Раневые инфекции у онкоурологических больных

Онкоурологические больные в значительной степени подвержены послеоперационным инфекционным осложнениям как в связи с имеющимся снижением иммунитета в результате опухолевого заболевания и проведения лучевой и/или химиотерапии, так и в связи с колонизацией мочевых путей микроорганизмами, которая при выполнении оперативных вмешательств ведёт к развитию послеоперационных инфекций мочевыводящих путей, раневых инфекций и иногда уросепсису.

Несмотря на то, что раневые инфекции (РИ) у онкоурологических больных, подвергнутых оперативным вмешательствам различного объёма, не в первых рядах среди всех осложнений, тем не менее они могут существенно утяжелять течение послеоперационного периода, приводя в отдельных случаях к летальному исходу, а также увеличивать длительность пребывания больных в стационаре и стоимость их лечения.

В частности, при открытых операциях на предстательной железе РИ увеличивали койко-день в 2–2,5 раза. По данным C. Diaz-Agero et al. (2011), длительность пребывания в стационаре возрастала с 7 дней у неинфицированных больных до 18 дней у больных с РИ [3]. А стоимость лечения инфекционных осложнений, в частности после трансректальной биопсии предстательной железы, составляла 13 219 долларов США [12].

Ретроспективный анализ частоты и спектра РИ был опубликован в 2010 г., в котором отмечается, что на протяжении 4 лет в одном из стационаров Испании выявили 91 больного с РИ [9]. Суммарная частота возникновения РИ среди 4 566 оперированных урологических больных составляла 1,99 %, что соответствовало результатам, полученным другими авторами, – 2,77–2,81 % [1, 3]. Частота РИ в зависимости от вида операции представлена в табл. 1.

Представленные J.A. Perez Arbei et al. (2010) данные по частоте РИ после открытых операций на мочевых путях во многом совпадают с результатами других исследователей [9]. Так, при нефрэктомиях частота РИ колеблется от 4,5 до 6,58 % [1, 13], при радикальных простатэктомиях – от 5,65 до 6,5 % [5, 13, 15].

Высокая частота РИ в основном отмечается при радикальных цистэктомиях с энтероцистопласти-кой – 20,5–33,0 % [1, 4, 8, 10, 15]. В то же время имелось сообщение, в котором частота РИ после радикальной цистэктомии составляла 5,7 % [11]. Подобные благоприятные результаты могут быть связаны с профилактическим использованием широкоспектральных антибиотиков в периопе- рационном периоде либо с характеристиками конкретных больных в данном небольшом (35 пациентов) и несравнительном исследовании без группы сравнения.

С 1999 г. в зарубежной литературе все РИ подразделяются на поверхностные инцизионные (в области разреза), глубокие инцизионные и органопространственные инфекции [7]. К последним относятся различные внутрибрюшные абсцессы, перитониты. В работе J.A. Perez Arbei et al. (2010), в отличие от большинства публикаций, не упоминающих вид РИ, имеются подробные данные о частоте каждого из них (табл. 2).

Неотъемлемой частью профилактики и лечения РИ в урологии является изучение их этиологии. Работы 15–20-летней давности утверждали, что основным возбудителем РИ являются золотистые стафилококки, в первую очередь метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). Это неудивительно, так как данные возбу- дители резистентны к антибиотикам, как правило, используемым в целях профилактики и первой линии эмпирической антибиотикотерапии. Причём в работе M. Matsukawa et al. (2001) частота выделения MRSA в монокультуре при РИ в разные периоды времени (1993–1995 и 1996–1997 гг.) составляла 46,7–66,7 %, а в ассоциации с другими микроорганизмами – 26,6 %, что в сумме составляло 73,3–93,3 %. Этими же авторами была отмечена связь развития РИ с выделением данного возбудителя из мочи до операции (22,7–35,7 % больных, имевших РИ) [8].

Существуют две возможные причины подобного распространения MRSA : аутоинфицирование ран у больных, мочевые пути которых колонизированы MRSA , и ятрогенный характер инфекции в результате переноса возбудителей от пациента к пациенту с руками персонала.

Интересно, что в более поздней работе Y. Kyoda et al. (2010) было показано снижение частоты вы-

Таблица 1

Вид операции	Частота раневых инфекций
Радикальная цистэктомия (n=96)	25 (26,04 %)
Аденомэктомия (n=131)	21 (16,0 %)
Трансректальная биопсия простаты (n=631)	10 (1,58 %)
Нефрэктомия (n=206)	6 (2,91 %)
Односторонняя орхидэктомия (n=82)	4 (4,88 %)
Пластика уретры (n=39)	4 (10,26 %)
Радикальная простатэктомия (n=75)	3 (4,0 %)
ТУР простаты (n=706)	2 (0,28 %)
Операции по поводу водянки яичка (n=182)	2 (1,1 %)
Прочие операции (n=2417)	14 (0,57 %)
ВСЕГО (n=4566)	91 (1,99 %)

Таблица 2

Диагноз	Кол-во
Поверхностная РИ	36 (39,5 %)
Абсцесс (интраабдоминальный и др.)	14 (15,3 %)
Острый простатит	11 (12,0 %)
Инфицированная гематома или серома	10 (10,9 %)
Острый перитонит	5 (5,4 %)
Острый орхоэпидидимит	4 (4,3 %)
Диагноз РИ установлен после выписки больного	11 (12,0 %)
ВСЕГО	91 (100 %)

Частота раневых инфекций в зависимости от вида операции [9]

виды послеоперационных рИ, по данным perez arbei J.a. et al. (2010)

деления MRSA при РИ у больных, перенесших радикальные цистэктомии в университетской клинике г. Саппоро (Япония), до 40,0–42,1 % в 1996–2003 и 2004–2007 гг. соответственно [6]. При этом частота РИ достоверно уменьшилась с 32,1 % в 1996–2003 гг. до 18,2 % в 2004–2007 гг. (p=0,027). MRSA -бактериурия по-прежнему оставалась основным фактором риска развития РИ, возникая в вышеуказанные периоды времени у 45,4 и 50,0 % больных [6].

Этиология РИ, по данным других авторов, изучавших её позднее, была более разнообразной. На смену грамположительным коккам (стафилококкам) как основному возбудителю РИ пришли другие (в частности, грамотрицательные) микроорганизмы. Так, в работе J.T. Casey et al. (2009) спектр выделенных микроорганизмов включал: Escherichia coli – 29,6 %, Klebsiella spp. – 14,8 %, Enterococcus faecalis – 14,8 %, Pseudomonas spp . – 11,1 %, Proteus spp . – 5,6 %, S. aureus – 9,3 % (в том числе MRSA – 3,7 %), Achromobacter spp . – 3,7 %, Stenotrophomonas spp . – 3,7 %, Acinetobacter spp . – 1,9 %, Enterobacter spp . – 1,9 % и др. [2]. J.A. Perez-Arbei et al. (2010) отмечают, что возбудителями РИ у урологических больных были Staphylococcus aureus (30 %, из них MRSA – 13 %), E. coli (26 %), Staphylococcus epidermidis (10 %), Enterobacter cloacae (6%), E. faecalis (6 %) и Pseudomonas aeruginosa (6 %) [9]. C. Diaz-Agero et al. (2011) было обнаружено, что наиболее частыми возбудителями являлись E. coli (55,6 %) и E. faecalis (22,2 %). Остальные микроорганизмы: Acinetobacter lwoffi , E. cloacae , P. aeruginosa , S. epidermidis , S. aureus (метициллин-чувствительный), S.aureus (MRSA) и Streptococcus spp . – составляли 11,1 % каждый, при этом 33 % всех культур содержали ассоциации микроорганизмов [3].

Из представленных данных видно, что этиологическим агентом РИ может быть широкий спектр возбудителей преимущественно кишечной группы (кишечные палочки, энтерококки, энтеробактеры и др.), наряду с которыми высеваются так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (ацинетобактеры, синегнойные палочки и др.), отличающиеся природной устойчивостью ко многим антибиотикам.

Бич нашего времени – селекция и распространение мультирезистентных (англ. MDR или multidrug-resistant – обладающие множественной лекарственной устойчивостью) микроорганизмов в результате массивного и не всегда адекватного использования антибиотиков как с профилактической, так и с лечебной целью. В 2000 г. их количество, по данным K.B. Waites et al., составляло 33 % [14].

В ретроспективном исследовании J.T. Casey et al. (2009) РИ имели место у 12 из 77 (16 %) больных с хронической бактериурией на фоне интермиттирующей и длительной катетеризации мочевого пузыря, подвергнутых различным оперативным вмешательствам (наиболее часто – илеоцистопластика – 56,4 %). При этом частота выделения MDR-возбудителей, устойчивых к ≥2 классам антибиотиков, составила 46,3 %, включая резистентность к бета-лактамным антибиотикам (35,2 %), аминогликозидам (25,9 %), фторхиноло-нам (48,1 %), бисептолу (20,4 %) [2].

Однофакторный анализ показал достоверно более частое развитие РИ (33,3 % против 2,2 %) при одновременном или предшествующем выделении резистентных микроорганизмов из мочи (p=0,02), т.е. речь может идти о контаминации мочой операционного поля [2].

Таким образом, в настоящее время при общей тенденции к снижению числа РИ (рост числа лапароскопических операций, совершенствование операционной техники) отмечается расширение спектра и появление мультирезистентных возбудителей, что усложняет проведение эмпирической терапии РИ. Стандартная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I поколения (цефазолин) или «защищёнными» аминопенициллинами (амоксицил-лин/клавуланат) адекватна не для всех стационаров ввиду различного микробиологического «пейзажа». А столь популярные у клиницистов фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), к сожалению, во многих стационарах перестали быть препаратами выбора по причине высокой к ним резистентности.

В этих условиях, дабы избежать развития РИ, необходимо тщательное обследование больного до операции, включая посев мочи, а в случае выявления бактериурии эрадикация возбудителя активным в отношении него антибиотиком. Эмпирическая терапия РИ также должна учитывать изменившийся спектр патогенов и их чувствительность к антибиотикам и включать цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефепим), «защищённые»

уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам), а в тяжёлых случаях – карбапенемы (имипенем/ циластатин, меропенем и др). При подозрении на MRSA в схему может быть включён ванкомицин, даптомицин или линезолид.

После получения результатов посева из раны и антибиотикограммы (при отсутствии ухудшения в состоянии больного) должна быть произведена деэскалация в виде назначения антибиотика более узкого спектра, активного в отношении выделенного возбудителя.

Активная позиция врача-уролога: тщательное обследование больного до операции; лечение отдалённых инфекций, если таковые имеются; анализ имеющихся у больного факторов риска развития послеоперационных инфекций; выбор адекватного режима профилактики; учёт массы тела больного и состояния почечной функции при назначении антибиотика поможет уменьшить число послеоперационных РИ и, если таковые возникли, наилучшим образом и быстро оказать лечебную помощь.