Расчет оптической силы интраокулярных линз у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии в реальной клинической практике

Передняя радиальная кератотомия (ПРК) как вариант коррекции аномалий рефракции получила широкое распространение в 80-х гг. XX века. В мире было сделано несколько млн. подобных операций. В России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 г. было выполнено свыше 600 тыс. таких операций. Поэтому случаи катаракты в сочетании с ПРК будут встречаться еще не менее 20 лет [1].

Сложности в расчете оптической силы ИОЛ после перенесенной ПРК обусловлены, в первую очередь, нерегулярным профилем роговицы, и начинаются уже на этапе кератометрии. ПРК уплощает роговицу без изменения ее толщины, но только в небольшой центральной оптической зоне. Эффективный диаметр оптической зоны может быть значительно меньше, чем зона измерения стандартной кератометрии. После ПРК по поводу миопии, которая делает роговицу плоской максимально в центре, есть риск измерить более крутой парацентральный радиус. В этом случае оптическая сила роговицы будет завышена, и пациент может получить гиперметропию после операции [2; 3]. Кроме того, ситуация осложняется наличием нерегулярного астигматизма у большинства пациентов в связи с различным по выраженности руб- цеванием кератотомических насечек и непредсказуемой асферичностью роговицы в отдаленном послеоперационном периоде [2; 4]. Хорошую перспективу открывает применение Шеймпфлюг-кератотопографов [1; 5], но они доступны далеко не всем практикующим хирургам.

Второй серьезной проблемой является выбор формулы для расчета оптической силы ИОЛ. Большинство формул используют для прогнозирования эффективного положения линзы (ELP — Effective Lens Position) расчет высоты роговичного купола, который основан на данных кератоме-трии. Однако роговица после кераторефракционных операций становится более плоской в центре, поэтому формулы уменьшают значение ELP и, соответственно, уменьшают оптическую силу ИОЛ, индуцируя гиперметропический сдвиг послеоперационной рефракции [2; 3; 5; 6].

Формула Haigis по свидетельству автора имеет преимущество для глаз после кераторефракционных операций по сравнению с другими формулами, поскольку в ней для прогнозирования ELP используется только ПЗО и предоперационная глубина передней камеры и не используется кератометрия. Кератометрические данные необходимы формуле только для расчета оптической силы ИОЛ, и для корректного расчета после ПРК остается лишь предоставить ей их истинные значения [5].

Бархатова Е.П., Санторо Э.Ю., Парохонько Ю.С.

РАСЧЕТ ОПТИЧЕСКОЙ СИЛЫ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Формула Hoffer Q была опубликована автором в 1993 г. Понятие ELP еще не было введено, и Kenneth Hoffer обозначал ее как псевдофакичную глубину передней камеры (ACD). Для прогнозирования ACD использовалась выведенная эмпирическим путем ее нелинейная зависимость от величины ПЗО. Благодаря прямому использованию кератометрических диоптрий без перевода в радиус роговицы формула Hoffer Q хорошо работает в миопических глазах с уплощенной роговицей после ПРК с кератометрией в диапазоне 30,0–40,0 дптр [3; 5].

Также, по данным литературы, хорошо подходит для глаз с предшествующими кераторефракционными операциями формула Barret TrueK. Для определения задней поверхности роговицы в этой формуле используется по умолчанию в режиме прогнозирования теоретическая модель Predicted PCA для индивидуального глаза [3; 5].

Касьянов А.А., Рыжкова Е.Г. изложили алгоритм расчета ИОЛ после ПРК — «Метод трех формул». Керато-метрические данные получали с помощью Шеймпфлюг-кератотопографа Galilei (использовали протокол IOL Power Report). Стандартная биометрия проводилась на IOL Master 700. Расчет ИОЛ осуществляли по формуле Haigis на IOL Master 700, но в опциональные поля кератометрии в ручном режиме вводили скорректированные данные, полученные на кератотопогафе Galilei. В качестве проверочных использовали формулы Burret True-K и Hoffer Q также на IOL Master. Выбор оптической силы ИОЛ для имплантации осуществляли на основе корреляции между результатами расчета по формулам Haigis, Burret True-K и Hoffer Q [5].

Иошин И.Э. разработал собственный алгоритм расчета ИОЛ. Он заключается в предварительном расчете оптической силы по различным формулам с использованием онлайн-калькулятора http//iol.ascrs.org/, которая попадает в определенный диапазон значений. Затем производится расчет ИОЛ по проверочной формуле Hoffer Q: планируемая оптическая сила ИОЛ должна соответствовать послеоперационной рефракции +1 дптр в виде собственной эмпирической поправки. Выбор итоговой оптической силы ИОЛ после сравнения двух расчетов осуществляется с предпочтением большей оптической силе ИОЛ. По данной технологии было прооперировано более 200 пациентов [3].

Цель исследования — оценить отдаленные результаты расчета ИОЛ у пациентов с ПРК в анамнезе.

Пациенты и методы

Проанализированы результаты расчета оптической силы ИОЛ у 13 пациентов (16 глаз), которым была проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в офтальмологическом отделении БУ «Сургутская окружная клиническая больница в период с янврая 2021 по апрель 2023 гг. Критерием включения пациентов в группу исследования было наличие оперированной миопии методом передней радиальной кератотомии.

Средний возраст пациентов на момент хирургии составил 65,8±1,31 лет (от 57 до 72 лет). Распределение по полу: 5 мужчин, 8 женщин, у 3-х женщин были прооперированы оба глаза с интервалом в 3 месяца. Всем пациентам был выполнен стандартный объем исследований: визо-метрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, биометрия, кератометрия. Оптическая биометрия Tomey OA 2000 (Alcon) была проведена на 14 глазах, в двух случаях из-за очень плотной катаракты была выполнена ультразвуковая биометрия контактным методом с последующей поправкой (+0,2 мм на толщину сетчатки). Дополнительно проводилась топография роговицы на Tomey OA 2000 с использованием колец Пласидо для оценки регулярности роговицы.

Кератометрия исследовалась на двух приборах: To-mey OA 2000 и диагностическом модуле навигационной системы Verion (Alcon). Принципиальным отличием этих аппаратов является диаметр зоны измерения роговицы.

Расчет ИОЛ проводился на Tomey OA 2000 по интегрированным формулам Hoffer-Q, HAIGIS, Barret TrueK раздельно с данными кератометрии Tomey и Verion. На основании полученных значений определялась оптическая сила ИОЛ путем отбора результатов близких по значению в пределах 1 дптр, предпочтение отдавалось ИОЛ с большей оптической силой. В 4 случаях к полученной силе ИОЛ были прибавлены 1,5 дптр в качестве эмпирической поправки.

Всем пациентам была выполнена ФЭК по стандартной технологии с пониженным уровнем ирригации на аппаратах Centurion и Constellation Vision System (Alcon, США) с имплантацией заднекамерных интраокулярных линз (SN60AT — 9, SN60WF — 7). В зависимости от количества кератотомических надрезов, а также модели ИОЛ, в качестве основного доступа использовали роговичные или склеральные разрезы с шириной 2,2 или 2,4 мм. Во всех случаях операции прошли без осложнений.

Период послеоперационного наблюдения составил от 6 месяцев до 2 лет.

Ошибка расчета вычислялась ретроспективно в период от 6 месяцев до 2 лет после операции.

Теоретическая оптическая сила ИОЛ для эмметропии (IOLemme) вычислялась по формуле:

IOLemme = IOLimpl + SЕref/0,7, где: IOLimpl — оптическая сила имплантированной ИОЛ, SEref — сферический эквивалент рефракции прооперированного глаза, определялся по визометрии с коррекцией.

Коэффициент 0,7 использовался, чтобы перевести рефракцию из очковой плоскости в плоскость искусственного хрусталика [7].

Результаты и обсуждение

Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до операции была в пределах 0,01–0,3, в среднем — 0,11±0,03, средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции — 0,22±0,04. На 7 глазах была гиперметропическая коррекция с +1,5 до +4,75 дптр, на 3-х глазах — миопическая

Бархатова Е.П., Санторо Э.Ю., Парохонько Ю.С.

РАСЧЕТ ОПТИЧЕСКОЙ СИЛЫ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Табл. 1. Максимальные, минимальные и средние значения К1 и К2

Tomey OA 2000 Verion К1(flat) К2 (steep) К1 (flat) К2 (steep) M±m 36,14±0,87 37,75±0,77 35,9±0,89 37,1±0,8 Max 41,36 42,29 40,71 41,53 Min 31,25 33,65 31,49 32,97 коррекция от -4,0 до -6,5 дптр, на 2-х глазах — смешанный астигматизм, 4 глаза не поддавались коррекции.

Количество радиальных насечек составило от 4 до 16, в среднем 9,8±1,46, в двух случаях, кроме того, были тангенциальные рубцы. Показатели аксиальной длины глаза составили от 22,94 до 29,26 мм, в среднем 26,21±0,43 мм. По данным кератотопографии нерегулярный астигматизм передней поверхности роговицы более 2 дптр наблюдался в 4 случаях (25%). Значения кератометрии (К1, К2) представлены в таблице 1.

Диаметр зоны измерения роговицы на Tomey OA 2000 составляет 2,5 мм, на Verion — 1,2 мм. Средние значения К1 и К2, полученные на Verion, меньше значений К1 и К2, полученных с помощью кератометра Tomey OA 2000, так как роговица чем ближе к центру, тем более плоская, но различия статистически незначимы, р>0,05 (по t-критерию Стьюдента).

В первые трое суток после операции пациенты отмечали положительную динамику в виде заметного улучшения зрения вдаль. НКОЗ в среднем составила 0,49±0,07, МКОЗ — 0,63±0,07. Cфероэквивалент рефракции глаза составил от -0,75 дптр до +2,0 дптр, в среднем 0,27±0,2 дптр.

В отдаленном периоде (6 мес. — 2 года) все пациенты были удовлетворены зрительными функциями. НКОЗ в среднем составила 0,56 ±0,06, МКОЗ — 0,69±0,06. Cфероэкви-валент рефракции глаза составил от –2,0 дптр до +0,75 дптр, в среднем -0,45±0,2 дптр. НКОЗ 0,5 и выше показали 11 глаз (68,75%), 0,8 и выше — 3 глаза (18,75%), МКОЗ 0,5 и выше — в 15 глазах (93,75%), 0,8 и выше — в 6 глазах (37,5%).

Из 5 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали гиперметропию от +1,0 до +2,0, в отдаленные сроки наблюдения гиперметропия осталась только у двоих и составила +0,5 и +0,75 дптр. В четырех случаях расчета ИОЛ с поправкой в виде добавления 1,5 дптр, мы наблюдали послеоперационную миопию 1,5–2,0 дптр. В двух глазах наблюдалась миопическая рефракция в пределах 1 дптр (расчет производился без поправки). В одном глазу сохранился смешанный астигматизм, который был до операции, НКОЗ увеличилась с 0,2 до 0,4. В другом случае предоперационного смешанного астигматизма он перешел в сложный миопический, острота зрения составила 0,3, со сферической коррекцией — 0,5.

Выводы

• 1.    Расчет оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК сопряжен с высоким риском послеоперационной рефракционной ошибки.

• 2.    У пациентов с ПРК в анамнезе высока вероятность получить некорректные данные кератометрии из-за нерегулярного профиля роговицы. Поэтому необходимо проводить это исследование несколько раз и на разных приборах.

• 3.    Целесообразно использовать несколько формул для расчета ИОЛ, отдавая предпочтение тем, в которых для прогнозирования ELP не используются результаты кератометрии.

• 4.    Расчет оптической силы ИОЛ по формулам Hoffer-Q, HAIGIS, Barret TrueK дает высокие функциональные результаты без применения поправок.

• 5.    Гиперметропическая рефракция, которая возникает в раннем послеоперационном периоде, исчезает в отдаленные сроки после операции.