Ранний рак желудка: современный взгляд на проблему

– тип 0–I – полиповидный («возвышающийся») (рис.1),

– тип 0–II – плоский,

– подтип 0–IIA – плоско-возвышающийся (рис. 2),

– подтип 0–IIB – истинно плоский (рис. 3),

– подтип 0–IIc – плоско-углубленный (рис. 4),

– тип 0–III – углубленный («язвенный») (рис. 5).

Согласно предложенной классификации, РРЖ I типа должен иметь вертикальный размер, более чем на половину превосходящий его диаметр. Опухоли типа IIA характеризуются толщиной, вдвое большей, чем окружающая слизистая оболочка (суммарная толщина не более 3 мм). РРЖ макроскопического типа IIB не должен иметь утолщений или углублений, для новообразований типа IIC характерно наличие эрозирования или плоского изъязвления, локализующихся в пределах слизи-

стой оболочки, тип III характеризуется наличием большего углубления (изъязвления) [33]

– тип 0–I – возвышающийся (полиповидный):

– подтип 0–Ip – полиповидный с ножкой (рис. 6),

– подтип 0–Is – полиповидный с широким основанием (рис. 7);

– тип 0–II – плоский:

– подтип 0–Ia – незначительно возвышающийся,

– подтип 0–IIb – полностью плоский,

– подтип 0–IIc – незначительно углубленный без изъязвления;

– тип 0–III – углубленный (изъязвленный).

Отдельно в Парижской классификации поверхностных неоплазий органов ЖКТ отмечается, что достаточно часто встречается сочетание двух макроскопических компонентов опухоли: тип 0–IIa + IIc (рис. 6), который характеризуется наличием углубления в центре с приподнятыми краями, и тип 0–IIb + IIc (рис. 7) – преимущественно плоский с зоной углубления. Также в классификации описаны и реже наблюдаемые макроскопические варианты РРЖ: 0–IIc + IIa c преобладанием углубленного компонента над возвышающимся и 0–IIc + III c эрозированием и изъязвлением [4, 19].

Кроме макроскопической классификации, РРЖ оценивают по глубине инвазии, а также по локализации, размерам и гистологическому строению [32, 33]. По локализации, согласно классификации

Sex:     Age:

D.O.B.: 22/04/2014 11:33:38

G:N [и:АЗ

Cornmeal

‘«b

Обязательным является разделение РРЖ по глубине инвазии опухоли. Согласно классификации TNM 7 пересмотра [37] по критерию T различают:

– опухоли с инвазией в пределах слизистой оболочки без поражения собственной ее пластинки – Tis,

– с инвазией всей слизистой оболочки, включая ее собственную или мышечную пластинку – T1a,

- с инвазией, распространяющейся на подслизистый слой – T1b.

– опухоли размерами до 1 см включительно, – опухоли размерами от 1,1 до 2,0 см, – опухоли размерами от 2,1 до 4 см, – опухоли размерами от 4,1 до 6,0 см, – опухоли размерами от 6,1 до 8 см, – опухоли размерами более 8,1 см.

– экспансивный тип, характеризующийся наличием плотно лежащих опухолевых клеток различной степени зрелости, формирующих конгломераты, компримирующие окружающую ткань. Такой вариант опухолей может быть как высокодифференцированным (с наличием железистых структур с муцинозным содержимым в просвете), так и низкодифференцированным – без таковых;

– инфильтративный тип, определяющийся глубокой и опухолевой инфильтрацией окру- жающих тканей отдельными опухолевыми клетками и их «гнёздами». Как и экспансивный, данный тип опухолей может быть разной степени дифференцировки.

– тубулярный (интестинальный) тип РРЖ, характеризующийся нерегулярностью железистых структур c изменением их формы (признак дисплазии) и ветвистостью (признак фокусов карциномы). Ядра опухолевых клеток могут проявлять признаки псевдомногорядности, однако их полярность обычно сохранена. В отдельных участках формируются кластеры из опухолевых клеток, часть из них некротизируется. Ядерно-цитоплазматическое отношение увеличено и вариабельно у разных опухолевых клеток. Ядра опухолевых клеток полиморфны. Отличительным признаком наиболее ранних изменений является больший, чем при дисплазии эпителия, ядерный полиморфизм;

– анапластический тип РРЖ, характеризующийся наличием кластеров из мелких, лежащих в интерстиции, отдельно от желез, опухолевых клеток.

– уровень 1 – опухоль распространяется в пределах поверхности слизистой оболочки,

– уровень 2 – опухоль локализуется в шеечной части желез,

– уровень 3 – опухоль инвазирует всю толщу слизистой оболочки,

– уровень 4 – опухоль врастает в мышечную пластинку слизистой оболочки,

– уровень 5 – опухоль распространяется на подслизистый слой.

Таким образом, в соответствии с предложенными критериями каждый случай РРЖ должен характеризоваться тремя показателями: уровнем инвазии, вектором инвазивного роста и гистологическим типом [50].

ки как Super-, так и Pen-типа. Опухоли размерами менее 4 см с инвазией в пределах слизистой оболочки или незначительным распространением на подслизистый слой охарактеризованы Y. Kodama как не-Super и не-Pen, а «малые внутрислизистые» (Small mucosal type) [51] (рис. 8).

– группа I – карцинома с четко дифференцирующимися железистыми структурами и малым содержанием внутриклеточной слизи,

– группа II – карцинома с четко дифференцирующимися железистыми структурами и большим содержанием внутриклеточной слизи,

– группа III – карцинома со слабо дифференцирующимися железистыми структурами и малым содержанием внутриклеточной слизи,

– группа IV – карцинома со слабо дифференцирующимися железистыми структурами и большим содержанием внутриклеточной слизи.

– Grade 1 – высокодифференцированная аденокарцинома,

– Grade 2 – умереннодифференцированная аденокарцинома,

– Grade 3 – низкодифференцированная аденокарцинома.

Упрощение классификации привело к выпадению ряда важных смешанных типов РРЖ, кроме того, не учтены низкодифференцированные формы кишечных типов аденокарциномы (тубулярной и папиллярной), однако данная классификация удобна для практического использования. Принципиальными изменениями в классификации Japanese Gastric Cancer Association являются: оценка стромального компонента опухолей, интенсивности инфильтративного роста, наличия и степени инвазии лимфатических и венозных капилляров, а также выделение отдельной стратификации для эндоскопической биопсии. Согласно классификации Japanese Gastric Cancer Association при оценке результатов эндоскопической биопсии выделяют 5 групп находок:

– группа X – материал неинформативен,

– группа 1 – нормальная ткань или неопухолевая патология,

– группа 2 – качество материала не позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевой и неопухолевой патологией («неопределённая неоплазия»):

• •    атипичные клетки присутствуют, но диагноз неопластических изменений основан только на клеточной атипии, вследствие небольшого объема материала,

• •    атипичные клетки присутствуют, но дифференциальный диагноз между неопластическими и неопухолевыми изменениями затруднителен, за счет выраженных воспалительных изменений или эрозирования,

• •    атипичные клетки присутствуют, но дифференциальный диагноз между неопластическими и неопухолевыми изменениями затруднителен, вследствие повреждения материала,

• –    группа 3 – аденома,

• –    группа 4 – неопластические изменения, подозрительные в отношении аденокарциномы,

• –    группа 5 – аденокарцинома.

Такое разделение показывает крайнюю важность, особенно в группах 2, 3 и 4, таргетирования биопсии при выполнении современного эндоскопического исследования, а в ряде случаев и необходимость оптической верификации РРЖ без выполнения биопсии [39].

• –    медуллярный тип стромы (med) – стромальный компонент в опухоли выражен слабо,

• –    скиррозный тип стромы (sci) – обильный стромальный компонент в опухоли,

• –    промежуточный тип стромы (ind) – объем стромального компонента соответствует среднему значению между первыми двумя.

• –    INFa – опухоль имеет экспансивный рост с четкой границей с неизмененными тканями,

• –    INFb – опухоль имеет промежуточный между INFa и INFс характер роста,

• –    INFс – опухоль имеет инфильтративный рост без четких границ с окружающими тканями.

Таблица

Фактор риска	Балл	Отношение шансов (OR)
Размер опухоли >3 см	1	2,03
Инвазия опухоли SM2	1	1,68
Низкодифференцированная		1,22
аденокарцинома
Лимфатическая инвазия	3	3,99
Венозная инвазия	1	1,65
Изъязвление		0,98
Опухолевые клетки в вертикальном крае резекции	1	1,81