Ранняя послеоперационная реабилитация (fast track) при лапаро-торакоскопических резекциях проксимального отдела желудка и грудного отдела пищевода при кардиоэзофагеальном раке

Внедрение эндоскопических методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов. Однако использование малотравматичных доступов не уменьшает объем операции и предполагает решение комплекса задач, направленного на ускорение ранней реабилитации больных.

Уменьшение травматичности онкологических операций больших объемов ставит перед хирургами целый комплекс сложных задач. Это особенно значимо при лечении карди-оэзофагеального рака (КЭР), которое представляет трудности даже в «открытой» хирургии. Они обусловлены необходимостью выполнения резекции и лимфаденэктомии в двух анатомических зонах [1, 2, 3]. До сих пор остаются спорными вопросы целесообразных объемов резекции и выбора «открытого» хирургического доступа. Чаще всего используются трансторакальные (левосторонний торакоабдоминальный по Осаве-Гэрлоку, комбинированный ла-паротомный с правосторонней торакотомией по Льюису) и трансхиатальный абдоминоцервикальный доступы [1, 4, 5, 6, 7]. Бесспорна необходимость расширенной лимфодис-секции в средостении и брюшной полости при радикальном удалении опухоли с резекцией и желудка, и пищевода [2, 3,

4, 6]. Подобные вмешательства также сопровождаются реконструкцией пищеварительного тракта. Трансторакальные доступы, позволяющие достичь большего радикализма и выполнить реконструкцию оптимальным образом, наиболее травматичны и затрудняют последующую реабилитацию больных, осложняя тем самым проведение комбинированного лечения. Реже используемый абдоми-но-медиастинальный доступ позволяет достичь меньшего травматизма даже по сравнению со стандартным трансхиатальным абдоминоцервикальным [6]. В то же время он существенно ограничивает уровень резекции пищевода и объем медиастинальной лимфодиссекции, что определяет целесообразность его применения при распространении опухоли не выше наддиафрагмального сегмента пищевода.

Поиски, направленные на снижение травматизма доступов и выполнения малоинвазивных хирургических операций, неизбежно привели к использованию возможностей видеоэндоскопической хирургии. При этом хирурги также столкнулись с трудностями, обусловленными необходимостью выполнения массивных операций в двух анатомических зонах. По-прежнему ключевую роль играют доступ и способ реконструкции, включающий особенности формирования пищеводного анастомоза. Очевидно, что хирургический доступ, при малой травматичности, должен обеспечить возможность полноценного выполнения резек- ционного и реконструктивного этапов. В нашем арсенале лишь два малоинвазивных доступа, позволяющих решить поставленные задачи. Это лапароскопический и торакоскопический доступы в различных комбинациях.

Есть публикации, посвященные лапароскопическим операциям у данной категории больных [8, 9]. Однако, оценка радикальности подобных операций не внушает оптимизма. Ряд авторов выполняют лапароскопические трансхиатальные эзофагэктомии при КЭР 1 типа, когда нет необходимости обширной проксимальной резекции желудка, и существует возможность формирования желудочного трансплантата достаточной длины, формируя пищеводный анастомоз на шее [8, 10, 11]. В похожих случаях используется также комбинация лапароскопического и правостороннего торакоскопического доступов с формированием пищеводного анастомоза третьим, шейным, доступом [12]. При невозможности формирования пищеводного анастомоза на шее, выполнялась торакотомия. Авторы отмечают значительное снижение числа послеоперационных, в первую очередь легочных и сердечно-сосудистых, осложнений после малоинвазивных вмешательств.

Тем не менее, следует отметить, что малоинвазивная хирургия в этом разделе осуществляется путем использования комбинации малоинвазивных, видеоэндоскопических, и открытых доступов. И это, в первую очередь, связано с трудностями, которые представляет восстановление целостности пищеварительного тракта после резекции и пищевода и желудка. Длина формируемого желудочного стебля не всегда позволяет вывести анастомоз на шею, и в такой ситуации чаще всего возникает необходимость резекции пищевода на уровне среднегрудного его отдела. Кроме того, в случаях, когда одномоментная эзофагогастрэктомия не показана, механический пищеводно-желудочный анастомоз сформировать на указанном уровне технически невозможно. Формирование «ручного» пищеводно-желудочного анастомоза на уровне грудного отдела может решить проблему мало-инвазиных операций по поводу кардиоэзофагеального рака.

В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие — fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», «хирургия быстрого пути», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, опти-мального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Принципам fast track хирургии полностью соответствует применение видеоэндоскопиче-ских технологий [13].

Цель работы

Уменьшение травматизма и ранняя реабилитация больных после хирургического лечения кардиоэзофагеального рака путем выполнения малоинвазивных видеоэндоскопи-ческих радикальных операций с использованием методики ранней реабилитации.

Материалы и методы

В Московском областном центре «Видеоэндоскопиче-ская и малоинвазивная хирургия», функционирующем на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, разработана методика резекций проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой комбинированным лапароскопическим и правосторонним торакоскопическим доступом. В течение 2015-16 гг. по данной методике было выполнено 27 операций (М/Ж=21/6; средний возраст 64,4 года).

У трёх (11,1 %) больных была выявлена I стадия, у шестерых (22,2 %) - II стадия. Преобладали больные в III стадии заболевания – 14 (51,9 %) больных. В 4-х (14,8 %) наблюдениях была выявлена IV стадия. Чаще встречались опухоли II типа по J. Siewert – у 16 (59,3 %) больных. У 6 (22,2 %) больных была опухоль I типа. В 5-и (18,5 %) случаях – III типа. В 5 (18,5 %) случаях опухоль распространялась на абдоминальный отдел пищевода, в 7 (25,9 %) – на диафрагмальный. У 9 (33,3 %) больных проксимальный край опухоли определялся на уровне наддиафрагмального сегмента, у 6 (22,2 %) – на уровне ретроперикардиального.

Лапароскопический этап включал мобилизацию желудка и кардии (в 2-х случаях с резекцией ножек диафрагмы), удаление обоих сальников, абдоминальную лимфодиссекцию D2. После мобилизации абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода в нижнем средостении выполняли лимфо-диссекцию. Завершался лапароскопический этап резекцией проксимального отдела желудка с формированием узкого желудочного трансплантата. Как правило, пищевод резецировали трансдиафрагмально непосредственно над опухолью в нижнегрудном отделе. Это позволяло удалялить препараты через силиконовый рукав, введенный через расширенный до 3 см лапаропорт. у четырёх больных таким способом удалили из брюшной полости только клетчатку с лимфатическими узлами и большой сальник, а основной гистопрепарат – через расширенное до 3 см отверстие для торакопорта в 8-м межреберье. Второй этап операции выполняли путем видеоторакоскопии справа в положении больного на левом боку. Выполняли мобилизацию грудного отдела пищевода и медиастинальную лимфодиссекцию, включающая лимфатические узлы пара-эзофагеальных, паратрахеальных и бифуркационных групп. После ререзекции пищевода на 6-8 см выше проксимального края опухоли формировали двухрядный пищеводно-желудочный анастомоз узловыми швами (Рисунок 1).

Рис. 1. Формирование «ручного» двухрядного пищеводно-желудочного анастомоза на торакоскопическом этапе операции

Нами использовались принципы ранней реабилитации больных («fast track»), которая охватывает все фазы периоперационной терапии: предоперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Предоперационная стратегия

• 1.    Обучение пациента – объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы fast track.

• 2.    Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание существенно снижает резервы гликогена в печени и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Результатом этого является уменьшение восстановительных ресурсов организма. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а, следовательно, и стрессовой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках.

• 3.    Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия

• 1.    Анестезиологическое обеспечение с применением со-

• временных анестетиков (пропофол, десфлуран), миорелаксантов (рокурония бромид), сугаммадекса, протективной ИВЛ, мультимодального обезболивания (НПВС, парацетамол, 0,2 % раствор ропивакаина) позволяет экстубировать всех пациентов после резекций проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой комбинированным лапароскопическим и правосторонним торакоскопическим доступом.

• 2.    Использование минимально агрессивной видеоэндо-скопической хирургической методики уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболический ответ.

• 3.    Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии. В связи с вышеизложенным, интраоперационно придерживались рестриктивной стратегии инфузионной терапии.

• 4.    Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда. Интраоперацинно нормотермию обеспечивали согреванием инфузионных сред и использованием подогревающего матраца.

Послеоперационная стратегия

• 1.    Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Анальгезию обеспечивали введением НПВС, парацетамола и по показаниям трамадола.

• 2.    Ранняя пероральная гидратация.

• 3.    Раннее восстановление энтерального питания. При наличии тошноты и рвоты показана фармакологическая терапия (дексаметазон, ондансетрон).

• 4.    Ранняя вертикализация (1-е сутки после операции) и мобилизация пациента.

Результаты

Резекция R0 была выполнена 24 (88,9%) больным, R1 – 3 (11,1 %). При гистологическом исследовании в среднем исследовалось 42±3 лимфатических узла.

Средняя продолжительность операции составила 6 ч 21 мин. В 100 % случаев перевод на самостоятельное дыхание осуществлялся непосредственно после операции, в опера- ционной. Средняя продолжительность нахождения больных в реанимации составила 17 часов. Мобилизация больного – в первые сутки после операции. Начало энтерального питания осуществлялось на 4-е сутки. Послеоперационные осложнения были отмечены всего у одного больного – левосторонняя плевропневмония. Он был выписан на 12-е сутки для долечивания в терапевтическом отделении по месту жительства.

Среднийпослеоперационныйкойко-деньсоставил7,3су-ток соответственно.

Заключение. Преимущества радикальных операций при кардиоэзофагеальном раке комбинированным лапароскопическим и правосторонним торакоскопическим досту-пом очевидны: четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, сокращение сроков стационарного лечения. Применение технологии ранней послеоперационной реабилитации (fast track) позволяет уменьшить сроки госпитализации, ускорить выздоровление и восстановление трудоспособности больных.