Ранний рецидив инфекционного эндокардита трикуспидального клапана после одноэтапного биопротезирования у пациентов с продолжающейся внутривенной наркоманией: ретроспективный анализ исходов
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Сердечно-сосудистая хирургия
Статья в выпуске: 3 (97), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Инфекционный эндокардит у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, сопряжен с тотальным разрушением трикуспидального клапана. Единственным радикальным решением становится его замена. Многочисленные исследования показывают, что у таких пациентов риск ранней реинфекции протеза достигает 19–28 %, а повторные операции сопряжены с высокой летальностью. Ключевым фактором неудач выступает не технические ошибки хирурга, а продолжающееся употребление наркотиков. В настоящей работе мы описываем серию пациентов, у которых после одноэтапного биопротезирования ТК развился рецидивный ИЭ в течение двенадцати месяцев – все они продолжали употреблять наркотики и не получали лечения зависимости. Целью данного исследования является оценка частоты, микробиологический профиль, а также клинические исходы раннего (<12 месяцев) рецидива инфекционного эндокардита (ИЭ) после одноэтапного биопротезирования трикуспидального клапана (ТК) у пациентов с подтверждённым продолжением внутривенного употребления наркотиков. Материалы и методы. Ретроспективный анализ данных за 2018–2025 гг. Включены пациенты с ИЭ ТК на фоне внутривенной наркомании, которым выполнено одноэтапное биопротезирование и которые вернулись в течение 12 месяцев с рецидивом ИЭ на установленном протезе. Результаты исследования и обсуждение. Проведён ретроспективный анализ 7 клинических случаев с рецидивом инфекционного эндокардита протезированного трикуспидального клапана и активной внутривенной наркомании. Причины повторной госпитализации: персистирующая септицемия, септические лёгочные эмболии, а также наличие признаков декомпенсированной правожелудочковой недостаточности. Заключение. Одноэтапное биопротезирование ТК у активных наркозависимых сопряжено с высоким риском ранней реинфекции протеза и летального исхода. Двухэтапная тактика лечения с первичной вальвэктомией является «мостиком» к восстановлению молодого населения страны.
Короткий адрес: https://sciup.org/142248628
IDS: 142248628 | УДК: 616.126.46 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-3-141-147
Early recurrence of the tricuspid valve infectious endocarditis after single-stage bioprosthetics in patients with ongoing intravenous addiction: retrospective analysis of outcomes
Introduction. Infectious endocarditis (IE) in people who inject drugs involves total destruction of the tricuspid valve (TV). The only radical solution is to replace him. Numerous studies show that such patients have a 19–28 % risk of early reinfection with the prosthesis, and repeat surgeries are highly lethal. The key to failure is not a surgeon’s technical errors, but continued drug use. In this paper, we describe a series of patients who developed recurrent IE after one-stage bioprosthetics of TV for twelve months – all of whom continued to use drugs and did not receive treatment for addiction. The aim of this study is to assess the frequency, microbiological profile, and clinical outcomes of early (<12 months) infectious endocarditis (IE) recurrence after single-stage tricuspid valve (TV) bioprosthesis. in patients with confirmed continued intravenous drug use. Materials and methods. Retrospective analysis of data for 2018–2025. Included patients with intravenous drug IE TV who underwent single-stage bioprosthetics and returned within 12 months with IE recurrence on the installed prosthesis. Confirmation of continued use was made from chemical and toxicological research, social history and medical history. Results of the study and discussion. Retrospective analysis of 7 clinical cases with recurrence of infectious endocarditis, prosthetic tricuspiral valve and active intravenous drug use was performed. Conclusion. Single-stage bioprosthetics of TV in active drug users carries a high risk of early reinfection and death. The two-stage treatment tactic of primary valvechtomy is a "bridge" to the recovery of the country’s young population.
Текст научной статьи Ранний рецидив инфекционного эндокардита трикуспидального клапана после одноэтапного биопротезирования у пациентов с продолжающейся внутривенной наркоманией: ретроспективный анализ исходов
Оптимальное хирургическое лечение инфекционного трикуспидального эндокардита является спорным, особенно в условиях присущих социальным и патологическим проблемам. Существуют методики пластики трикуспидального клапана (ТК) будь то шовные (пластика по Де Вега) или аннулопластика с помощью опорных колец [1, 3]. Однако, наличие определенных групп пациентов делает невозможным реконструкцию поврежденных клапанов априори. Проблема опиоидной наркомании набирает масштаб стихийного бедствия, затрагивая преимущественно молодое работоспособное население. Условия употребления наркотических веществ накладывают дополнительные факторы риска на и без того шаткое состояние здоровья данной группы. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана и внутривенная зависимость предвещает довольно скудный прогноз к выздоравливанию. Данные об оптимальной стратегии лечения этого заболевания достаточно неоднородны, так как злоупотребляющие не являются излюбленной категорией пациентов для медицинских сотрудников. Помимо высокого уровня рисков рецидивов, отсутствие комплаентности и асоциальный образ жизни делает любые попытки реконструктивной хирургии бесполезными [2, 4]. Как отмечалось в работах академика Ю.В. Белова, повторные операции при протезном эндокардите представляют значительную сложность [8].
Большинство методик, работающие на обычном, «неупотребляющем» населении, попросту теряют свою актуальность. Именно замена, она же протезирование выходит на первый план в тактике лечения у этой группы. Однако, даже в случае протезирования есть разночтения в предпочитаемых хирургических тактиках лечения. Важно отметить, что на фоне некомплаентности и отсутствия междисциплинарного подхода в виде аддиктологической поддержки данной группы пациентов появляются методики, которые стремятся к минимизации рецидива ИЭ [5].
Трикуспидальная вальвэктомия является приемлемым начальным лечением в этой группе высокого риска в рамках хирургической стратегии для выявления пациентов, которые являются кандидатами на возможную замену клапана. После успешного прохождения первого этапа лечения пациент направляется на вторую операцию для отдаленного протезирования, но только после подтверждения прекращения приема наркотических веществ, так как именно этот фактор становится краеугольным камнем в лечении инфекционного эндокардита наркоманов. Дальнейшее изучение долгосрочных результатов и выживаемости оправдано [6,].
Цель. Демонстрация системной неэффективности текущей тактики и обоснование необходимости перехода к стратегии отсроченного протезирования, учитывающей поведенческий и социальный контекст заболевания.
Материалы и методы
В кардиохирургическом отделении ГКБ им С.С. Юдина ДЗМ (руководитель – Пискун А.В.) были выполнены 7 операций по поводу ИЭ протезированного трикуспидального клапана и активной внутривенной наркоманией в анамнезе в период с 2018 по 2025 гг. На основании вышеотмеченной серии случаев был выполнен ретроспективный анализ. Под- тверждением продолжающегося употребления наркотических были химико-токсикологическое исследование, а также личный анамнез.
Результаты
Именно инъекционное употребление психоактивных препаратов в условиях асептических и нестерильных спо- собствует появлению рецидива ранее пролеченного заболевания. Наша группа не стала исключением. Бесконтрольный прием нецелевой антибактериальной терапии способствовал скрытому течению рецидива инфекционного эндокардита уже протезированного клапана, а также маскировке клинической картины заболевания
Таблица 1
Table 1
|
Показатели/ indicators |
M ± SD / Me |
95 % ДИ / Q1 – Q3 |
n |
min |
max |
|
Возраст, M ± SD (лет)/ Age, M ± SD (years) |
36,00 ± 6,98 |
29,55 – 42,45 |
7 |
29,00 |
49,00 |
|
Время до рецидива, Me (месяц)/ Time to recurrence, Me (month) |
8,00 |
6,50 – 9,50 |
7 |
6,00 |
18,00 |
|
Время в стационаре, M ± SD (суток)/ In-patient time, M ± SD (day) |
18,43 ± 3,55 |
15,14 – 21,71 |
7 |
13,00 |
22,00 |
|
Время в реанимации, M ± SD (суток)/ Resuscitation time, M ± SD (day) |
2,29 ± 0,95 |
1,41 – 3,17 |
7 |
1,00 |
4,00 |
|
Длительность искусственного кровообращения, Me (минут)/ Duration of artificial blood circulation, Me (minutes) |
30,00 |
27,50 – 34,50 |
7 |
24,00 |
78,00 |
|
Длительность приема наркотика, M ± SD (лет)/ Duration of drug use, M ± SD (years) |
6,14 ± 2,41 |
3,91 – 8,37 |
7 |
4,00 |
11,00 |
|
Ремиссия от наркотика, Me (месяц)/ Drug remission, Me (month) |
2,00 |
1,50 – 2,50 |
7 |
1,00 |
6,00 |
Временные показатели
Temporary indicators
Средний возраст пациентов составил 36,00 [29,55–42,45] лет. Cсоотношение по полов в данной выборке составило: мужчины 57,1 % (n=4), женщины 42,9 % (n=3). Статистически значимых различий в течении заболевания у мужчин и женщин выявлено не было. Средний интервал до рецидива составил 8,00 [6,50; 9,50] месяцев. Среднее время, проведенное в реанимации, составило 2,00 [2,00; 2,50] суток. Среднее время в стационаре составило 19,00 [16,00; 21,50] суток.
Таблица 2
Описательная статистика количественных переменных
Descriptive statistics of quantitative variables
Table 2
|
Показатели/ indicators |
M ± SD / Me |
95 % ДИ / Q1 – Q3 |
n |
min |
max |
|
Кол-во положительных посевов, Me (ед.)/ Number of positive crops, Me (ed.) |
2,00 |
2,00 – 2,00 |
7 |
0,00 |
2,00 |
|
Степень регургитации, Me/ Degree of regurgitation, Me |
3,00 |
3,00 – 3,50 |
7 |
3,00 |
4,00 |
|
Давление легочной артерии до операции, M ± SD (мм рт. ст.)/ Pulmonary arterial pressure before surgery, M ± SD (mmHg) |
38,14 ± 4,56 |
33,92 – 42,36 |
7 |
34,00 |
46,00 |
|
Давление в ЛА при выписке, M ± SD/ Pulmonary pressure at discharge, M ± SD (mmHg) |
29,29 ± 3,40 |
26,14 – 32,43 |
7 |
23,00 |
33,00 |
Узи-картина указывала на невозможность дифференцировки створок биологического протеза, наличие гипоэ-хогенных структур подвижных в систолу и неподвижных в диастолу, что в дальнейшем соответствовало тромботическим массам. СДЛА при поступлении составило 37,00 [35,00; 40,00] мм рт. ст. Изучение симптоматики заболевания у лиц данной группы выявило основные жалобы в виде одышки при умеренной физической нагрузке, слабость, постоянная фебрильная лихорадка. Вся эта симптоматика встречалась в 100 % (n=7) случаев. Оценка тяжести состояния проходила согласно классификации Нью-Йорской ассоциации кардиологов (NYHA). Все пациенты имели III ФК по NYHA. Регургитация ТК варьировалась между III–IV степенью.
Таблица 3
Описательная статистика категориальных переменных
Descriptive statistics of categorical variables
Table 3
|
Показатели/Indicators |
Категории/Category |
Абс./ abs. |
% |
95 % ДИ |
|
Вид операции/Type of operation |
санация протеза трикуспидального клапана/sanation tricuspid valve prosthesis repair |
7 |
100,0 |
59,0 – 100,0 |
|
Пол/Gender |
Женщина/woman |
3 |
42,9 |
9,9 – 81,6 |
|
Мужчина/man |
4 |
57,1 |
18,4 – 90,1 |
|
|
Этиологический агент/Etiological agent |
S.aureus |
5 |
71,4 |
29,0 – 96,3 |
|
S. Epidemitis |
1 |
14,3 |
0,4 – 57,9 |
|
|
Enterococcus faecalis |
1 |
14,3 |
0,4 – 57,9 |
|
|
Инфекционные заболевания/Infectious diseases |
Гепатит С/ hepatitis C |
6 |
85,7 |
42,1 – 99,6 |
|
ВИЧ + гепатит С/ HIV+Hepatitis C |
1 |
14,3 |
0,4 – 57,9 |
|
|
Установленный протез/Prosthesis installed |
"Epic Valve 31 mm” |
1 |
14,3 |
0,4 – 57,9 |
|
St. Jude "Biocor" Valve 33 мм |
1 |
14,3 |
0,4 – 57,9 |
|
|
санация протеза трикуспидального клапана/ sanation tricuspid valve prosthesis repair |
5 |
71,4 |
29,0 – 96,3 |
|
|
Нормохромная анемия/ Normochromic anemia |
Нет/ no |
1 |
14,3 |
0,4 – 57,9 |
|
Есть/ have |
6 |
85,7 |
42,1 – 99,6 |
|
|
Вегетации/Vegetation |
Отсутствует/ there is no |
5 |
71,4 |
29,0 – 96,3 |
|
2 |
28,6 |
3,7 – 71,0 |
||
|
Острая правожелудочковая недостаточ-ность/Acute Right-Thumb Deficiency |
Нет/ no |
5 |
71,4 |
29,0 – 96,3 |
|
Есть/ have |
2 |
28,6 |
3,7 – 71,0 |
|
|
Наличие септических легочных эмбол/ Presence of septic pulmonary embolism |
Нет/ no |
2 |
28,6 |
3,7 – 71,0 |
|
5 |
71,4 |
29,0 – 96,3 |
Наблюдалась опиоидная наркомания, нормохромная анемия имела место быть в 85,7 % (n=6) случаев. Острая правожелудочковая недостаточность обнаружена в 28,6 % (n=2). Инфекционным заболеванием, выявленным в 100 % случаев, был гепатит C.
Так как пациенты перенесли первичное протезирование, операционный доступ осуществлялся путем срединной стернотомии, с дальнейшим кардиолизом. Основной этап оперативного вмешательства проходил в условиях параллельного искусственного кровообращения и нормо-термии (34–360 С) без применения фармакохолодовой кардиоплегии. Подключение АИК осуществлялось стандартно по схеме «аорта-полые вены». Среднее время ИК составило 30,00 [27,50; 34,50] мин.
При ревизии правых отделов сердца обнаруживались дегенеративно измененный биологический протез трикуспидального клапана в 100 %(n=7) (рис. 1, 2), тотальный тромбоз правых отделов сердца и протезированного трикуспидального клапана (ПТК) в 85,7 % (n=6) случаях (рис. 3), множественные вегетации в 71,42 % (n=5) случаях.
Рис. 1. Инфекционный эндокардит биологического протеза трикуспидального клапана
Fig. 1. Infectious endocarditis of the biological tricospire valve prosthesis
Рис. 2. Инфекционный эндокардит биологического протеза трикуспидального клапана (интраоперационный вид)
Fig. 2. Infectious endocarditis of the biological tricospidal valve prosthesis (intra-operative type)
Рис. 3. Тромбоз правого предсердия и протеза ТК
Fig. 3. Right ventricular thrombosis and TV
Во всех случаях была выполнена санация правых отделов сердца с удалением пораженного ранее установленного протеза. Дыхательная и инотропная поддержка в послеоперационном периоде отсутствовали. Необходимость в использовании ранее установленных временных электродов отсутствовала. Дальнейшая тактика несколько расходилась. В 71,42 % (n=5) тактикой хирургического лечения стали санация правых отделов сердца и биологического протеза трикуспидального клапана, с дальнейшим отсроченным протезированием. Данную тактику позволили выполнить стабильное состояние пациентов без проявлений острых правожелудочковых недостаточностей и систолическое давление легочной артерии <35 мм рт. ст. Оставшиеся 28,57 % (n=2) пациентов перенесли повторное протезирование биологическим протезом, ввиду нестабильности состояния, обуславливающегося явлениями острой правожелудочковой недостаточности и повышенного систолического давления легочной артерии (СДЛА). Установленными биологическими клапана были St. Jude "Biocor" Valve 33 мм и "Epic Valve 31 mm”. Использование ЭКГ мониторирования было рутинным для контроля и предотвращения нарушений ритма сердца. Пациенты рутинно были подвержены программе ранней активизации с экстубацией на операционном столе. На момент выписки все пациенты чувствовали себя удовлетворительно. По данным эхокардиографии СДЛА при выписке составило 30,00 [28,00; 31,50] мм. рт. ст., явлений острой правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде отмечено не было.
Среднее время наблюдения за прооперированными пациентами составило 1,5 года.
Заключение
Безусловно, при выборе метода коррекции трикуспидальной недостаточности реконстурктивные методики имеют доказанную эффективность и лучшие прогностические результаты. Однако, стоит отметить, что применение реконструктивных методик не всегда возможно, ввиду тотального разрушения клапанного аппарата, без шанса на восстановление и коррекцию. В такие моменты на первую строчку хирургических тактик лечения выходит протезирование биологическим клапаном. Использование механических протезов не считается целевым в трикуспидальной позиции, ввиду повышенного риска тромбообразования. Статистически, встречаемость изолированного ИЭ ТК наиболее часто наблюдается у инъекционных наркоманов. И данный нюанс требует дополнительного исследования. Так установка биологического кондуита активным наркоманам приводит к эндокардиту протезированного клапана, что в дальнейшем утягощает течение заболевания.
Настоящая серия наглядно демонстрирует фатальные последствия одноэтапного протезирования ТК у пациентов с продолжающейся наркозависимостью. Несмотря на технический успех первичной операции, все пациенты вернулись с рецидивом ИЭ в среднем через 8 месяцев, что согласуется с данными литературы (Luc et al., 2019; Goodman-Meza et al., 2019).Необходимость повторных операций у более чем трети пациентов подтверждают, что проблема не в хирургической технике, а в отсутствии системного подхода к лечению зависимости. Как показали работы Гусманова (2014) и Сайда (2013), у пациентов, прекративших употребление, летальность и рецидивы ИЭ равны нулю. Наши данные напрямую поддерживают концепцию двухэтапной тактики: радикальная санация (валь-вэктомия) позволяет избежать имплантации инородного материала в условиях высокого риска реинфекции, а 6-месячный период даёт возможность для стабилизации зависимости. Только после подтверждённой ремиссии целесообразно выполнять отсроченное протезирование.
