Распознавание инфекций нижних дыхательных путей в условиях медицинского пункта части с использованием трансрезонансной функциональной топографии

1 Введение. ИНДП – заболевания, занимающие ведущее место в структуре заболеваний внутренних органов у военнослужащих. Главенствующей нозологией является ВП: широкая циркуляция возбудителей, значительная контагиозность при тесном общении способствуют ее быстрому распространению в воинских коллективах. В отдельных воинских частях в течение эпидемической вспышки ВП заболевает более 20% личного состава, что оказывает дезорганизующее воздействие на процесс боевой подготовки [1].

Общеизвестно, что промедление с этиотропной терапией имеет фатальные последствия при абсолютном большинстве инфекций. В «Указаниях по диагностике, лечению и профилактике ВП у военнослужащих» утверждается: «Назначение антибак-

410017, г. Саратов, Ильинская пл., 17.

Тел.: 845-2-26-36-76 (раб.), 845-2-78-44-43 (дом.).

териальной терапии (АБ) должно быть неотложным; отсрочка в назначении антибиотика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз заболевания...» В условиях же воинского коллектива, где вспышка пневмонии может охватывать до 25% личного состава подразделения, активную АБ следует рассматривать и как мероприятие, направленное на разрыв механизма передачи возбудителя [2].

Антибиотикотерапия ВП догоспитальном (медицинский пункт части – МП) этапе рассматривается как неотрывная часть лечения этого заболевания [3]. Однако войсковой врач части часто не в состоянии определить круг лиц, нуждающихся в АБ, так как «не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно бы было надежно полагаться при подозрении на этот диагноз» [4].

ТРФТ – новый метод инструментальной диагностики, сущность которого состоит в «зондировании» тка- ней организма низкоинтенсивными радиоволнами на эталонной резонансной частоте 65 ГГц, что «провоцирует» надтепловое радиоизлучение на резонансной частоте 1 ГГц – радиоотклик (РО). В результате его регистрации появляется возможность оценить функциональное состояние органов и тканей, расположенных в проекциях обследуемых областей [5].

Высокая информативность резонансно-волновой диагностики в дифференциальной диагностике неспецифического и специфического легочного инфильтрата не вызывает сомнений [6]. Представляется, что комплексное клинико-инструментальное исследование с широким использованием данных ТРФТ, полученных с поверхности грудной клетки, может послужить основой для выработки алгоритма, позволяющего в условиях медицинского пункта части сделать обоснованные предположения о наличии у пациента ВП, т.е. инициировать ее этиотропную терапию.

Методы. В исследование были включены 97 пациентов (военнослужащие по призыву), обратившихся в медицинский пункт войсковой части 21222 в 2009 г., – основная группа наблюдения. Контрольная группа здоровых лиц – 30 военнослужащих по призыву, обследованных с целью получения нормальных показателей клинических и инструментальных исследований

Критерии включения в исследование: 1) острое начало заболевания с общевоспалительными симптомами: слабость, недомогание, головная боль, боль в мышцах, озноб, повышение температуры тела и т.п.; 2) локальная физическая симптоматика в проекции легких (наличие хотя бы одного из перечисленных далее симптомов): укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания и бронхофонии; бронхиальное дыхание, ослабление дыхания, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры, сухие хрипы, изменение характера дыхания на жесткое; 3) влажный кашель, боли в грудной клетке.

Для реализации поставленной задачи использовались клинико-статистический, общеклинический, клинико-лабораторный и рентгенологический методы, а также методика ТРФТ .

Характеристика больных: средний возраст – 18,3±0,9 года; мужчины – 100%. Большинство – 76 (78,3%) пациентов обратились в ранние (до суток) сроки от начала заболевания; на 2-й день болезни поступили 15 (15,5%) человек; поздние сроки (3-4-е сутки) фиксировались в 6,2% наблюдений.

Тяжелое состояние было отмечено у трех (3,1%) пациентов; соответственно «нетяжелое» – в 94 наблюдениях (96,9%). Манифестное начало заболевания зарегистрировано у 73 (75,3%) пациентов; стертый, постепенный дебют описан в 24 (24,6%) случаях. Все больные, вошедшие в исследование, в течение четырех часов от момента обращения за медицинской помощью были обследованы рентгенологически (цифровая флюорография) на базе гарнизонного военного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

ТРФТ проводилась с помощью сертифицированного программно-аппаратного радиоэлектронного комплекса – трансрезонансного функционального топографа (ТРФ-топограф), разработки НПО «Телемак». Регистрация РО производилась по стандартному алгоритму, предусматривающему измерение радиоотклика в 50 точках по передней поверхности грудной клетки. В качестве критерия оценки интегральной резонансно-волновой активности водосодержащих внутренних сред грудной клетки нами применялась радиоволновая активность (РА) – сумма значений амплитуды РО со всех точек регистрации. С целью проведения в последующем статистического анализа особенностей рентгенологической картины мы использовали условную шкалу выраженности рентгенологических признаков ВП с целью их балльной оценки (табл. 1).

Результаты. Всего рентгенологически патологические изменения в проекции легких выявлены в 52 наблюдениях (53,6%): оценка 4 балла поставлена одному пациенту (выявлен малый – в пределах реберно-диафрагмального синуса – выпот), 3 балла получили соответственно 2 (2%), 2-12 (12,4 %) и 1-37 (38,1%) больных основной группы. На основании полученных данных из основной группы наблюдения выделены подгруппа П (пациенты с патологическими изменениями на цифровых флюорограммах) и подгруппа Н (рентгенологически – норма) – 52 и 45 человек соответственно.

Основные клинико-инструментальные проявления, отмеченные при первичном осмотре пациентов, представлены в табл. 2.

Большинство больных основной группы наблюдения (подгруппа П – 44 наблюдения, подгруппа Н – 41 человек) при первичном осмотре отметили, что испытываемые ими болезненные ощущения не укладываются в рамки «обычной простуды» и ведущим отличительным признаком они считают значимое ухудшение самочувствия «в целом», что не позволяет им в полноценно исполнять обязанности воинской службы. При этом такие субъективные признаки заболевания, как кашель (в том числе – и слизисто-гнойной мокротой), познабливание, преходящие боли в грудной клетке 29 больных подгруппы П и 31 пациент подгруппы Н отмечают достаточно продолжительное (до нескольких месяцев) время и основанием для лечения не считают. Настоящее же ухудшение практически все больные связывают, как ни странно, не с переохлаждением, а с «накапливающимся», хроническим переутомлением.

Таблица 1

Условная шкала выраженности скиалогических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов основной группы

Рентгеновские симптомы	Балльная оценка
Признаки осложненного течения (на фоне инфильтративных изменений) – плевральный выпот, абсцедирование	4
Массивная инфильтрация: интенсивная, сливного или смешанного характера; объем – более одного сегмента либо очаговая инфильтрация в пределах доли	3
Менее массивная инфильтрация: смешанного характера либо очаговая; как правило, в пределах одного сегмента (очаговая м.б. в пределах 1-2 сегментов)	2
«Малые формы» – малоинтенсивная очаговая инфильтрация, локальные (1-2 сегмента) изменения легочного рисунка в виде интерстициальной инфильтрации.	1
Норма	0

Таблица 2

Основные клинические проявления, отмеченные при первичном осмотре пациентов основной группы наблюдения (n=97)

Признак			Подгруппа П (n=52)		Подгруппа Н (n=45)		Р
			абс.	%	абс.	%
		внезапное	48	92,3	39	86,6	0,5
Начало заболевания
		постепенное	4	7,7	6	13,4	0,5
		нет	12	23,1	10	22,3	0,5
		познабливание	31	59,6	29	64,3	0,5
Озноб
		сильный	9	17,3	6	13,4	0,5
		потрясающий	-	-	-	-	-
Лихорадка		температура тела ниже 38°С	25	48,2	23	48,1	0,9
		температура тела выше 38°С	27	51,8	22	51,9	0,9
		постоянный	41	78,8	21	46,7	0,03
Кашель
		приступообразный	11	21,2	24	53,3	0,03
		нет	4	7,7	36	80	0,01
Мокрота (кол-во)		отдельные плевки	37	71,1	9	20	0,01
		до 100мл/сут	11	21,1
		нет	4	7,7	36	80	0,01
		слизистая	23	44,2	9	20	0,01
Характер мокроты		слизисто-гнойная	21	40,3
		гнойная	2	3,8
		с прожилками крови	2	3,8
Боль в боку при дыхании			7	13,4	1	2,2	0,01
		нет	36	69,2	41	91,1	0,01
Одышка	при значительной физической нагрузке		13	25,1	4	8,9	0,01
	при незначительной физической нагрузке		2	38,4	-	-
		в покое	1	1,9	-	-
Усиление голосового дрожания			2	3,8	-	-
Укорочение перкуторного звука			4	7,7	-	-
		бронхиальное дыхание	3	5,7
		жесткое дыхание	41	78,8	34	75,6	0,6
		ослабленное везикулярное	8	15,3	7	15,6	0,5
Аускультация		крепитация	7	13,5	2	4,4	0,04
		влажные хрипы	13	25,1	3	6,7	0,04
		сухие хрипы	37	71,1	31	68,7	0,6
		шум трения плевры	1	1,9
Тахикардия			46	88,4	41	91,1	0,6
Кровь		Лейкоцитоз 10-133/мкл и более	7	13,4	5	11,2	0,5
		СОЭ более 30 мм/ч	11	21,1	9	20,1	0,5
Радиоволновая активность (среднее по подгруппе)			4417,3±357,31		4296,6±214,54		0,7

Обсуждение. Ряд исследователей в работах, посвященных особенностям течения респираторных инфекций в Вооруженных силах РФ [4, 7], полагают, что одним из серьезных дифференциально-диагностических признаков для разграничения инфекционных поражений верхних и нижних дыхательных путей можно считать соответственно отсутствие либо наличие локальных стетоакустических изменений в легких. Но следует признать, что более или менее точная дифференциальная диагностика в пределах группы ИНДП на базе штатно укомплектованного МП вряд ли возможна. Так, при анализе данных по симптомам «ослабленное везикулярное» и «жесткое дыхание», «сухие хрипы» в наших наблюдениях нулевая гипотеза в подгруппах П и Н оказалась справедливой. Сходные результаты получены и по лейкоцитозу, СОЭ, числу сердечных сокращений и температуре тела. А.В. Коньков и С.В. Попович утверждают, что у больных ВП изменения величины РО достаточно сильно коррелируют с рентгенологи- ческими проявлениями этого заболевания (г=0,71), а величина радиоотклика является более чувствительным диагностическим критерием по сравнению с лучевой картиной[8]. Хотя мы обнаружили статистически достоверные различия в РА в подгруппах П и Н, однако превышения данных ТРФТ на стороне поражения (4602,3±392,11 – «больная» и 4641,3±368,27 – «здоровая» стороны, Р=0,51); равно как корреляционной связи между РА и степенью выраженности рентгенологических изменений подтвердить нам не удалось (г=0,32). Одновременно выявлены статистически достоверные различия между результатами ТРФТ в подгруппе Н и референтными данными (Р=0,04). Складывается впечатление что на ранних фазах течения ИНДП результаты РА имеют преимущественно маркерный характер, отображая особенности течения острой фазы воспалительного процесса при инфекциях с разными типами возбудителей.

Нами разработан и широко применяется алгоритм раннего ведения острых респираторных инфекций (ОРИ) в условиях штатно укомплектованного МП с широким использованием результатов ТРФТ (рисунок).

Заключение. Полученные нами результаты показали, что изучение данных ТРФТ на ранних стадиях течения ИНДП, наряду с традиционными клиникоинструментальными данными, с высокой достоверностью может использоваться в качестве критерия косвенной оценки наличия у пациента ВП, т.е. определения показаний к неотложному рентгенологическому обследованию органов грудной клетки и инициации этиотропной терапии. Вполне понятно, что РА является неспецифичным симптомом и ее отклонение от референтного уровня может выявляться при ряде других заболеваний и неотложных состояний. Считается, однако, что реальные результаты в раннем уточнении этиологии ИНДП будут достигнуты за счет привлечения молекулярных технологий, а не традиционных посевов [7]. Поэтому малозатратность методики, реальная возможность ее проведения в большинстве лечебно-профилактических учреждений ВС РФ и отсутствие лучевой нагрузки делает применение ТРФТ в качестве дифференциально-диагностического инструмента при распознавании ИНДП весьма перспективным в повседневной практике.