Ранняя диагностика и лечение ретинобластомы

Введения. Ретинобластома — редкая               внутриглазная злокачественная            опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из незрелых      клеток      сетчатки.

Встречается она в основном у детей от рождения до 5 лет (90%). В более старшем возрасте встречается реже [2,4].

При      диагностике      не обнаруживается          однозначно интерпретируемая опухолевая масса, вместо этого выявляется диффузное утолщение     без     классической кальцификации[6].      Клинические симптомы при таком типе роста включают хемоз (отек конъюнктивы), псевдогипопион          (клеточная инфильтрация передней камеры глаза, имитирующая скопление гноя в передней камере глаза, то есть гипопион)     и     псевдовитреит

(клеточная           инфильтрация, напоминающая промежуточный увеит, локализованный в стекловидном теле, то есть витреит или гиалит).

Инструментальные исследования помогают провести дифференциальную диагностику и уточнить характеристики опухоли[5]. Как и при многих других нозологиях, первое место ввиду простоты использования и быстроты получения информации занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). РБ имеет характерные        ультразвуковые признаки. Она представлена округлым или     неправильной     формы внутриглазным образованием с отложениями кальция[1]. Кровоток в опухолевой ткани не определяется. Дополнить       УЗИ       может флюоресцентная       ангиография, которая особенно информативна при множественных      внутриглазных опухолях.

Проблема диагностики и лечения Рб является сложным разделом современной онкологии. Проведенный анализ лечения больных с ретинобластомой за предыдущие десятилетия показал, что страдает ранняя диагностика, в случаях подозрения на Рб не проводятся комплексные методы исследования. В результате отмечается позднее обращение больных с Рб к онкоофтальмологу или проведение неадекватных операций в глазных стационарах. Все это приводит ухудшению витального прогноза больных с ретинобластомой. Кроме того, неквалифицированно проведенная дифференциальная диагностика в случаях «псевдоретинобластом» может привести к неоправданным энуклеациям глаза [3,4].

Генетическое обследование близких родственников больных с ретинобластомой позволяет выявить лиц, у которых есть риск развития опухоли [6].

Цель исследования.

Разработать программу дифференцированного обследования и рациональной тактики лечения детей с различными формами РБ с применением высокоэффективных методик и новых технологий для повышения эффективности лечения.

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты клинических наблюдений и исследований (2018 -2020 год) 264 больных (528 глаз). Обследование больных и лабораторноинструментальные исследования проводили до операции и каждые 3 месяца после операции в течение 1-го года, каждые 6 месяцев в течение 2-го года, затем ежегодно. Средний срок наблюдений составил 61, 8+1,8 месяцев.

Результаты исследования.Наши наблюдения подтвердили мнение о практически равном поражении правого и левого глаза при монокулярной форме (48,1 и 51,9% соответственно). При бинокулярных формах РБ отмечено более раннее поражение правого глаза (59,3 и 39,5% соответственно). Различий и по половому признаку не выявлено: к нам обратились 129 мальчика (48,9%) и 135 девочек (51,1%).

Монокулярная форма заболевания выявлена у 181 ребенка (68,5%), бинокулярная — у 83 (31,4%). Средний возраст детей смонокулярной форме при обращении в институт составил 34,5±2,3 месяца, при бинокулярной форме - 22,9 ±2,5 месяца. Среди детей, поступивших в стационар с диагнозом ретинобластома, РБ была подтверждена в 91,7% случаев. В остальных случаях имели место увеиты, пороки развития, ретиниты.

Дифференцированное лечение получили 247 больных. В комплекс хирургических методов входили ликвидационные (энуклеация, экзентерация) и органосохранные методы (брахитерапия, лазеркоагуляция, криодеструкция). Все больные находились под динамическим наблюдением. Средний срок наблюдения составил 61,8±1,8 месяцев.

Наши исследования подтверждают возросшую частоту бинокулярных форм (32%), как правило относящихся к наследственной РБ.

Полное молекулярногенетическое обследование 60 больных с разными формами РБ и членов их семей (187 человек) позволило изучить спектр структурных и функциональных нарушений, приводящих к развитию РБ и выявить три основных механизма возникновения и развития ретинобластомы.

Первый механизм развития РБ обусловлен           структурными нарушениями       гена       RB1, представленными        точковыми мутациями, внутригеннымиделециями и потерей гетерозиготности. Поиск точковых мутаций проводили в промоторной области гена и во всех 27 экзонах гена, выявлено 47 точковых мутаций, 24 из них описаны впервые. Полиморфизмы      (нуклеотидные замены) не приводят к изменению аминокислотной последовательности и не изменяют структуру и функцию белка, но могут влиять на кодирующую область гена. Мы выявили 6 полиморфизмов в интронах и экзонах гена, 3 из них описаны впервые.

Нами    получены    данные, позволяющие высказаться в пользу определенного влияния инактивации гена pl6/CDKN2A на развитие опухолевого процесса в клетках сетчатки    (в    17%    выявлено метилированиепромоторной области гена р16), которое опосредованно влияет на снижение активности RB1 и дальнейшее нарушение процессов пролиферации,    дифференцировки клетки и апоптоза, что приводит к развитию РБ. Следует подчеркнуть, что       закономерностей       в последовательности возникновения этих нарушений не обнаружены.

Молекулярно-генетический анализ позволил нам выявить скрытую   форму наследственной патологии у 24% больных со спорадической формой заболевания и уточнить особенности клинического течения ретинобластомы у этих пациентов (ранний возраст появления первых признаков заболевания, мультифокальное поражение при монокулярной форме, экзофитный и смешанный характер роста опухоли, что обуславливает более тяжелое течение).

Разработанный нами ДНК-диагностический протокол позволил в 95% случаев выявить молекулярную патологию, сформировать группы риска, к которым относятся дети со спорадической монокулярной РБ с мультифокальным поражением, дети с бинокулярной РБ и дети с моно- и бинокулярной РБ в сочетании с другими пороками развития.

Отработаны оптимальные диагностические подходы, с помощью которых следует проводить обследование семей с различными формами РБ, позволяющие выявить носителей терминальных мутаций, оценить риск возникновения заболевания у близких родственников больного и оптимизировать пренатальную диагностику ретинобластомы в целях ее профилактики. При молекулярнодиагностическом обследовании больных с РБ и членов их семей рекомендована следующая тактика

Алгоритм инструментальных методов обследования на 1 этапе должен включать после углубленного офтальмологического осмотра обоих глаз (с максимально широким зрачком в условиях медикаментозного сна) УЗИ сканирование, которое оказалось наиболее распространенным благодаря своей безопасности и информативным при правильном использовании методики в 84% случаев, даже при начальных опухолях (проминенция 1мм). Следует обратить внимание на сложность интерпретации сканнограмм при плотных или при распадающихся опухолях, когда плотность опухоли значительно уменьшается. В таких случаях необходимо прибегать к КТ исследованию. КТ позволяет в начальных стадиях визуализировать топографию опухоли, выход за пределы склеральной капсулы, исключить или подтвердить наличие метастазов в головном мозге. Чувствительность метода составляет 87%.

Используемые нами иммунологические тесты, такие как РО-тест и определение ЭПО в СК, целесообразно применять в качестве дополнительных методов при трудных дифференциально диагностических ситуациях (увеиты, ретинит Коатса). Чувствительность тестов примерно одинаковая и составляет 72-75%.

ТИАБ использовали только при невозможности установить диагноз другим неинвазивным методом. Его информативность при ретинобластоме составила 75%. Применение тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет своевременно удалить опухолевый глаз и сохранить глаза с неопухолевым заболеванием.

Анализ наших исследований свидетельствует о том, что опухолевые очаги в большинстве случаев возникают в периферических, трудно доступных для осмотра отделах сетчатки (70%). Особенно показательны в этом .отношении вновь появляющиеся очажки при мультицентричных формах опухоли. В 40 случаях (60%) новые очаги выявлены во время контрольных осмотров в состоянии медикаментозного сна и 57,5% из них локализовались на крайней и средней периферии сетчатки. Такие начальные очажки невозможно выявить без осмотра глазного дна с максимальношироким зрачком, что доказывается большим количеством диагностических ошибок, при которых в 21,7% случаев патология не выявляется и ребенка относят к категории здоровых, а это значит, что ребенок не подвергается диспансерному наблюдению и выпадает из поля зрения офтальмопедиатра.

Таким образом, комплексное обследование больных с РБ (оценка жалоб, особенностей клинических проявлений, различных методов клинического, инструментального, лабораторного исследования), а также изучения отдаленных результатов комбинированного лечения, показали, что РБ по праву считается наиболее частым внутриглазным опухолевым заболеванием детского возраста и развивается в результате структурнофункциональных изменений в гене RB1 у детей с отягощенной наследственностью, живущих в неблагоприятных экологических и социальных условиях.

Разработанный нами алгоритм обследования больных с РБ, включающий последовательное применение скрининговых методов и специального медико-генетического анализа согласно ДНК-протоколу, позволяет повысить точность диагностики до 95% и определить группы риска по наследственным и семейным формам РБ, что имеет важное научное и практическое значение.

Комплексная оценка результатов лечения у 247 больных с РБ по разработанной нами программе комбинированного органосохранного лечения с учетом формы, стадии РБ и факторов риска по развитию и рецидивированию заболевания, включающего хирургическое разрушение опухоли, полихимиотерапию и локальные лучевые методы, свидетельствует о высокой эффективности неадъювантнойполихимиотерапии с использованием карбоплатина. Продолжительность лечения, дозовые режимы, предложенные нами, с учетом особенностей детского организма и переносимости, позволили уменьшить опухолевый очаг в 2 раза, расширить показания для органосохранного лечения при снижении токсичности, побочных явлений и осложнений.

Снижение числа осложнений после полихимиотерапии, сохранение глаза и зрения (86,9%), бесспорно, повышают качество жизни детей, как в процессе лечения, так и в отдаленные сроки, а по мере взросления ребенка улучшает его социальную реабилитацию.

Вывод. Даны четкие клинические критерии диагноза РБ, описаны возможные осложнения, способные маскировать основной диагноз, особенно в старшей возрастной группе. На основании собственных наблюдений представлен дифференциальнодиагностический ряд заболеваний, манифестирующих ретинобластому и требующих пристального внимания.

Показано, что семейные и врожденные формы ретинобластомы имеют более тяжелое клиническое течение и худший прогноз, а первичные очаги РБ возникают на периферии сетчатки, что делает целесообразными профилактические осмотры детей на местах только в условиях максимальногомидриаза.

На основании данных, полученных на большом однородном клиническом материале, разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику система обследования и тактика лечения больных с РБ.

Установлено значение структурнофункциональных нарушений в гене КВ-1 в возникновении и развитии РБ. Разработанный ДНК-протокол позволяет не только установить диагноз у 95% обследованных больных, но и выявить врожденные формызаболевания. Это подтверждает необходимость профилактических осмотров новорожденных и детального обследования групп высокого риска, их семей, что необходимо для планирования рождения здорового потомства.

Разработанная тактика лечения больных с РБ, основанная на обязательном применении полихимиотерапии, нового цитостатика (карбоплатина) и локальных методов разрушения опухоли, внедрена в практику и способствует повышению эффективности терапии. Уменьшение объема опухоли на фоне неадъювантной химиотерапии позволило проводить органосохраняющее лечение у детей с Ш стадией заболевания и сузить показания к энуклеации. Применение новой схемы лечения не увеличивает тяжесть и число побочных эффектов полихимиотерапии.

Анализ результатов комбинированного лечения РБ с учетом характера и стадии опухоли, а также факторов риска доказывает необходимость использования в практике здравоохранения разработанной нами схемы лечения как наиболее целесообразной, эффективной, минимально травматичной и органосохраняющей.