Ранняя хирургическая реабилитация пациентов с осложнённым колоректальным раком

Пациенты, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей энтеро-колостомы. Если основная операция выполняется по абсолютным показаниям, то восстановление естественного пассажа по кишечному тракту не является жизненно необходимым и , что ведет к осложнениям [4]. Выбор способа оперативного пособия определяется индивидуально, с учетом раннее перенесенной резекции ободочной кишки и наличия па-раколостомических осложнений [2, 6]. Частота гнойно– воспалительных осложнений при таких операциях остается высокой: 22-56% [5, 7]. Неоднозначно решенными, остаются вопросы о способе и сроках проведения восстановительных операций.

Материал и методы: работа основана на наблюдении за 115 больными с осложненными злокачественными опухолями толстой кишки, которые лечились в Окружной клинической больнице ХМАО-Югры с 2005 по 2011 годы. В исследование включены пациенты, которым были произведены две категории операций: резекции кишки с формированием кишечных стом и операции, восстанавливающие кишечную непрерывность. Категория 1 - 90 (61,2%) больных, которым сформированы кишечные стомы; категория 2 - 58 (38,8%) пациентов после хирургических вмешательств по закрытию кишечных стом. В каждой категории выделены группы исследования и сравнения. При распределении больных на группы мы пользовались классификацией кишечных стом по анатомическому строению [1]. Использована так же классификация по выбору способа и сроков проведения восстановительной операции [3]. В группу исследования категории 1 включены пациенты, которым формировали раздельные двуствольные кишечные стомы в собственной модификации, создающей условия для их внебрюшинно-го закрытия. Группу сравнения категории 1 составили больные с одноствольными или двуствольными петлевыми кишечными стомами, которые требовали в дальнейшем внутрибрюшинного закрытия. Группу исследования категории 2 составили пациенты, которым кишечные стомы закрыты внебрюшинно по предложенному нами способу, а больным группы сравнения - внутрибрюшинно. У 58 больных, которым ранее сформированные кишечные стомы, были проведены восстановительные операции. Больным с двуствольными раздельными и петлевыми кишечными стомами, сформированные в нашей модификации закрывались внебрюшинно по собственной методике. Больным с одноствольными и двуствольными петлевыми кишечными стомами закрывались по традиционной методике внутрибрюшинно. Внебрюшинный способ закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы производили в два этапа:– первым этапом через 710 дней производили рассечение межкишечной шпоры (формирование задней губы анастомоза);– вторым этапом выполняли непосредственно закрытие кишечной стомы через 2-3 недели после её формирования, т. е. формирование передней губы межкишечного анастомоза.

Результаты и их обсуждения: пациенты после внебрюшинного способа закрытия двуствольных раздельных кишечных стом на вторые сутки были в удовлетворительном состоянии и не требовали интенсивного лечения в реанимационном отделении. Внутрибрюшинный способ закрытия кишечных стом требует выполнения широкой лапаротомии, более травматичен, больным проводилась интенсивная терапия в реанимационном отделении. Проанализированы сроки закрытия кишечных стом у больных группы исследования и сравнения. В группе исследования внебрюшинное закрытие двуствольных кишечных стом произведено через 36,7±6,29 суток, а группе сравнения – внутрибрюшинное закрытие выполнено через 202,56±31,36 суток. Мы изучили и обобщили морфологические изменения кишечной стенки в различные сроки от момента формирования кишечной стомы. Полученные морфологические данные позволяют производить рассечение межкишечной шпоры, т.е. формирование задней губы анастомоза через 1-2 недели при явлениях умеренного воспаления в кишечной стенке, а окончательно закрывать стому через 3 недели при отсутствии или минимальных признаках воспаления кишечной стенки. Всем изучаемым больным проведено двухэтапное хирургическое лечения: резекция кишки с формированием кишечной стомы и закрытие стомы. Пациенты группы сравнения после первого этапа выписывались домой и более полугода находились на амбулаторном наблюдении. Закрытие кишечной стомы выполнялось при повторной госпитализации и требовало объемного предоперационного комплекса обследований, традиционной подготовки кишечника. Продолжительность времени нахождения в хирургическом стационаре мы считали по двум госпитализациям, она составила 56,8 дней. Больным группы исследования второй этап хирургического лечения проводился без выписки из стационара, отсутствовала необходимость в предоперационном дообследовании, выполнении «домашнего этапа» подготовки, а средний койко-день составил 39,2. Продолжительность операции внебрюшинного закрытия кишечных стом у больных группы исследования в среднем составила 48±7,38 минуту, а внутрибрюшинное закрытия у больных группы сравнения занимало – 136±21,56 минут. Кроме этого ни один пациент из группы исследования не переведен на группу инвалидности и стал трудоспособен в среднем через 101 день после операции. Больные группы сравнения были нетрудоспособны в среднем 309 суток.

Заключение.