационного статуса TP53 с другими генетическими изменениями. По-видимому, мутации TP53 выполняют роль «кофактора», поддерживающего экспрессию генов, участвующих в различных сигнальных путях и чья аберрантная активация приводит к высокой пролиферации, повышенному метастатическому потенциалу, а также устойчивости к лекарственным методам лечения [102]. Поли (АДФ-рибоза) полимеразы (PARP) – ферменты, катализирующие поли-АДФ-рибозилирование и относящиеся к одному из видов посттрансляционной модификации белков [103]. Наиболее известными белками этой группы являются PARP1 и PARP2, в частности, установлено, что показатели высокой экспрессии PARP1 при РЖ связаны с высоким инвазивным потенциалом опухоли и неблагоприятным прогнозом общей выживаемости [104]. Белки матриксных металлопротеиназ (MMP) относятся к семейству цинковых металлопротеин-киназ и участвуют в разрушении внеклеточного матрикса в нормальных физиологических процессах. Повышенная экспрессия матриксной МMP15 связана с неблагоприятным прогнозом, а сверхэкспрессия MMP9 является плохим прогностическим фактором у больных РЖ [105].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о недостаточной информации о специфичности биомаркеров РЖ у пациентов любого возраста для выявления ранних стадий заболевания.

Лечение РЖ у молодых

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое вмешательство, включающее эндолюминальную резекцию слизистой с диссекцией в подслизистом слое, является одним из методов лечения раннего РЖ (T1a-b), но следует учитывать, что даже при такой распространенности опухоли метастатическое поражение регионарных лимфоузлов встречается в 2–20 % [106–107], а по результатам ряда исследований у пациентов молодого возраста частота лимфогенных метастазов может достигать 38,3 % [108].

Хирургическое лечение

Радикальное хирургическое лечение РЖ с лим-фодиссекцией в объеме D2 с удалением не менее 25 узлов является единственным предиктором долгосрочной выживаемости как для молодых пациентов, так и для больных более старшего возраста [109, 110]. У пациентов молодого возраста с ранней манифестацией РЖ, учитывая превалирование диффузного типа в сочетании с аденокарциномой высокой степени злокачественности, при наличии неблагоприятных факторов прогноза и наследственных вариантах с возможностью возникновения мультифокальных опухолевых зачатков, адекватным объемом хирургического вмешательства является радикальная гастрэктомия с лимфаденэктомией в объеме D2 [22–31].

Комбинированное лечение

У большей части больных РЖ диагностируют на этапах местной распространенности и первичной диссеминации вне зависимости от возраста. Даже при выполнении радикальной операции с адекватной лимфодиссекцией у пациентов с метастазами в лимфоузлах прогноз 5-летней выживаемости не превышает 20–30 % [111]. Для уменьшения риска рецидива заболевания за последние 20 лет разработаны различные методы комбинированного лечения с применением неоадъювантной, адъювантной и периоперационной лекарственной терапии [111]. Проведенные исследования показали, что приоритетной является таксансодержащая схема химиотерапии FLOT, которая способствовала безрецидивной выживаемости, равной 30 мес, против 18 мес по сравнению с применением схемы ECF, при общей выживаемости 50 и 35 мес соответственно [112, 113]. Преимущество схемы FLOT показано во всех проанализированных группах, в том числе у больных с низкодифференцированной аденокарциномой при наличии перстневидных клеток, что свидетельствовало о необходимости применения режима FLOT в периоперационном варианте при комбинированном лечении резекта-бельного местнораспространенного РЖ у больных молодого возраста [113].

Исследования по оценке эффективности системной химиотерапии (ХТ) в комбинации с тар-гетной терапией (ToGa) показали, что сочетание трастузумаба с ХТ следует считать стандартом периоперационного лечения у пациентов с HER2-положительным местнораспространенным РЖ [114]. Принимая во внимание превалирование низкодифференцированной карциномы у молодых пациентов, у этой катерогии больных большинство опухолей может быть с отрицательным HER2-статусом. Так, в исследовании HER-EAGLE выявлено лишь 9,2 % HER2-позитивных опухолей у больных РЖ до 55 лет [115]. Данные исследования KEYNOTE-059 свидетельствуют, что пембролизу-маб демонстрирует многообещающую противоопухолевую активность у пациентов с позитивным статусом по PD-L1- и MSI-H/dMMR, перенесших первые линии лекарственной терапии по поводу местнораспространенного РЖ [116].

Профилактическая (превентивная) гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия

По данным литературы, радикальная операция у больных с местнораспространенным РЖ, дополненная периоперационной терапией, обеспечивает общую медиану выживаемости до 50 мес [7]. Неудовлетворительные результаты комбинированного лечения связаны с высокой частотой интраабдоминальных рецидивов, развивающихся у 70 % пациентов и проявляющихся метахронным изолированным перитонеальным канцероматозом [117]. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким вариантом рецидива заболевания не превышает 4 мес [117]. Лечение изолированной перитонеальной диссеминации сопряжено с паллиативными программами системной терапии, которые не обеспечивают адекватного проникновения и накопления цитостатиков в опухолевых клетках, поражающих брюшину. Для улучшения транспорта химиотерапевтических агентов к опухолевым мишеням разработан метод гипертермической интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапии (ГИВХ) [118, 119]. На данный момент выполнение циторедуктивной операции в комбинации с ГИВХ является стандартом лечения при колоректальном раке, псевдомиксоме и мезотелиоме брюшины [120, 122]. В 1988 г. S. Koga et al. сообщили о первом применении ГИВХ в качестве компонента мультимодального лечения для профилактики метахронной перитонеальной диссе-минации после радикальных операций у больных с местнораспространенным РЖ и продемонстрировали многообещающие результаты, а именно увеличение 3-летней ОВ в основной группе до 74 % по сравнению с 53 % в контрольной (р<0,04) при снижении частоты перитонеальных рецидивов – 36 vs 50 % [123]. В недавно опубликованном исследовании R. Yarema et al., включавшем 37 больных с местнораспространенным РЖ, подлежавших хирургическому лечению с последующим ГИВХ, медиана ОВ составила 34 мес [124]. M.K. Beeharry et al. проанализировали 80 пациентов с местнораспространенным РЖ, которым на первом этапе выполнена стадирующая лапароскопия с перитонеальными смывами, для исключения скрытой диссеминации, с последующей рандомизацией на 2 группы: больные, перенесшие радикальную операцию, дополненную ГИВХ, и пациенты, которым выполнена только радикальная операция [125]. Послеоперационные нехирургические осложнения возникли у 14 больных, из них у 3 (7,5 %) пациентов из основной группы с ГИВХ и у 11 (15 %) – из контрольной [125]. Основной целью авторов был анализ 3-летней безрецидивной выживаемости, который показал преимущества мультимодального подхода по сравнению с хирургическим лечением и составил 93 и 65 % при более низкой частоте развития перитонеального рецидива – 3 vs 23 % (р<0,05). Авторы сообщают, что комбинация радикальной операции с ГИВХ является безопасным методом локального контроля, объективно снижающим частоту перитонеального канцероматоза, способствуя увеличению показателей ОВ [125]. Белорусскими коллегами M.Y. Reutovich et al. продемонстрирован существенный вклад системных химиотерапевтических агентов при комбинированном лечении больных РЖ III стадии (сT4a-bN+) [126]. Группа больных, перенесших радикальную операцию, дополненную ГИВХ с адъювантной ХТ, по сравнению с пациентами, которые получали радикальную хирургия с ГИВХ без системного лечения, показала преимущества в показателях 3-летней безрецидивной выживаемости, составившей 91 и 48,6 % соответственно [126].

Циторедуктивная хирургия при первично-диссеминированном РЖ в комбинации с гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией

До начала 1990-х гг. больные с первичнодиссеминированным РЖ являлись бесперспективной прогностической группой, а основное лечение заключалось в паллиативной лекарственной терапии. Однако в конце XX в. был предложен инновационный комплексный подход в лечении РЖ, включающий в себя удаление первичного опухолевого очага с локорегионарной лимфаденэктомией, удалением всех видимых вторичных макроскопических очагов путем перитонэктомии в сочетании с симультанной гипертермической интраоперационной внутриполостной химиотерапией [127]. Исследования последующих 3 десятилетий показали, что циторедуктивная хирургия в комбинации с ГИВХ является приоритетной у пациентов с минимальным индексом синхрон- ного перитонеального канцероматоза, а строгий отбор больных имеет первостепенное значение для обеспечения удовлетворительных результатов комплексного лечения [128].

Французскими исследователями продемонстрированы многообещающие результаты мультимодального лечения первично-диссеминированного РЖ (полная циторедукция с ГИВХ) при индексе перитонеальной диссеминации менее 6 баллов с показателями 5-летней ОВ, достигающими 18 % [129]. Последние обобщенные данные об эффективности циторедуктивной хирургии в сочетании с ГИВХ у перитонеально-диссеминированных больных РЖ изложены в систематических обзорах и метаанализах [130, 132]. R. Yarema et al. проанализировали мультимодальное лечение 70 больных с первично-диссеминированным РЖ в Центральной и Восточной Европе, при средних значениях индекса перитонеальной диссеминации (PCI) 5–6 баллов [124]. Достижение полного объема циторедукции (СС0) было возможно у 71,4 % пациентов, а адъювантное системное лекарственное лечение реализовано у 44 больных [124]. Показатели 1-летней ОВ составили 53,8 %, при медиане ОВ – 12,6 мес [124]. Нельзя не обратиться к фундаментальному европейскому обсервационному исследованию CYTO-CHIP, в котором сравнивался комплексный подход в лечении первично-диссеминированного РЖ (циторедуктивная хирургия с ГИВХ) с самостоятельной циторедукцией [133]. В исследование включены пациенты с цитологически либо морфологически подтвержденной перитониальной диссеминацией, которым был реализован полный (СС0) либо оптимальный (СС1) объем циторедуции. Из 277 больных комплексное лечение выполнено 180 пациентам, 97 – составили контрольную группу. Анализ медианы ОВ показал преимущества мультимодального подхода по сравнению с изолированным хирургическим циторедуктивным лечением – 18,8 и 12,1 мес. При комплексном лечении 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость составили 20,4 и 17,1 %, 3- и 5-летняя ОВ – 26,2 и 19,9 %, тогда как в контрольной группе – 5,9 и 3,8 % (р=0,001) и 10,8 и 6,4 % (р=0,005) соответственно. Также известны данные немецкого регистра ГИВХ [134], включающего больных РЖ с верифицированной синхронной перитонеальной диссеминацией в период с 2011 по 2016 г., где достоверно отражена корреляция индекса перитонеальной диссеминации по отношению к медиане ОВ. Для пациентов с индексом перитонеального канцероматоза, равным 0–6 баллам, при мультимодальном лечении медиана ОВ составляет 18 мес, 7–15 баллов – 12 мес, 16–39 баллов – 5 мес (р=0,002).

Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением

Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (ВАХД) – новейший метод доставки химиотерапевтических агентов в париетальную и висцеральную брюшину в условиях карбоксипе-ритонеума [135]. Данный метод используется при нерезектабельной перитонеальной диссеминации и частых (злокачественных) рецидивирующих асцитах. В 2014 г. W. Sollas et al. опубликованы первые результаты успешного применения ВАХД у больных РЖ с синхронной перитонеальной дис-семинацией [136]. На фоне проводимой терапии объективный ответ получен у 50 % больных, в 25 % случаев отмечались явления полного патомор-фологического ответа. M. Alyami et al. сообщают об использовании ВАХД у 42 больных с нере-зектабельным первично-диссеминированном РЖ при медиане ОВ до 19 мес [137]. А. Di Giorgio et al. продемонстрирована безопасность метода, реализованного у 28 больных с суммарным проведением 46 процедур [138]. Различная степень патоморфологического ответа зарегистрирована у 61,5 %. Медиана ОВ на всю группу больных составила 12,3 мес, а для пациентов, перенесших более 1 процедуры, – до 15 мес. На базе ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ России – филиала МНИОИ им. П.А. Герцена проведен анализ 127 больных с синхронным (n=102) и метахронным (n=25) перитонеальным канцероматозом на фоне РЖ. Превалировали пациенты с PCI менее 10 баллов (n=60; 47,2 %), группы с PCI от 10–18 и 18 и более составили 33 (26 %) и 34 (26,7 %) больных соответственно с преобладанием диффузного типа РЖ (n=114; 89,7 %). У 10 (13,1 %) пациентов отмечены признаки полного патоморфоза (PRGS 1), медиана выживаемости оценена у 80 больных, она составила 16,0 мес [139].

Профилактическая гастрэктомия

Подгруппа пациентов с диффузным РЖ связана с наследственными синдромами, в частности с НДРЖ, из-за гетерозиготных герминогенных мутаций в гене Е-кадрегин (E-cad, также известном как CDH1) [151]. Частота возникновения НДРЖ из-за мутации зародышевой линии CDH1

Скрининг